老年糖尿病患者行超聲乳化白內障手術的護理

周楠 臧小英

(天津醫科大學,天津 300070)

60歲以上的老年糖尿病患者易并發各種急、慢性并發癥，這些并發癥往往影響患者生存質量，甚至危及生命安全，如糖尿病酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒等急性并發癥，而隨著糖尿病病程的延長，糖尿病慢性并發癥累及微血管病變，越來越多的患者會出現白內障，導致視力障礙甚至失明[1]。研究[2]顯示，糖尿病患者并發白內障是非糖尿病白內障患者的數倍。老年糖尿病合并白內障與單純老年人白內障相似，但不同的是，前者并發白內障的概率較大，病情進展快，數周或數月晶狀體便成渾濁狀態。行超聲乳化白內障手術治療對此具有較好的效果[3]，但糖尿病患者術后更易出現前房滲出、積血，黃斑水腫，角膜水腫，虹膜損傷，便原有糖尿病視網膜病變加重，感染甚至眼內炎等并發癥；手術創傷等使機體產生更強烈的應激反應，從而分泌大量的胰島素拮抗激素(腎上腺素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等)和各種炎癥細胞因子(TNFα，IL1，IL2)使血糖升高。因此，做好手術前后的護理，對降低圍手術期間的各種意外風險具有重要意義。鑒此，本文探究老年糖尿病患者行超聲乳化白內障手術的圍手術期護理方法，進而觀察其護理效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年3月-2017年12月行超聲乳化白內障手術的老年糖尿病患者為研究對象。納入標準：(1)年齡>60歲且診斷為糖尿病的患者，血糖值符合擇期手術標準，即空腹血糖不超過8.3 mmol/L，餐后2 h血糖不超過13.9 mmol/L[4]。(2)根據世界衛生組織從群體防盲要求，通過國際標準視力表檢測其視力，矯正視力在0.7以下[5]。(3)自愿接受超聲乳化白內障手術和此次護理，且符合超聲乳化白內障手術適應癥。排除標準：(1)既往晶體脫位或半脫位者。(2)色素膜炎活動期者。(3)合并眼部感染性疾患者(慢性淚囊炎、急性角、結膜炎癥)。(4)有糖尿病性虹膜紅變者。(5)合并嚴重眼底病：黃斑嚴重病變、視網膜嚴重脫離、眼底大片出血或萎縮、視神經萎縮、玻璃體積血或嚴重渾濁者。(6)眼球震顫、嚴重弱視等。(7)青光眼晚期或絕對期。(8)充血性心力衰竭、肺結核活動期、肺感染或哮喘、嚴重糖尿病不能控制血糖者。最終納入116例患者。采用簡單隨機化分組方法(擲硬幣)，分為觀察組62例，對照組54例。觀察組中男性36例(患眼48只)，女性26例(患眼38只)，年齡64～75歲，平均年齡(66.8±2.4)歲，合并高血壓者25例；對照組中男性32例(患眼40只)，女性22例(患眼31只)，年齡62～77歲，平均年齡(66.4±2.5)歲，合并高血壓者22例；所有患者平均空腹血糖(6.8±1.4)mmol/L，餐后2 h為(11.2±2.7)mmol/L；所有患者平均矯正視力為(0.35±0.04)。兩組患者年齡、性別、術前血糖、合并癥和視力差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經醫院倫理委員會批準。所有參與者均給予書面知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組 行常規護理。(1)手術準備：術前患眼應加強護理，勤滴抗生素眼藥水，每日用生理鹽水沖洗眼部一次。抗生素眼藥水可以選擇泰利比妥氧氟沙星滴眼液，術前1 h滴復方托品酰胺眼藥水散瞳[6]。對于合并高血壓者，術前可遵醫囑給予口服降壓藥，將血壓降至140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下。老年患者視力下降，行動不便。下床活動、如廁時指導家屬攙扶，完善術前檢查時，安排護工或家屬護送。護士陪伴患者術前進行矯正視力、散瞳等眼底檢查等，了解患者的晶狀體核硬度等，并記錄。患者進入手術室后，病房護士準備好心電監護，清潔病房，整理床褥，對病房進行消毒。(2)術后護理。術后患者取平臥位，囑其起身活動盡量緩慢，避免低頭和彎腰，避免咳嗽和打噴嚏等劇烈腦部震顫活動，張口深呼吸或舌尖頂上顎可避免咳嗽和打噴嚏[7]。責任護士嚴密觀察，防止發生晶體脫落，眼部水腫等，發現情況立即上報經管醫生。提醒患者減少術眼眨眼和轉目運動，將房間窗簾拉上，燈光調弱，避免刺激。(3)術后并發癥的預防和護理：術后密切監測患者的血糖，觀察患者的生命體征和術眼情況，注意觀察術眼局部是否有滲血、分泌物增多，紅腫，疼痛等情況，眼瞼是否腫脹，嚴防眼部感染，出現情況及時向醫生報告，并協助醫生進行處理。(4)健康宣教：囑患者術后1星期內禁止洗頭、洗澡，提醒患者減少瞬目動作。指導家屬攙扶患者下床活動，預防壓瘡。

1.2.2觀察組 針對白內障患者住院時間短的特點，在對照組的基礎上，另行圍手術期精細化護理。(1)成立圍手術期護理管理小組：在患者入院前已成立圍手術期護理管理小組，提前完成對相關護理人員的培訓。管理小組成員由眼科護士長、眼科4名以上經驗豐富的主管護師組成，小組成員統一培訓，聯合指導。管理小組負責制定圍手術期規范化的護理流程；負責全科護理培訓，提升護理人員專業素養、技術質量等；負責監督責任護士認真執行。(2)術前精細化心理輔導：患者入院后立即進行一對一式健康教育，為患者普及糖尿病和超聲乳化白內障手術的知識和護理問題。建立一對一的責任制心理護理模式，了解患者個性特征和心理狀態，進行針對性的心理輔導。指導家屬多與老人溝通交流，發揮親情的作用，讓患者家屬進行親情護理，滿足其心理需求，使患者感受到家庭的關愛和尊重。此外要注意家屬心理干預，家屬的態度會直接對患者情緒造成影響，安撫家屬避免出現悲觀、失望等不良心理狀態。對性格較內向患者，應加強溝通交流，了解患者家庭情況，耐心開導患者，消除顧慮。對恐懼焦慮患者向其詳細講解手術方法、手術必要性，告知患者手術成功案例，消除患者緊張焦慮心理，指導患者聽音樂舒緩心情。(3)個性飲食指導：患者入院后，責任護士立即根據患者身體狀況、血糖水平，向患者和家屬進行飲食宣教。多食用富含纖維素、低糖的食物，如西紅柿、黃瓜、胡蘿卜等，做到按時、按量。指導合并高血壓和腎功能不全者減少鈉鹽攝入。加強空腹及餐后2 h血糖監測，記錄并告知醫生。(4)健康宣教：術后開展康復小講課活動，指導患者加強自我調適，積極面對生活和疾病，指導其掌握眼科相關自我保健的方法，鼓勵患者參加輕度益智活動，如象棋、棋牌等。

1.3觀察指標

1.3.1焦慮 通過焦慮自評量表(Self-rating anxiety sale,SAS)[8]進行評分。SAS包括20個項目，采用4級評分，累計得分相加，分數越高，焦慮狀況越嚴重。SAS標準分值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2視力矯正情況 觀察并記錄兩組患者術后第2天(患者均于手術當日或次日出院，術后第2天復查)時的視力矯正情況。

1.3.3術后并發癥 有無感染癥狀，術眼局部是否有滲血、分泌物增多，術眼有無異物感、疼痛、腫脹，眼瞼是否腫脹，皮下有無淤血，原有糖尿病視網膜病變有無加重等。

2 結果

2.1兩組患者護理前后焦慮評分比較 見表1。

表1 兩組患者護理前后焦慮評分 分

2.2兩組患者護理后視力與并發癥比較 見表2。術后第2天視力檢查，觀察組平均矯正視力(0.60±0.15)，對照組平均矯正視力(0.53±0.12)，差異有統計學意義，P<0.05；觀察組患者護理期間沒有出現全身感染，血糖較大波動，術眼局部滲血、分泌物增多，術眼異物感、疼痛、腫脹，眼瞼腫脹，皮下淤血，或原有糖尿病視網膜病變加重等癥狀。對照組護理期間有1例患者因自身基礎條件較差，出現感染，后經積極抗感染對癥治療好轉，兩組并發癥對比差異無統計學意義，P>0.05。

表2 兩組患者護理后視力與并發癥比較

注：*為t值。

3 討論

我國目前已進入人口老齡化社會，老年患者身體耐受力差，身患糖尿病及并發癥已經對其生活造成重大的負擔，加之合并白內障對視力影響甚大，視力缺損對老年患者心理、生活行動上都是更加嚴峻的考驗。盡管目前小切口超聲乳化白內障手術[3]治療此類疾病已經被證實具有良好效果，但正如上述，老年糖尿病白內障患者和單純白內障患者不同，他們的心理更加脆弱、更加焦慮，術后更容易出現前房滲出、積血，黃斑水腫，角膜水腫，虹膜損傷，原有糖尿病視網膜病變加重，感染甚至眼內炎等并發癥。因此，圍手術期也需要更加周密的護理計劃。此外，糖尿病患者本身高水平的血糖，使術后的炎性反應加重，更應加強術前術后的飲食指導。表1顯示，良好的心理護理模式將有助于緩解患者術后焦慮。注重圍手術期患者的心理護理，術前一對一式心理護理模式，了解不同患者的心理負擔；調動家屬親情護理，加強親情關懷；術后的心理安撫等，對患者心理干預具有重要作用。其原因可能是老年患者大多離退休，人際交流逐漸減少，容易孤獨抑郁，甚至有部分空巢老人，其心理相對脆弱，所以應盡量給予更多的心理關愛，讓其感受到溫暖，積極向上。有研究[9]表明，心理干預和親情護理對老年患者廣泛性焦慮癥狀具有重要的臨床價值，不僅能改善疾病預后，還能提高生存質量。圍手術期精細護理，有利于構建新型護患關系，提升護理人員的綜合護理水平，同時也要求護理人員具有更高的綜合素質。盡管根據本文的結果顯示，進行圍手術期精細化護理后患者的矯正視力與對照組相比，差異有統計學意義，兩組患者并發癥的比較差異無統計學意義。但考慮到未排除其他治療相關因素的影響和選取的樣本量不夠大等因素，且是在術后第2天進行的矯正視力和并發癥比較，對于一些遲發性的并發癥，未進行隨訪記錄，所以還需后續研究來證實圍手術期精細化護理對患者術后視力恢復和并發癥的影響是否確切。

綜上所述，成立圍手術期護理管理小組，小組成員構成合理，分工明確細致，是實現圍手術期精細化護理的重要保障。對老年糖尿病合并白內障患者實施圍手術期精細化護理，有助于緩解患者術后焦慮，可積極改善患者心理狀況，提高患者生存質量。