軍醫(yī)學(xué)員參與戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)的質(zhì)性研究

王胥人，謝長勇，王毅欣，劉晶晶，黃 燕，夏德萌，桂 莉

隨著全球軍事變革的推進，未來真實戰(zhàn)場環(huán)境下傷員救護的需求對我軍的衛(wèi)勤保障力量提出更高要求。我軍現(xiàn)有的軍醫(yī)及衛(wèi)生員培訓(xùn)主要依托《戰(zhàn)傷救治規(guī)則(2006版)》，然而該規(guī)則已多年未更新，在戰(zhàn)救戰(zhàn)術(shù)結(jié)合、戰(zhàn)救階段劃分、戰(zhàn)救技術(shù)及裝備更新等方面的矛盾日益突出。而美軍的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)根據(jù)實戰(zhàn)經(jīng)驗和研究進展不斷更新[1]，具有可學(xué)習(xí)的價值。海軍軍醫(yī)大學(xué)近年來借鑒TCCC理論和主要戰(zhàn)救技術(shù)精華，針對本科學(xué)員開展了大量基于TCCC的野戰(zhàn)救護培訓(xùn)實踐[2]。本研究通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談，旨在了解和探究軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員參與培訓(xùn)的心理感受與真實體驗，為未來開展更貼近實戰(zhàn)的戰(zhàn)救培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年4月，聯(lián)系符合條件的海軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員，向其介紹研究概要，并遵循知情同意原則納入自愿參加研究的學(xué)員11人。研究對象的納入標準為：參加過基于TCCC的野戰(zhàn)救護培訓(xùn)的軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員，包括不同年級、性別及生源(戰(zhàn)士學(xué)員、地方青年學(xué)員)。研究對象的人數(shù)按照樣本充分性原則確定[3]，并按照受訪順序依次編號，研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 倫理問題 通過目的性抽樣法完成11名學(xué)員的選取，在學(xué)員完成基于TCCC的野戰(zhàn)救護培訓(xùn)后，采用面對面深度訪談法，訪談前向受訪者詳細說明研究的目的、方法以及保密原則，告知受訪者訪談過程將被錄音，并征求其許可。承諾可識別受訪者的個人身份的相關(guān)信息將不予透露，且不會出現(xiàn)在論文中。本研究遵循自愿參與原則，并簽署知情同意書。

1.2.2 資料收集與分析 根據(jù)事先制定的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對11名學(xué)員進行訪談以收集資料，訪談的內(nèi)容包括：(1)一般資料，包括專業(yè)、生源類型、參加培訓(xùn)時的年級；(2)接受基于TCCC的野戰(zhàn)救護培訓(xùn)的動機和收獲；(3)接受此培訓(xùn)前是否接受過相關(guān)的救護培訓(xùn)(包括紅十字救護培訓(xùn)、原單位的戰(zhàn)救培訓(xùn)等)，感覺此培訓(xùn)與其他培訓(xùn)相比有何異同；(4)接受此培訓(xùn)后對今后完成戰(zhàn)救任務(wù)有何影響；(5)對培訓(xùn)本身有何意見或建議。訪談在知情同意的情況下進行錄音，每次訪談持續(xù)時間控制在20～30 min，訪談地點為校圖書館研修間，環(huán)境安靜，不受外界干擾。

收集的錄音資料在訪談后的12 h內(nèi)轉(zhuǎn)化為文字資料，并與受訪者確認文字資料的內(nèi)容，詢問其有無異議及是否需要補充。在訪談資料的分析過程中采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法進行資料分析，對文字資料進行反復(fù)閱讀，理解其含義，并進行編碼，列出學(xué)員的真實想法，并進行分類，最后提煉出主題。對資料初步進行分析后再次返回受訪者處，尋找是否存在新的主題。

2 結(jié)果

研究者深入理解訪談資料后，以提煉概括性的語言歸納本研究主題，并按其內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)性進行主題重構(gòu)，共3個結(jié)構(gòu)概念。現(xiàn)分述如下。

2.1 戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的重要性

2.1.1 軍醫(yī)職業(yè)要求 本研究受訪者普遍認為作為新時代的預(yù)備軍醫(yī)，了解和學(xué)習(xí)世界上先進的戰(zhàn)救理念和戰(zhàn)救技能，提高自身戰(zhàn)救素質(zhì)是職責所在。受訪者2：“我們以后也是軍醫(yī)，感覺我們現(xiàn)在學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是為‘醫(yī)’字打基礎(chǔ)的，而‘軍’就是把我們定義在戰(zhàn)場上，軍醫(yī)就是‘軍’字為先，所以我一聽有這個培訓(xùn)就感覺我要來！”受訪者5：“我們已經(jīng)畢業(yè)的在基層單位工作的學(xué)長學(xué)姐回來就說，他們一分到單位，領(lǐng)導(dǎo)會要求他們給連隊普及一下最新戰(zhàn)救知識，因為大家就會覺得一個軍醫(yī)就應(yīng)該會這些，而且你是高校剛剛畢業(yè)的，應(yīng)該對一些最先進的東西了解最多。”受訪者7：“我覺得這個東西拓展我的知識面，我們學(xué)的內(nèi)外科和一些基礎(chǔ)課程其實和戰(zhàn)場結(jié)合不太大的。我覺得戰(zhàn)場急救才是一個軍醫(yī)的本職工作。”

2.1.2 實戰(zhàn)化要求 受訪者認為學(xué)習(xí)和了解TCCC理念和技能，可為下一步增強我軍衛(wèi)勤訓(xùn)練的實戰(zhàn)化水平打下良好基礎(chǔ)。受訪者1：“他們基層就是練止血包扎固定搬運。但因為現(xiàn)在沒有戰(zhàn)爭，包括他們演習(xí)的傷員都是設(shè)計好的，所以我感覺如果真的遇到什么事，真的有緊急傷員了是不好處理的，真正實戰(zhàn)當中也不太實用。”受訪者3：“之前在新兵連學(xué)的內(nèi)容比較落后，其實在現(xiàn)在也不太有用了，只是一個部隊的常規(guī)訓(xùn)練項目。” 受訪者6：“(接受培訓(xùn)后)首先我知道在戰(zhàn)場上我能做的是什么。在什么階段該干什么，或者說什么情況該干什么，心里有個數(shù)。我以前(在連隊接受戰(zhàn)救培訓(xùn)時)只是機械地學(xué)東西，但是我現(xiàn)在知道我為什么要學(xué)習(xí)東西，然后我學(xué)了之后能對那些傷員起到什么樣的(作用)，多大的一個作用，相當于一個更系統(tǒng)的東西。”

2.2 戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)的收獲

2.2.1 更新戰(zhàn)救理念 受訪者表示感受獲益最大的就是更新了救治理念，豐富了戰(zhàn)救知識體系。受訪者2：“我最大的收獲，第一點肯定是思維，戰(zhàn)救思維的建立。”受訪者3：“最大的收獲是TCCC方面的知識，學(xué)習(xí)了比較新的理念。”受訪者1：“因為沒有經(jīng)歷戰(zhàn)爭，他們(基層官兵)對這個理念的重要性認識得不夠，我覺得第一步是要讓大家都接受這個觀念。”受訪者4：“他們(基層官兵)學(xué)的還是老式的理念，就是對于救護理念他們是偏于保守的。”

2.2.2 預(yù)期職業(yè)獲益 受訪者表示學(xué)習(xí)TCCC理念和技能，可以使他們走進工作崗位后提升自身的綜合能力和核心競爭力。受訪者2：“我如果把這種新理念帶到?jīng)]有接受過這個理念的人群里面，因為我擁有這些最新的理念和知識儲備，可能會成為這個新的部隊里面這一方面的主心骨，我覺得在我職業(yè)方面肯定有好處的。”受訪者4：“我下連隊時去的一個單位，那里的救護裝備是很先進的，最新的那套救護裝備他們都配發(fā)了，但是他們不會用，我覺得如果我去的話就能夠幫他們進行培訓(xùn)，因為我相比于其他人有這方面的能力了。”

2.2.3 戰(zhàn)救理論創(chuàng)新 受訪學(xué)員認為可以學(xué)習(xí)借鑒TCCC理論和實踐精華，結(jié)合我軍衛(wèi)勤實際進行本土化的探索創(chuàng)新。” 受訪者10：“比如我覺得美軍的分階段救護明確了每個階段該干什么，我覺得我們可以學(xué)習(xí)改進這個，把我軍的分級救護和戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治三大區(qū)域相結(jié)合。”受訪者11：“我覺得美軍有一些操作我軍也有，比如環(huán)甲膜切開，止血包扎，但是美軍對應(yīng)該在什么時間、什么地點做更加明確，我覺得我軍在戰(zhàn)救理論方面也可以吸取這一經(jīng)驗。”

2.2.4 戰(zhàn)救裝備革新 受訪者認為我軍救護器材有其優(yōu)勢，但存在較為陳舊的問題亟待解決。受訪者1：“基層衛(wèi)生員每天都在練習(xí)(傳統(tǒng)的四大戰(zhàn)救技術(shù))，每半年都有考核，其實他們對每個操作是很熟練的…三角巾有很多功能，我覺得這體現(xiàn)了我軍的智慧，把簡單的東西做到了極致，只不過這個東西很古老了，美軍有一些先進的裝備我們可以效仿學(xué)習(xí)。” 受訪者4：“不得不承認美軍裝備十分先進，基本針對不同的傷情都有專門的一個裝備，但我覺得一些止血包扎我軍就是簡單的三角巾包也挺好的，像個萬金油，只不過沒有像美軍的裝備一樣接受過現(xiàn)代戰(zhàn)爭的檢驗。”

2.3 優(yōu)化培訓(xùn)形式和內(nèi)容

2.3.1 完善標準化的培訓(xùn)體系 受訪者認為應(yīng)建立標準化的培訓(xùn)體系，增加實踐操作的比重，注重技能與體能結(jié)合訓(xùn)練，建立具體明確的評價標準。受訪者5：“要改進的地方就是在操作過程中沒有一個明確的標準，缺乏標準，拿止血帶來說，我們都知道理論上要扎成什么樣，但實際上還是做得參差不齊。”受訪者11：“適當?shù)靥岣卟僮魉嫉谋壤矣X得對戰(zhàn)救而言理論學(xué)習(xí)固然重要，但更重要的是操作和綜合運用，希望多給我們一些練習(xí)和演練的機會。”受訪者8：“我覺得戰(zhàn)救技能和軍事體能的結(jié)合很有必要，就比如抬擔架，一般擔架是可以4個人一起抬，但必須要2個人一起搬運的時候可能沒有體能就不行了。”

2.3.2 開展“沉浸式”訓(xùn)練 受訪者認為進行戰(zhàn)場救護綜合模擬案例的練習(xí)有助于理論和實踐的結(jié)合。而在綜合演練中結(jié)合環(huán)境特效和化妝技術(shù)的仿真模擬人及模擬戰(zhàn)傷的標準化傷員，能有助于增加演練的“沉浸度”。受訪者11：“我覺得案例討論課特別好，老師給了一些模擬的場景像沙盤推演一樣進行討論，很考驗同學(xué)們對知識的綜合掌握。”受訪者9：“我覺得綜合演練對不管是理論知識還是操作技能的提高都很有幫助，特別那些渾身是血的傷員，他們躺在炮火和硝煙當中，痛苦地呻吟，我當時真的感覺在戰(zhàn)場上一樣。”

2.3.3 豐富教學(xué)資源 所有受訪者表示現(xiàn)有培訓(xùn)存在學(xué)習(xí)資源不充分的問題，希望教員提供場所和器材，增加技能練習(xí)的機會，并獲得更豐富的教材資料和標準化視頻。受訪者7：“(2次)培訓(xùn)間隔需要多一些練習(xí)，這樣的機會基本上就沒有，這就導(dǎo)致很容易遺忘。”受訪者8：“器材能不能給我們多一點的練習(xí)機會，因為大家都是以看(示范操作)居多，但是看完以后，我們記在本子上覺得自己會了，但是真正到操作的時候，肯定是不會的。我就有親身經(jīng)驗，氣管插管的時候，我把操作在本子上記得好好的，對操作都是胸有成竹的，但是到實際操作的時候我是真的就一點頭緒沒有，一共十幾、二十項步驟，我中間能漏好幾項，因為只是腦袋里背步驟，跟實際操作又是不一樣。”受訪者2：“那些技能點會逐漸遺忘，過了很久之后，你要么記不起來了，要么是做得不規(guī)范。而且自己沒法糾正，因為沒有可以參考的資源。如果有一個標準化操作視頻，視頻最好的，我認為情況會好得多。”

3 討論

3.1 戰(zhàn)救培訓(xùn)應(yīng)貼近軍醫(yī)崗位需求

當今軍事斗爭的形式和武器發(fā)生了巨大變化，對戰(zhàn)傷救治提出了更高要求[4-5]。軍醫(yī)不僅擔負著衛(wèi)勤保障任務(wù)，還需負責組織基層衛(wèi)生員、衛(wèi)生士官等開展衛(wèi)勤訓(xùn)練。因此，他們的知識、能力及工作積極性均影響著衛(wèi)勤保障工作的質(zhì)量。軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員作為未來基層連隊衛(wèi)勤保障的核心力量，在畢業(yè)后將補充進軍醫(yī)隊伍，履行軍醫(yī)職責。本研究發(fā)現(xiàn)在了解前沿動態(tài)的基礎(chǔ)上，結(jié)合軍醫(yī)崗位職責需求，進行基于國際最新理念的戰(zhàn)救培訓(xùn)，為他們步入軍醫(yī)崗位打下良好基礎(chǔ)，是絕大多數(shù)軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員所期盼的。因此，軍事醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極為學(xué)員創(chuàng)造這樣的培訓(xùn)機會。此外，可效仿美國軍校[6]，把“為戰(zhàn)助戰(zhàn)”作為教學(xué)的基本任務(wù)，通過完善考核評價機制、進行等級考核并頒發(fā)資格認證等方法，激發(fā)軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員學(xué)習(xí)戰(zhàn)救知識和技能的積極性，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。

3.2 戰(zhàn)救培訓(xùn)應(yīng)緊抓我軍實戰(zhàn)要求

新形式下，軍事院校教育改革明確提出了全力推進院校教育向?qū)崙?zhàn)聚焦、向部隊靠攏的要求[7]。為適應(yīng)該要求，野戰(zhàn)救護能力培訓(xùn)作為學(xué)員邁向部隊及未來戰(zhàn)場的重要能力培訓(xùn)內(nèi)容之一，應(yīng)向著科學(xué)性、實戰(zhàn)性、針對性的目標邁進。而為實現(xiàn)這一目標，根據(jù)本研究中受訪學(xué)員的學(xué)習(xí)體驗，應(yīng)以戰(zhàn)場救護實戰(zhàn)化模擬訓(xùn)練和綜合演練為重要教學(xué)手段，將戰(zhàn)場救護訓(xùn)練的重心由單純的技能訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移至提升軍醫(yī)野戰(zhàn)救護綜合能力，即戰(zhàn)場適應(yīng)力、結(jié)合戰(zhàn)術(shù)的戰(zhàn)救決策能力、統(tǒng)籌救援的指揮能力。此外，還需借鑒國外軍隊成功經(jīng)驗，建立統(tǒng)一的戰(zhàn)場救護實戰(zhàn)化培訓(xùn)體制、訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練標準，整體提高軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員戰(zhàn)場救護能力，保障培訓(xùn)質(zhì)量[8]。同時緊跟我軍實戰(zhàn)化大趨勢，加強戰(zhàn)救理論和裝備的研究，在培訓(xùn)中鼓勵學(xué)員揚長避短，借鑒外軍理論精華和戰(zhàn)救裝備優(yōu)勢，形成一套有我軍特色的理論和裝備。

3.3 戰(zhàn)救培訓(xùn)應(yīng)完善資源創(chuàng)新路徑

面對受訪學(xué)員提出的戰(zhàn)救教學(xué)資源短缺的問題，應(yīng)在努力建成完善的培訓(xùn)體系的基礎(chǔ)上，充分利用和整合多方面力量與資源進行相關(guān)教材的編寫，以及標準化教學(xué)視頻的制作等，并利用多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進行教學(xué)資源共享。堅持“分練”與“合練”相結(jié)合的訓(xùn)練模式，通過開放訓(xùn)練中心的做法，增加“分練”的次數(shù)與時長，使每位學(xué)員有充分的時間和機會進行技能操作鍛煉；此外，將“分練”和標準化評價相結(jié)合，在有效提高技能操作的熟練程度的同時，保證操作的準確性。同時，借鑒多系統(tǒng)戰(zhàn)救綜合訓(xùn)練模式[9]，創(chuàng)新“合練”的訓(xùn)練方式。在“合練”中不僅要求學(xué)員做出傷情與敵情的綜合判斷，并采取準確的處理措施，還加入充分模擬實戰(zhàn)環(huán)境的諸多干擾因素，如標準化模擬傷員、仿真模擬人、模擬戰(zhàn)場的聲音與視覺效果等。通過創(chuàng)新培訓(xùn)路徑，不僅能滿足新形勢下野戰(zhàn)救護人才的培養(yǎng)需求，還能激發(fā)軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員的訓(xùn)練熱情，從而有效提高他們的綜合素質(zhì)。