微信平臺(tái)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式對(duì)日間膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的應(yīng)用效果及評(píng)價(jià)

儲(chǔ)萍萍，顧君君

膝關(guān)節(jié)病變是威脅現(xiàn)代人群尤其是中老年人健康的一種常見(jiàn)骨科疾病，包括骨關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷、半月板損傷等，近年來(lái)其發(fā)病率、致殘率及致死率日益增加，往往引發(fā)多種并發(fā)癥，臨床病程遷延難愈，對(duì)于嚴(yán)重患者應(yīng)早期采取手術(shù)措施[1]。日間手術(shù)是一種按計(jì)劃住院手術(shù)，經(jīng)過(guò)短暫的康復(fù)后于24 h內(nèi)出院的手術(shù)模式。膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)不僅在于手術(shù)本身，也在于護(hù)理干預(yù)和規(guī)范的康復(fù)鍛煉。日間手術(shù)住院時(shí)間短，傳統(tǒng)宣教主要依靠口頭、紙質(zhì)健康宣教模式，無(wú)法滿足患者的需求，術(shù)后鍛煉主要依靠患者的自覺(jué)性，很難保證科學(xué)性與系統(tǒng)性，且往往達(dá)不到預(yù)期的康復(fù)效果。采用微信平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)能夠提升患者依從性和滿意度，促進(jìn)患者正確康復(fù)鍛煉。長(zhǎng)海醫(yī)院日間病房采用微信平臺(tái)對(duì)關(guān)節(jié)鏡患者出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組患者一般臨床資料的對(duì)比(例)

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院日間病房2017年6月至2018年6月收治的單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中，2017年6-12月收治的患者為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)出院健康教育指導(dǎo)和隨訪；2018年1-6月收治的患者為干預(yù)組，采用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)；(2)患者的癥狀體征均符合國(guó)家制定的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證，均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格影像學(xué)確診；(3)患者依從性好，可配合進(jìn)行功能鍛煉；(4)所有患者均進(jìn)行術(shù)前溝通并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)疾病或腫瘤類疾病；(2)存在心、肺等嚴(yán)重器官功能衰竭的癥狀；(3)1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)其他可能影響本次研究結(jié)果的治療；(4)未使用智能手機(jī)及無(wú)法網(wǎng)上學(xué)習(xí)者；(5)中途退出；(6)患者依從性差，不配合護(hù)理及調(diào)查。最終納入研究，干預(yù)組患者37例，男性22例，女性15例，年齡(46.09±5.21)歲；對(duì)照組37例，男性23例，女性14例，年齡(44.85±4.36)歲。2組患者性別、年齡、學(xué)歷、原發(fā)病、住院天數(shù)、手術(shù)位置等一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)出院健康教育指導(dǎo)和電話隨訪，主要包括護(hù)理人員口頭宣教和紙質(zhì)宣教。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院宣教，發(fā)給患者手術(shù)相關(guān)紙質(zhì)圖文資料，同時(shí)口頭講解出院后飲食、換藥、康復(fù)訓(xùn)練等健康指導(dǎo)。骨科出院患者術(shù)后1～4周和術(shù)后5～12周的康復(fù)計(jì)劃由清整班護(hù)士每周一上午08:00對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪、詢問(wèn)患者滿意度及傷口情況、康復(fù)鍛煉的情況等。

1.2.2 干預(yù)組 采用微信平臺(tái)公眾號(hào)，開(kāi)展延續(xù)護(hù)理模式對(duì)患者出院后進(jìn)行針對(duì)性宣教、康復(fù)知識(shí)教育及個(gè)體化問(wèn)題解答，具體方法包括：(1)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者本人或家屬在微信平臺(tái)搜索公眾號(hào)，微信平臺(tái)在后臺(tái)設(shè)置關(guān)鍵詞回復(fù)，指導(dǎo)患者根據(jù)自己的病情和手術(shù)方式尋求對(duì)應(yīng)信息，避免相同問(wèn)題被反復(fù)提及；如回復(fù)“半月板損傷”，可獲得病變的臨床癥狀及手術(shù)概況圖解；如點(diǎn)擊“膝關(guān)節(jié)鏡”，可獲得術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及康復(fù)計(jì)劃圖片；對(duì)于其他個(gè)性問(wèn)題，鼓勵(lì)患者進(jìn)行留言，組織定期解答并對(duì)問(wèn)題庫(kù)進(jìn)行完善。公眾號(hào)管理由醫(yī)院信息科日常運(yùn)營(yíng)維護(hù)，解決微信平臺(tái)的技術(shù)等問(wèn)題。(2)通過(guò)二維碼加入日間膝關(guān)節(jié)鏡延續(xù)干預(yù)護(hù)理群組，由1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，4名骨干護(hù)士輪流擔(dān)任護(hù)理組員，由1名骨科醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療組員，于每日相同時(shí)間進(jìn)行解答臨床問(wèn)題和病情咨詢等工作。(3)膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃具體內(nèi)容。 每日固定于08:00-10:00在線解答患者提問(wèn)，護(hù)理組人員會(huì)精心編排通俗易懂的文章或照片、視頻[2]，按照出院日期進(jìn)行患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1～4周的康復(fù)計(jì)劃：①術(shù)后第2天立即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練；②直腿抬高，每次10 s，每組30個(gè)，每天2組；③踝泵運(yùn)動(dòng)，每組60個(gè)，每天2組；④伸膝壓腿運(yùn)動(dòng)，持續(xù)15 min，每天2組；⑤屈膝運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)：在第2周結(jié)束時(shí)屈曲達(dá)到90°，在第3周結(jié)束時(shí)屈曲達(dá)到100°，在第4周結(jié)束時(shí)屈曲達(dá)到120°；⑥3周后開(kāi)始緩慢輕柔推動(dòng)髕骨，預(yù)防粘連與關(guān)節(jié)攣縮，每次10下，每天2次。術(shù)后5～12周的康復(fù)計(jì)劃：①伸膝抗阻訓(xùn)練，每組30個(gè)，每天2組；②曲膝抗阻訓(xùn)練，每組30個(gè)，每天2組；③45°半蹲站起訓(xùn)練，每組30個(gè)，每天2組；④90°屈膝背靠墻蹲訓(xùn)練，每天2組。如患者遇到運(yùn)動(dòng)程度未能達(dá)標(biāo)，可@護(hù)理組人員，護(hù)理組人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，保證訓(xùn)練的規(guī)范性及正確性，以及提醒患者術(shù)后傷口護(hù)理及處理，用藥，行走，預(yù)防深靜脈血栓，復(fù)查時(shí)間[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肌肉萎縮程度評(píng)分 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行門(mén)診隨訪統(tǒng)計(jì)2組患者的肌肉萎縮程度評(píng)分。具體方法：以股四頭肌為代表，測(cè)量患者髕上8 cm處的大腿周徑，對(duì)比測(cè)量健側(cè)同處數(shù)值，其差值即為肌肉萎縮程度評(píng)分[4]。

1.3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，用尺子和支具測(cè)量2組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)的最大受限角度代表活動(dòng)度，正常值范圍0～150°[5]；

1.3.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，通過(guò)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)分內(nèi)容包括[6]：跛行(5分)、需支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)、下蹲(5分)，按照總分進(jìn)行分級(jí)：≥90為優(yōu)秀，80～89為良好，70～79為一般，<70為較差。

1.3.4 宣教知識(shí)掌握情況 干預(yù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪，采用楊成等[7]設(shè)計(jì)的宣教知識(shí)評(píng)分量表，其專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.75～0.88。包括身體康復(fù)動(dòng)作依從性、知識(shí)記憶依從性和主動(dòng)求助依從性共25個(gè)題目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，按照患者“完全依從”、“基本依從”、“基本不依從”、“完全不依從”進(jìn)行1～4分評(píng)分，滿分100分；分為優(yōu)秀(≥80分)、良好(60～79分)、較差(<60分)3個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.3.5 護(hù)理滿意度評(píng)價(jià) 干預(yù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪，采用劉翔宇等[8]設(shè)計(jì)的患者護(hù)理滿意度調(diào)查表，其專家權(quán)威系數(shù)(Cr)≥0.85，主要從患者住院期間及出院后對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)能力、溝通水平、康復(fù)指導(dǎo)等4個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，各項(xiàng)分值區(qū)間為0～100分。調(diào)查表由隨訪時(shí)患者填寫(xiě)并統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時(shí)期肌肉萎縮程度評(píng)分

術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者與對(duì)照組患者的肌肉萎縮程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者的肌肉萎縮程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪反映，對(duì)照組患者中肌肉萎縮程度評(píng)分高主要原因是患者遺忘宣教內(nèi)容，致使康復(fù)鍛煉效果不佳。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組患者不同時(shí)期肌肉萎縮程度評(píng)分的對(duì)比(cm，x±s)

2.2 患者不同時(shí)期關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分

術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者與對(duì)照組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組患者不同時(shí)期關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分的對(duì)比(°，x±s)

2.3 患者不同時(shí)期膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分

2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均相對(duì)術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)組與對(duì)照組患者不同時(shí)期膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分的對(duì)比(分，x±s)

2.4 患者術(shù)后1個(gè)月宣教知識(shí)掌握情況

術(shù)后1個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，對(duì)比2組患者宣教知識(shí)掌握情況，包括對(duì)康復(fù)內(nèi)容的記憶情況和現(xiàn)場(chǎng)重復(fù)康復(fù)動(dòng)作的規(guī)范程度，結(jié)果提示，干預(yù)組患者的掌握優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)組與對(duì)照組患者術(shù)后1個(gè)月宣教知識(shí)掌握情況的對(duì)比[例(%)]

2.5 患者護(hù)理滿意度

對(duì)2組患者進(jìn)行護(hù)理滿意度的對(duì)比，結(jié)果提示，干預(yù)組患者的護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

3 討論

膝關(guān)節(jié)病變治療中的重要措施是采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，改善患者的臨床癥狀和預(yù)后水平；對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡患者進(jìn)行有效宣教，有利于手術(shù)效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和心理問(wèn)題的產(chǎn)生。日間手術(shù)患者一般24 h內(nèi)即可出院，部分患者出院時(shí)身體未達(dá)到完全康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，日間手術(shù)雖然可縮短患者住院時(shí)間，但增加了患者及其家屬院外醫(yī)療護(hù)理需求量[9]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者需要一定修復(fù)時(shí)間，對(duì)于患者出院后延續(xù)護(hù)理和功能鍛煉的依從性提出了較高要求。

表6 干預(yù)組與對(duì)照組患者護(hù)理滿意度評(píng)分的對(duì)比(分，x±s)

術(shù)后康復(fù)鍛煉是骨科護(hù)理的關(guān)鍵手段。日間膝關(guān)節(jié)鏡患者積極采用術(shù)后康復(fù)鍛煉，有利于提升康復(fù)率及預(yù)后效果，有效降低術(shù)后并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)前期通過(guò)常規(guī)出院后進(jìn)行電話隨訪，模式簡(jiǎn)單化、固定化，服務(wù)內(nèi)容有限，無(wú)法滿足患者的護(hù)理需求。骨科患者的術(shù)后護(hù)理及出院后康復(fù)鍛煉極為重要。對(duì)于日間手術(shù)患者，護(hù)理人員的宣教往往只維持在術(shù)前交流的一小段時(shí)間，尤其關(guān)于規(guī)范動(dòng)作的演示，部分患者及家屬因受教育程度及接受能力有限，難以充分理解并嚴(yán)格按宣教內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范用藥及康復(fù)鍛煉，影響手術(shù)效果和遠(yuǎn)期預(yù)后水平，影響患者對(duì)手術(shù)效果和護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾[10]。因此，骨科護(hù)理應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃，預(yù)先評(píng)估康復(fù)鍛煉中的風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理過(guò)程的質(zhì)量和效果。術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可及時(shí)緩解患者的疼痛感、減輕局部腫脹，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

智能手機(jī)普及率高，現(xiàn)代人習(xí)慣從手機(jī)中快速、高效地獲取信息，采用微信平臺(tái)對(duì)出院后患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具有實(shí)際操作的可行性。對(duì)于護(hù)理人員而言，微信平臺(tái)可在不增加宣教時(shí)間的同時(shí)極大地提高宣教效果，培養(yǎng)護(hù)理人員的規(guī)范化、流程化意識(shí)。對(duì)于患者及家屬而言，微信平臺(tái)有助于在內(nèi)容、形式上改進(jìn)宣教內(nèi)容，文字、照片、語(yǔ)音、視頻等多種形式的宣教有利于使內(nèi)容更感性化、趣味化，增加患者的閱讀興趣，且對(duì)于理解障礙之處可重復(fù)查閱，增加學(xué)習(xí)效果[11]。日間膝關(guān)節(jié)鏡延續(xù)干預(yù)護(hù)理群會(huì)定期推送飲食建議、康復(fù)動(dòng)作示范、應(yīng)急情況處置等，與患者實(shí)時(shí)消息互動(dòng)，患者在遇到疑問(wèn)時(shí)可隨時(shí)留言，責(zé)任護(hù)士可及時(shí)跟進(jìn)患者需求并做出相應(yīng)回應(yīng)；還可實(shí)時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)和護(hù)理需要，幫助患者及時(shí)解決困擾，患者學(xué)習(xí)后還會(huì)在微信好友間分享，有利于增強(qiáng)宣教的氛圍，促進(jìn)宣教內(nèi)容的傳播，并促進(jìn)醫(yī)院宣傳工作的進(jìn)展[12]。這種雙向互動(dòng)交流有利于提升患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度[13]和信任感，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系[14]。隨著微信平臺(tái)功能的增加，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和術(shù)后動(dòng)態(tài)隨訪等功能有望加以完善，從而使微信平臺(tái)宣教完整覆蓋圍手術(shù)期[15]，最終提升患者的預(yù)后效果和護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果也顯示，利用微信平臺(tái)對(duì)患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月時(shí)干預(yù)組患者的宣教知識(shí)掌握的優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組患者的肌肉萎縮程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，干預(yù)組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，相對(duì)于傳統(tǒng)宣教，微信平臺(tái)有利于在各環(huán)節(jié)給予患者全面、專業(yè)、針對(duì)性的護(hù)理，不僅可促進(jìn)患者肌肉萎縮恢復(fù)，增加對(duì)康復(fù)鍛煉宣教知識(shí)的掌握，而且可提升患者的膝關(guān)節(jié)功能和滿意度。

微信平臺(tái)護(hù)理是新興的延續(xù)護(hù)理方式，尚存在諸多問(wèn)題：(1)規(guī)范性、連續(xù)性、系統(tǒng)性不足；(2)尚無(wú)相關(guān)法律、法規(guī)保障；(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的聯(lián)系不夠密切。既往國(guó)內(nèi)代表性延續(xù)護(hù)理服務(wù)為華西醫(yī)院“前移后延”模式[16]和美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)展的奧馬哈系統(tǒng)4C護(hù)理模式[17]，具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性的護(hù)理特點(diǎn)，確保患者從醫(yī)院返回到社區(qū)及家庭時(shí)仍能獲得持續(xù)性的健康照顧，對(duì)于降低疾病再發(fā)率、合理利用醫(yī)療資源具有重大意義。各個(gè)醫(yī)院需要根據(jù)實(shí)際情況探索符合自己醫(yī)院的日間手術(shù)護(hù)理模式，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院日間病房通過(guò)微信平臺(tái)護(hù)理延續(xù)了以上延續(xù)護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)，讓患者真正體會(huì)到快速診治和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)日間住院時(shí)間短，傳統(tǒng)宣教方式單一，微信平臺(tái)延續(xù)干預(yù)性護(hù)理模式改善日間膝關(guān)節(jié)鏡患者宣教知識(shí)掌握情況，可短期內(nèi)提高患者功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)，有效提升患者的依從性和滿意度，建議進(jìn)一步加大樣本量研究，進(jìn)行臨床推廣。