吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合多普勒超聲引導痔動脈結(jié)扎術(shù)治療混合痔的臨床研究

信學禮，宋德余，趙 斌，姚紅亮，王成君，劉 佳

混合痔是痔的主要類型，常伴有出血、脫垂等癥狀。目前臨床治療中重度混合痔最為常用方法是吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)，該手術(shù)有成功率高、易操作、治療效果好等優(yōu)勢，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后并發(fā)癥比較多?，F(xiàn)代研究表明，混合痔的治療要求是減輕或消除癥狀，緩解病理生理性的改變，而不是根治已經(jīng)發(fā)生病理改變的肛墊[1]。超聲引導下痔動脈結(jié)扎術(shù)(doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL)是臨床上治療痔瘡的新型微創(chuàng)治療方法。該手術(shù)過程配有肛門鏡和超聲多普勒探頭，在多普勒超聲指引下找到痔動脈，對其進行縫合或結(jié)扎，阻斷血液流動，進而降低痔體內(nèi)壓；該技術(shù)是集超聲波探查、縫扎手術(shù)為一體的新的診療技術(shù)，可以有效地止血、萎縮痔體[2]。本文探討了PPH聯(lián)合DG-HAL治療混合痔的臨床效果，旨在為混合痔的治療提供更多方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取2016年1月至2018年2月在哈勵遜國際和平醫(yī)院診治的混合痔患者。納入標準：知情同意且簽署知情同意書的20～70歲患者；均通過癥狀、觸摸、影像學檢查確診為混合痔；臨床癥狀包括出血、不同程度疼痛以及痔塊脫垂等；分期均為Ⅱ～Ⅳ期。排除標準：腦血管、造血系統(tǒng)、腎、肝等原發(fā)性嚴重疾病患者；炎性痔瘡、妊娠、腸道感染、肛門狹窄等疾病患者。最終168例混合痔患者納入研究，隨機分為觀察組與對照組，每組84例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 治療方法為PPH，患者采用骶麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者截石位擺放，消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾，擴肛，探查痔核的分布、狀態(tài)、大小等，于齒狀線上2～3 cm直腸黏膜處縫合包線，吻合器開至最大，將吻合器頭端伸至荷包線上方，收緊荷包線。拉緊牽引線，使盡可能多的直腸黏膜進入吻合器空槽中，激發(fā)吻合器，切割吻合直腸黏膜，個別出血點給予縫扎止血。肛管內(nèi)放入含凡士林的紗布，膠布固定，術(shù)畢。術(shù)后使用抗生素1 d，8 h后患者開始進食。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較

1.2.2 觀察組 給予PPH聯(lián)合DG-HAL，采用骶麻或連續(xù)硬膜外麻醉，采用截石位，消毒術(shù)野皮膚，前半程手術(shù)方式同對照組。后半程手術(shù)在吻合口上方，進行DG-HAL。首先將多普勒的探頭放在吻合口上方，然后從前正中線開始緩慢轉(zhuǎn)動超聲探頭尋找痔動脈，當探頭觸碰到痔動脈表面時，可聽到動脈的聲音信號。使用可吸收縫線(3-0號)透過探頭的內(nèi)窗，結(jié)扎痔動脈。在安全范圍內(nèi)(深度為8 mm)對血管進行結(jié)扎。檢查無出血后，將凡士林紗布肛管置入直腸腔內(nèi)吻合口處，術(shù)畢。術(shù)后使用抗生素1 d，8 h后患者開始進食。

1.3 觀察指標

(1)記錄2組患者手術(shù)和術(shù)后住院時間及術(shù)中出血量等。(2)療效標準在術(shù)后1個月進行評定。痊愈：痔塊的脫垂、便血等癥狀和體征消失，全部痔核消失或萎縮；顯效：痔核縮小或萎縮50%以上，癥狀、體征改善明顯；無效：病情惡化、未能達到上述標準?？傆行?[(痊愈+顯效)/本組例數(shù)]×100.0%。同時記錄2組術(shù)后1個月的混合痔復(fù)發(fā)情況。(3)記錄2組術(shù)后14 d的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括殘留贅皮、創(chuàng)面水腫、出血、疼痛等。(4)所有患者在術(shù)后1 d與術(shù)后14 d進行疼痛視覺模擬(VAS)評分，以0～10分計分，分數(shù)越高疼痛越重。(5)記錄2組患者手術(shù)前后1個月最小舒張期末血流速度(EDV)和收縮期峰值流速(PSV)等肛管血流動力學指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件做統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標

觀察組手術(shù)時間較對照組延長，但觀察組術(shù)后住院時間和術(shù)中出血量優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組患者圍手術(shù)指標對比(x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后14 d的創(chuàng)面水腫、殘留贅皮、出血、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，對照組為28.6%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

2.3 疼痛評分變化

與術(shù)后1 d相比，術(shù)后14 d時2組患者的疼痛評分都顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后14 d觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組患者術(shù)后1 d和14 d的疼痛評分對比(分，x±s)

2.4 總有效率與復(fù)發(fā)率

比較2組術(shù)后1個月總有效率，觀察組為97.6%，高于對照組92.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組復(fù)發(fā)率，觀察組為0，低于對照組的7.1%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組與對照組患者術(shù)后總有效率與復(fù)發(fā)率對比(例)

2.5 肛管血流動力學指標變化對比

2組患者肛管PSV與EDV值術(shù)后1個月都明顯低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組術(shù)后1個月PSV與EDV值低于同時間對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 觀察組與對照組患者肛管血流動力學指標手術(shù)前后變化對比(cm/s，x±s)

注：PSV為收縮期峰值流速，EDV為最小舒張末期血流速度

3 討論

環(huán)狀混合痔的病變范圍較廣，嚴重時會導致便秘、貧血和疼痛等癥狀，對患者的生活質(zhì)量有不同程度的影響。目前PPH是臨床治療中重度混合痔的主要方法，但術(shù)后容易存在疼痛、出血等嚴重并發(fā)癥[3]，特別是術(shù)后大出血，嚴重時可影響患者生命。DG-HAL能準確地對痔動脈進行縫合或結(jié)扎，使經(jīng)過吻合口動脈血流減少，從根本上解決術(shù)后大出血的發(fā)生。本研究所有患者手術(shù)均完成順利，研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中的出血量和術(shù)后住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后14 d并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，低于對照組28.6%(P<0.05)。這表明PPH聯(lián)合DG-HAL的應(yīng)用能減少直腸黏膜吻合處血液供應(yīng)，減少術(shù)后大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。在PPH后行DG-HAL能增強治療效果，從肛墊下移原理上，多處點狀縫扎動脈，增加了固定上提肛墊的點位，更好地防止肛墊下移，改變痔發(fā)生的病理基礎(chǔ)，更好地防止痔的復(fù)發(fā)；從血管靜脈曲張理論上，動脈結(jié)扎術(shù)阻斷了痔核血液供應(yīng)，可促進痔核的消退、避免術(shù)后出血等并發(fā)癥。多普勒超聲不僅能更為準確并快速地定位到痔動脈[4]，還能觀察痔動脈局部血管深度，使結(jié)扎點處于無痛部位，進而達到精準、微創(chuàng)、無痛的效果，達到外科微創(chuàng)手術(shù)要求[5]。

國內(nèi)多項研究表明，痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔最嚴重的并發(fā)癥是術(shù)后發(fā)生大出血，多發(fā)生于術(shù)后24 h及術(shù)后1個月內(nèi)，前者多因術(shù)中止血不徹底，而后者多為術(shù)后吻合口炎癥、大便干燥引起的機械性損傷等引起[6]。本研究中比較2組術(shù)后1個月總有效率，觀察組為97.6%，高于對照組92.9%(P<0.05)。2組復(fù)發(fā)率觀察組為0，低于對照組7.1%(P<0.05)。這說明DG-HAL能有效地控制痔塊血流及通過黏膜切割吻合處血流，減少出血及痔的復(fù)發(fā)，同時并不明顯增加創(chuàng)傷，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)和疼痛，促進療效。本研究顯示，術(shù)后1個月2組患者肛管PSV與EDV值明顯低于術(shù)前1 d(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，所有痔上動脈結(jié)扎后，血液流入/流出比降低[7]，出血的血管可能被縫扎阻斷，符合解剖生理學的要求[8]。

綜上所述，相對于單純PPH，PPH聯(lián)合DG-HAL治療混合痔能改善肛管血流動力學，更好地控制手術(shù)創(chuàng)面及痔動脈供應(yīng)的血流，能減少術(shù)后并發(fā)癥，從而提高治療效果。