腰大池持續(xù)引流對腦動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血流指標(biāo)、早期康復(fù)及預(yù)后的影響

陳 委，馮文峰，葉 宇，歐陽錫華，儀立志，石小峰

動脈瘤是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見原因，占SAH的50%～85%[1]。SAH發(fā)生后引起腦脊液循環(huán)障礙，容易發(fā)生腦積水、腦血管痙攣，甚至導(dǎo)致腦水腫、腦疝而威脅患者的生命與康復(fù)效果。因此除了盡快夾閉或栓塞動脈瘤外，阻止繼續(xù)出血、及時減輕顱內(nèi)壓力、引流顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血也具有重要的臨床意義。目前，臨床在腦動脈瘤夾閉后采取的引流方式存在不同的觀點(diǎn)，一般以間斷腰穿為常規(guī)引流方式，近幾年部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腰大池持續(xù)引流輔助動脈瘤合并SAH具有良好的效果[2]，但是2種引流方式的對比研究還非常少見，筆者進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年6月深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦動脈瘤合并SAH患者96例，其中51例患者術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流治療，列為A組，包括男35例，女16例；年齡(46.8±11.9)歲，范圍33～61歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級21例、Ⅲ級20例、Ⅳ級4例；格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分(8.82±2.57)分，范圍3～12分；動脈瘤部位：大腦中動脈11例、前交通動脈26例、后交通動脈14例。另45例患者術(shù)后給予間斷腰穿治療，列為B組，包括男30例，女15例；年齡(45.8±12.4)歲，范圍31～60歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級20例、Ⅲ級16例、Ⅳ級3例；格拉斯哥(GCS)評分(8.55±2.69)分，范圍3～12分；動脈瘤部位：大腦中動脈12例、前交通動脈23例、后交通動脈10例。2組患者性別、年齡、發(fā)病部位及病情等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、CTA或核磁共振、數(shù)字X線造影確診為腦動脈瘤合并SAH；(2)Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級；(3)單發(fā)腦動脈瘤；(4)GCS評分≤12分；(5)患者或家屬均配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)腦動脈瘤；(2)病情處于瀕危狀態(tài)；(3)腰大池發(fā)育畸形；(4)合并其他導(dǎo)致SAH發(fā)病因素。

1.3 治療方法 2組患者均在發(fā)病24～48 h內(nèi)接受動脈瘤顯微手術(shù)夾閉術(shù)，選擇氣管插管全麻，應(yīng)用三釘頭架固定頭部，采用翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路，顯微鏡下磨除蝶骨嵴，剪開硬腦膜，解剖外側(cè)裂池，根據(jù)瘤體部位依次打開視交叉池、頸動脈池或其他積血腦池，引流積血，充分暴露動脈瘤及載瘤動脈，選擇合適型號的動脈瘤夾于瘤頸部夾閉動脈瘤。術(shù)中嚴(yán)格檢測血壓、顱內(nèi)壓，避免過度牽拉腦組織。如血腫聚集明顯，則清除血腫；如腦水腫明顯，則適當(dāng)切除部分骨瓣進(jìn)行減壓，最后用生理鹽水沖洗，確定無繼發(fā)出血后依次縫合腦膜、頭皮軟組織。A組術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流，具體方法如下：患者取側(cè)臥腰穿體位，選擇L3/4或L4/5椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用體外引流系統(tǒng)(美敦力體外引流系統(tǒng))，用帶有調(diào)節(jié)閥門的三通連接器連接引流與閉式引流袋，組成閉式引流系統(tǒng)，妥善懸掛于床旁，將流速調(diào)節(jié)為200～250 ml/d。每日實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L，腦脊液蛋白<0.4 g/L及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性時拔除引流管。B組術(shù)后嚴(yán)密縫合硬腦膜，常規(guī)間斷腰穿引流。所有患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，腦細(xì)胞營養(yǎng)藥物，降壓藥控制血壓等治療。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 2組患者均定期來院復(fù)查進(jìn)行門診隨訪，觀察以下指標(biāo)：(1)臨床療效，術(shù)后1個月根據(jù)臨床癥狀及血流改善情況進(jìn)行評估。①顯效，頭疼、嘔吐、眩暈及神經(jīng)功能損失等臨床癥狀與體征顯著改善，無后遺癥，神經(jīng)功能缺損評分下降50%以上；②有效，頭疼、嘔吐、眩暈及神經(jīng)功能損失等臨床癥狀與體征有所改善，神經(jīng)功能缺損評分下降20%～50%；③無效，頭疼、嘔吐、眩暈及神經(jīng)功能損失等臨床癥狀與體征無明顯改善，神經(jīng)功能缺損評分下降<20%；治療有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。(2)腦血流指標(biāo)，術(shù)后1 d及7 d應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲測量大腦中動脈收縮期血流峰速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張期血流峰速度(Vd)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。(3)腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，比較2組患者術(shù)后1 d及7 d腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。(4)比較2組患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間。(5)預(yù)后情況，比較2組患者術(shù)后1 d與出院隨訪半年后患者格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。(6)術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher/2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療1個月后，A組患者治療有效率明顯高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(例)

注：A組為術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流治療組，B組為術(shù)后給予間斷腰穿治療組

2.2 腦血流指標(biāo) 術(shù)后1 d，2組患者Vs、Vm、Vd、PI、RI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.292、0.409、0.788、0.490、0.612，P>0.05)。術(shù)后7 d，2組患者Vs、Vm、Vd、PI均較術(shù)后1 d增快/增高(tA組=16.101、23.118、12.756、5.043，tB組=20.142、29.802、15.316、9.255，P<0.05)，但A組患者Vs、Vm、Vd、PI、RI水平均低于B組(t=6.743、13.505、4.748、4.790、2.265，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者腦血流指標(biāo)水平比較(x±s)

注：與術(shù)后1 d比較aP<0.05；與A組術(shù)后7 d比較bP<0.05。Vs為收縮期血流峰速度，Vm為平均血流速度，Vd為舒張期血流峰速度，PI為搏動指數(shù)，RI為阻力指數(shù)；A組為術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流治療組，B組為術(shù)后給予間斷腰穿治療組

2.3 腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2組患者術(shù)后1 d腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組患者腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)后1 d顯著下降，且A組術(shù)后7 d腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于B組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(×106/L，x±s)

注：A組為術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流治療組，B組為術(shù)后給予間斷腰穿治療組

2.4 臨床癥狀緩解情況 A組患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間均顯著短于B組患者(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者臨床癥狀緩解情況比較(d, x±s)

注：A組為術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流治療組，B組為術(shù)后給予間斷腰穿治療組

2.5 GOS評分 術(shù)后1 d，2組患者GOS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，2組患者GOS評分較術(shù)后1 d顯著下降，且A組患者GOS評分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者GOS評分比較(d, x±s)

注：A組為術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流治療組，B組為術(shù)后給予間斷腰穿治療組。GOS為格拉斯哥預(yù)后評分

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 A組患者腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：-行Fisher精確檢驗(yàn)分析；A組為術(shù)后給予腰大池持續(xù)引流治療組，B組為術(shù)后給予間斷腰穿治療組

3 討論

腦動脈瘤是一種常見的血管疾病，也是導(dǎo)致自發(fā)性SAH的常見病因，長期臨床研究證實(shí)腦動脈瘤合并SAH具有較高的病死率及致殘率[3]。及時手術(shù)阻止出血是控制病情進(jìn)展，獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵，術(shù)后常規(guī)給予間斷腰穿引流蛛網(wǎng)膜下腔出血，但患者臨床癥狀緩解較慢，特別是術(shù)后腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率較高[4]。本研究采取常規(guī)間斷腰穿引流管引流的患者腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率高達(dá)20.00%、15.56%，且顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間平均在6 d左右。

國內(nèi)劉振波等[5]、國外Kramer等[6]研究報(bào)道持續(xù)腰大池腦脊液引流可顯著減少腦動脈瘤夾閉術(shù)后腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率。其中劉振波等報(bào)道指出，腦動脈瘤夾閉術(shù)后早期采取腰大池持續(xù)引流患者腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率僅9.8%、7.3%，明顯少于未進(jìn)行腰大池持續(xù)引流患者的26.8%、39.0%的發(fā)生率，且治療7 d后腦血流改善程度更佳。本研究結(jié)果顯示，采取腰大池持續(xù)引流的患者術(shù)后1個月治療有效率達(dá)78.43%，高于間斷腰穿引流患者的48.89%；另外，觀察近期治療效果，進(jìn)行腰大池持續(xù)引流的患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間、頭痛消失時間、腦膜刺激征消失時間均短于僅常規(guī)間斷腰穿引流的患者，腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率僅為3.92%、1.96%，提示腰大池持續(xù)引流輔助夾閉術(shù)治療腦動脈瘤合并SHA近遠(yuǎn)期臨床效果顯著，且有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

國內(nèi)邊立衡等[7]、國外Park等[8]報(bào)道，腦脊液引流能夠有效降低腦動脈血流速度，而腦血流與腦血管痙攣的發(fā)生呈正相關(guān)，Vs高于120 cm/s，則提示已出現(xiàn)腦血管痙攣，腦血流的改善對預(yù)防繼發(fā)性腦出血、腦積水以及促進(jìn)腦細(xì)胞功能改善具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，行腰大池持續(xù)引流患者術(shù)后7 d Vs、Vm、Vd、PI、RI水平均低于常規(guī)間斷腰穿引流患者，其中Vs平均值在126 cm/s左右，接近正常水平，而未進(jìn)行腰大池持續(xù)引流的患者Vs平均值在152 cm/s左右，提示腦血管痙攣依然存在，這可能也是該組患者臨床癥狀緩解相對較慢的關(guān)鍵因素。分析原因認(rèn)為，一方面，腰大池持續(xù)引流直接通過開放腦脊液循環(huán)將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)聚集的血液盡快排出體外，達(dá)到迅速減輕顱內(nèi)壓，緩解腦細(xì)胞水腫，從而有助于減輕腦膜刺激征，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)[9]。另一方面，蛛網(wǎng)膜下腔出血后聚集的血液壓迫腦血管，引起腦血流異常改變，對腦細(xì)胞機(jī)能產(chǎn)生較大影響，腰大池持續(xù)引流可及時減輕對腦血管的壓迫，恢復(fù)正常腦供血，從而有助于臨床癥狀的早期恢復(fù)[2]。

同時，本研究結(jié)果顯示行腰大池持續(xù)引流患者術(shù)后1 d、7 d腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于間斷腰穿引流的患者，提示該種引流方式對改善腦脊液質(zhì)量，清除代謝產(chǎn)物效果顯著。另外，腰大池持續(xù)引流避免了反復(fù)穿刺引流導(dǎo)致的各種并發(fā)癥以及給患者導(dǎo)致痛苦。但是腰大池引流需要密切關(guān)注導(dǎo)管的通暢情況，以及插管部位清潔，避免感染的發(fā)生[10]。

綜上所述，腰大池持續(xù)引流有助于改善腦動脈瘤合并SAH患者腦血流，促進(jìn)早期康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，提高預(yù)后效果，值得臨床推廣應(yīng)用。