新生兒視網膜病變發生的相關因素研究及對臨床篩查的指導價值

時少丹，楊衛國，劉月娥，李桂芳，黃祥訸，楊忠友

新生兒視網膜病變作為一種視網膜增殖性病變，多發生于早產兒，近年來隨著生產醫學和圍產醫學的不斷進步，低出生體質量、低孕周新生兒存活率的增加，其發生率呈相應上升趨勢，是導致患兒失明的主要誘因之一，也是導致白瞳癥的眼病之一，明顯影響患兒的生活質量[1]。相關研究報道[2]，早產兒視網膜病變的治療時間窗有限，治療最佳時機為閾值前病變，閾值病變發生后需在短期內進行手術治療。已有研究證實[3]，早期手術治療可有效阻止新生兒視網膜病變的進展，減輕或避免其所致的視力損傷。因此其防治關鍵在于積極預防、早期診斷和及時治療。但新生兒視網膜病變是多因素綜合作用的疾病，其發病因素及機制尚未完全明確，加上目前我國相關篩查系統尚未完善，因此其確切病因有待進一步探討。本研究主要研究新生兒視網膜病變發生的相關因素及對臨床篩查的指導價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月至2019年4月滄州市人民醫院新生兒眼底篩查門診和新生兒監護室收治的2 384例(4 768眼)早產兒臨床資料，納入胎齡<37周或出生體質量<2 kg的早產兒、低體質量兒；單胎。排除先天性白內障、屈光介質混濁、眼底出血及其他眼底疾病；全身性疾病者。出生胎齡(33.51±2.03)周，范圍26+5～36+6周；出生體質量(1.78±0.31)kg，范圍0.75～2.5 kg；分娩方式：剖宮產715例，自然分娩1 669例。本研究所有患兒家屬均知情同意本研究，并經過醫院倫理委員會許可。

1.2 方法 (1)研究資料收集：創建早產兒視網膜病篩查登記表，記錄所有納入早產兒視網膜病變篩查者的相關信息，包含性別、胎齡、出生體質量、吸氧時間、吸氧濃度、有無貧血、肺炎、低血糖血癥、酸中毒、輸血史、PS替代治療、妊娠期高血壓疾病、羊膜早破和呼吸窘迫綜合征等情況。(2)眼底篩查方法：于出生后4～6周或者矯正胎齡32周予以首次篩查。檢查前0.5～1 h，取復方托吡卡胺滴眼液散瞳，待受試者雙側瞳孔散大至6 mm。用廣角數碼兒童視網膜成像系統分別以視盤和黃斑為中心成像，與顳側順時針查看周圍視網膜，分別對眼底正中位、上、下、左、右位進行成像。查看兩側眼底視網膜血管情況，早產兒視網膜病變的分期、分區。初次篩查雙眼無病變者每2周進行1次復查，待糾正胎齡42周，視網膜血管至鋸齒緣為止；Ⅰ、Ⅱ期病變者每周進行1次復查，隨訪期間發生病變程度下降則每2周進行1次復查，待病變完全消退。發生Ⅲ期病變且達到閾值程度，在診斷72 h內進行冷凝或激光治療。

1.3 統計學處理 數據處理選用SPSS 18.0軟件包，計數資料用百分比(%)表示，組間差異經χ2檢驗，并予以多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視網膜病變分區、分期情況分析 2 384例新生兒中發現249例(373眼)新生兒視網膜病變，其中Ⅰ期病變74例(103眼)、Ⅱ期病變134例(205眼)、Ⅲ期病變30例(45眼)，閾值前病變10例(20眼)，伴Plus征1例。

2.2 新生兒視網膜病危險因素分析 新生兒視網膜病變組和無新生兒視網膜病變組胎齡、出生體質量、吸氧時間、吸氧濃度、貧血、肺炎、低血糖血癥、PS替代治療、輸血史和呼吸窘迫綜合征比較差異有統計學意義(P<0.05)，2組性別、分娩方式、酸中毒、妊娠期高血壓疾病、羊膜早破比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 新生兒視網膜病變危險因素分析[例(%)]

2.3 新生兒視網膜病變發生的多因素分析 將表1中有統計學意義的胎齡、出生體質量、吸氧時間、貧血、肺炎、低血糖血癥、PS替代治療、輸血史及呼吸窘迫綜合征作為自變量，有新生兒視網膜病變作為自變量納入Logistic回歸分析，結果顯示，吸氧時間及吸氧濃度是影響新生兒視網膜病變的危險因素，胎齡、出生體質量是新生兒視網膜病變的保護因素，見表2。

表2 新生兒視網膜病變發生的多因素分析

3 討論

新生兒視網膜病變以視網膜缺血、新生血管形成、纖維化為主要表現，新生血管少可被吸收發展為輕度視網膜病變，多則與玻璃體內生長并機化成為疤痕，牽拉視網膜導致患兒失明。早期篩查并發現閾值前病變是防止新生兒視網膜病變致盲的主要方式[4]。本研究結果顯示，2 384例篩查患兒中有249例發生視網膜病變，發生率為10.45%，和國內有關研究結果相似[5]。

有關研究發現，人視網膜顳側血管待胎兒足月出生時方可完全發育，并表明早產兒胎齡越小越缺乏基質和外層細胞的支持，未成熟的視網膜血管強烈收縮或斷流幾分鐘內就可全部閉鎖，促進新生血管的形成，導致視網膜病變[6]。因此胎齡是新生兒視網膜病變發生的主要誘因。出生體質量作為新生兒視網膜病變的危險因素已得到臨床證實，胎齡越小出生體質量則越低，視網膜發育越不完善，相應增加新生兒的視網膜病變發生率[7]。本研究結果顯示，胎齡≤30周新生兒視網膜病變發生率顯著高于>32周者，出生體質量<1.5 kg者視網膜病變發生率也相對較高，多因素Logistic回歸分析發現胎齡和體重均為此類疾病發生的保護因素。

低出生體質量兒的呼吸系統尚未完全發育，通氣及換氣功能有一定異常，因此臨床需輔助一定濃度的氧氣治療，以提高機體血氧濃度[8]。但早產兒娩出后宮內正常的視網膜則停止發育，未發育成熟的視網膜血管對氧的敏感性極高。相關研究表明[9]，機體吸入高濃度氧氣可增加脈絡膜血液中氧分壓，導致視網膜血管收縮及閉塞，停止供氧時氧分壓下降，脈絡膜血管中的氧氣降低，導致視網膜缺氧，刺激新生血管形成。早期研究得出高濃度吸氧為新生兒視網膜病變的主要因素之一。近年來有研究認為其發生和相對缺氧有關，機體吸入高體積分數氧后可導致組織相對缺氧，促進氧自由基及氧代謝產物的形成，但早產兒抗氧化系統障礙，難以解除組織內對氧自由基形成的毒性損傷，從而促進視網膜病變的發生發展[10]。但目前有關吸氧和新生兒視網膜病變的關系尚存爭議，相關研究認為，適當氧療能夠延緩新生兒視網膜病變的進展[11]。李婭娜等[12]研究表明，吸氧期間盡可能的確保血氧濃度的相對穩定，避免其大范圍的波動，則不影響新生兒視網膜病發的發生。本研究發現吸氧患兒及吸氧時間>15 d，吸氧濃度30%～50%的視網膜病變的發生率顯著高于未吸氧和吸氧時間<15 d和吸氧濃度<21%者，表明新生兒視網膜病變和吸氧之間有一定相關性，多因素發現吸氧時間是新生兒發生視網膜病變的又一獨立危險因素，因此臨床應嚴格掌握吸氧指征，控制用氧濃度。

另外本研究結果發現，合并貧血、肺炎、低血糖血癥和呼吸窘迫綜合征的新生兒視網膜病變的發生率相對較高，表明視網膜病變的發生和多種合并癥有一定關系，考慮與貧血程度和胎齡、出生體質量有直接關聯，胎齡越小則體質量越低，貧血率和程度越明顯，加上呼吸系統能夠增加患兒組織相對缺氧，從而增加視網膜病變的發生風險[10]。但經多因素分析顯示其并非此類疾病發生的獨立危險因素，有待進一步研究證實。PS能夠降低肺泡表層張力，增加肺部的順應新，維持肺泡容積的相對穩定，避免肺不張和肺水腫的發生，但多次應用PS容易導致血氧分壓反復波動，增加新生兒視網膜病變的發生風險[8]。本研究中發現PS替代治療者視網膜病變率高于未接受PS替代治療者，但并非視網膜疾病發生的危險因子。輸血和新生兒視網膜病變的關系報道不一，熊永強等[13]認為輸血次數和其發生無關，徐德建等[14]研究則表明，輸血和視網膜病變的發生發展有關。本研究通過分析發現輸血和視網膜病變的發生有一定相關性，但并非獨立危險因素，說明貧血、輸血和視網膜病變的關系較為復雜，考慮與其他因素共同作用下對視網膜病變的發生有一定程度的影響。

因此加強產前保健意識，預防早產的母體危險因素，并盡量延長孕齡對于減少新生兒視網膜病變的發生有重要作用。目前臨床缺乏有關新生兒視網膜病變的系統篩查，通過對新生兒視網膜病變發生危險因素的分析，能夠確定合適的初篩時間，盡早發現閾值前病變，盡早治療。

綜上所述，胎齡、出生體質量、吸氧時間和濃度是影響新生兒視網膜病變的主要因素，臨床應加強對此類患兒的重點篩查，提高此類疾病的診治率，降低致盲風險。