甘肅新型冠狀病毒肺炎91例聚集性及防控結(jié)果分析＊

張仲男，秦三利

（甘肅省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，甘肅 蘭州 730050）

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒引起，該病毒為β病毒，直徑60～140nm，傳染源為病毒感染的患者，也可以是感染者，人群普遍易感[1]。

2019年12月以來(lái)，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新冠肺炎患者。隨著病情的蔓延，甘肅從1月23日確診首例輸入性新冠肺炎至2月17日累計(jì)確診91例，之后再無(wú)確診病例和疑似病例；結(jié)合甘肅疫情現(xiàn)況，省政府決定自2020年2月21日14時(shí)起，將我省新冠肺炎疫情防控應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別由一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)調(diào)整為省級(jí)三級(jí)應(yīng)急響應(yīng)[2]。現(xiàn)就此階段甘肅NCP病例聚集性和防治結(jié)果做一分析。

1 資料來(lái)源及方法

所有數(shù)據(jù)及資料均來(lái)源于甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱省衛(wèi)健委）官網(wǎng)中“工作動(dòng)態(tài)”通報(bào)[3]“公文發(fā)布”[4]以及相關(guān)地方報(bào)道和其他主流媒體報(bào)道等，依據(jù)報(bào)道數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)量分析。

2 結(jié)果

2.1 疫情聯(lián)防聯(lián)控部署與執(zhí)行

省行政主管部門牽頭早期開(kāi)展工作。在1月9日召開(kāi)的“中共甘肅省衛(wèi)健委黨組會(huì)議上，要求密切關(guān)注近期湖北武漢出現(xiàn)的新型冠狀病毒感染肺炎疫情，做好我省疫情的防控工作”[5]，此時(shí)，甘肅省已早期著手NCP疫情防控，密切關(guān)注全國(guó)及本省疫情動(dòng)態(tài)；1月14日隨著全國(guó)防控工作電視電話會(huì)議的召開(kāi)，省衛(wèi)健委立即安排部署我省衛(wèi)生系統(tǒng)的疫情防控工作，至1月18日，先后成立了省衛(wèi)健委疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組、籌建省疫情聯(lián)防聯(lián)控領(lǐng)導(dǎo)小組，制定全省疫情防控和醫(yī)療救治方案，確定2家省級(jí)醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院，并成立了省級(jí)醫(yī)療救治專家組；對(duì)全省縣以上二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)，并成立省級(jí)疫情防控技術(shù)指導(dǎo)專家組；1月19日至22日，省衛(wèi)健委依次籌備全國(guó)疫情防控工作電視電話會(huì)議省級(jí)分會(huì)場(chǎng)，召開(kāi)疫情防控會(huì)議，傳達(dá)學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院、省政府有關(guān)會(huì)議精神，主要領(lǐng)導(dǎo)參加省政府召集的疫情防控研究部署會(huì)議，全面安排部署疫情防控工作；省政府印發(fā)甘肅疫情防控工作方案，全省所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)檢分診制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心）以上機(jī)構(gòu)設(shè)立發(fā)熱門診；省委建委召開(kāi)黨組會(huì)議，全面學(xué)習(xí)國(guó)家疫情防控重要指示及省委省政府有關(guān)會(huì)議精神，調(diào)整充實(shí)防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)了綜合協(xié)調(diào)、疫情防控、醫(yī)療救治、宣傳、衛(wèi)生監(jiān)督、后勤保障6個(gè)工作小組，派出11個(gè)督查組對(duì)省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各市州疫情防控工作進(jìn)行全面督查；至22日全省確定102家定點(diǎn)救治醫(yī)院向社會(huì)公布。1月23日，本省報(bào)告首例疑似病例，并于當(dāng)日確診2例，追蹤到密切接觸者41人，國(guó)家督導(dǎo)組以及省委省政府進(jìn)行了督查指導(dǎo)，建立了每日調(diào)度會(huì)制度和疫情防控報(bào)告制度，對(duì)武漢返甘、來(lái)甘人員致信、摸排，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新版防控方案培訓(xùn)；至此，甘肅省CNP防控全面實(shí)施，并派出相關(guān)專家增援湖北；24日，全省聯(lián)防聯(lián)控倡議書、中醫(yī)藥治療方案結(jié)合救治及成立專家組；25日省政府啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。

2.2 疫情基本情況及轉(zhuǎn)歸

甘肅所轄14個(gè)地州市的86個(gè)縣和1個(gè)礦區(qū)。從1月23日發(fā)現(xiàn)首例疑似、確診病例至2月17日，累計(jì)確診91例患者，分布于12個(gè)地州市和8個(gè)縣，僅最西部的嘉峪關(guān)和酒泉兩地市無(wú)確診病例。從2月11日開(kāi)始無(wú)新增確診病例，12日和13日又分別有1例和3例確診者，14～16日連續(xù)3d無(wú)新增確診病例，17日確診1例從北京輸入患者，18日起之后再無(wú)新增確診病例。至2月21日，連續(xù)4d無(wú)新增確診病例，亦無(wú)疑似病例；累計(jì)追蹤到密切接觸者4102人，解除醫(yī)學(xué)觀察3652人，剩余450人；91例已治愈出院76例，累計(jì)死亡2例，剩余13例在不同定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，重癥3例，無(wú)危重病例[6]；甘肅省新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)公告，從下午兩點(diǎn)，甘肅疫情防控應(yīng)急響應(yīng)由一級(jí)降為三級(jí)響應(yīng)，且省政府新聞辦召開(kāi)了《甘肅省新冠肺炎疫情省級(jí)三級(jí)應(yīng)急響應(yīng)防控指導(dǎo)意見(jiàn)》新聞發(fā)布會(huì)[7]。

2.3 流行病學(xué)感染史及聚集性

累計(jì)確診的91例患者中，97.8%（89/91）有明確的感染接觸史或旅游史；其中輸入性34例占36.26%（34/91），除1例2月10日從北京返蘭16日確診病例外，其余33例均在2月5日前隔離、確診；在甘聚集感染57例占63.33%（57/91），是與早期輸入病例聚集的密切接觸者，被直接或間接感染，均在2月6日至2月13日確診。

根據(jù)省衛(wèi)健委報(bào)道的患者接觸流行病學(xué)追蹤隔離觀察史，發(fā)現(xiàn)14起聚集感染史，確診61例患者，占總確診病例的67.03%（61/91）；分布于12個(gè)地州市的病例，除白銀、慶陽(yáng)外，其余10個(gè)市均有明顯的密切接觸聚集性發(fā)病；蘭州有7起，其中1起確診患者10例，天水1起確診9例，平?jīng)?起確診8例，甘南1起確診8例，這4起大聚集引起感染患病35例，占總確診病例38.5%（35/91），占在甘聚集感染的61.40%（34/57），也主要發(fā)生在城市。

2.4 患者臨床表現(xiàn)

首診患者主要為輸入性病例，因有疫區(qū)流行病學(xué)史，結(jié)合“發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛、乏力、全身酸痛”等主訴就診。有與確診病例密切接觸被感染的患者，是在醫(yī)學(xué)隔離觀察時(shí)，出現(xiàn)不同癥狀、核酸檢測(cè)陽(yáng)性和胸部CT發(fā)現(xiàn)特征性肺炎影像等確診，因病歷資料輸入私密文件等原因，通報(bào)中的臨床表現(xiàn)資料不完整。

總結(jié)通報(bào)中91例患者現(xiàn)有臨床資料，以發(fā)熱占63.7%（58/91），咳嗽、咽干、咽痛占29.7%（27/91），全身酸痛、乏力占 9.9（9/91）；胸部 CT 提示不同程度的“肺部炎癥或磨玻璃影”；病程較長(zhǎng)、年齡偏大或合并基礎(chǔ)病患者的癥狀明顯且較重[8]。

2.5 患者年齡與救治結(jié)果

患者年齡1歲8個(gè)月～94歲；輸入性20～68歲；小于20歲和大于69歲均為被在甘感染患病；大于65歲的患者因多有高血壓、慢阻肺等基礎(chǔ)病，病情較重，2例死亡病例年齡分別為69歲和82歲，但1例年齡最大的94歲患者治愈出院。從住院第13天均有患者陸續(xù)治愈出院，提示一般治愈周期兩周左右。值得一提的是，在新冠肺炎的救治中，我省實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合，在辨證施治的基礎(chǔ)上，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了針對(duì)普通型的宣肺化濁方和重型患者的清肺通絡(luò)方治療的中藥方劑，中醫(yī)藥治療率達(dá)到了96.7%[8]，發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

3 討論

3.1 及早準(zhǔn)備、積極聯(lián)防聯(lián)控是疫情控制的關(guān)鍵

盡管新冠肺炎病死率比SARS低，但傳染性強(qiáng)，是新型冠狀病毒引起，目前既沒(méi)有針對(duì)性疫苗，也無(wú)特效藥，國(guó)家執(zhí)行乙類傳染病甲類防控，早期、全面聯(lián)防聯(lián)控是控制傳染的關(guān)鍵，無(wú)論是不斷更新的新冠肺炎《診療方案》還是《防控方案》均提出了“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診治”的“四早”，及早發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、隔離、診治感染者和患者，追蹤、隔離、醫(yī)學(xué)觀察接觸者，居民出行戴口罩、嚴(yán)控聚集、公共場(chǎng)合嚴(yán)格消毒、通風(fēng)、出入管理，嚴(yán)格切斷傳播途徑、有效保護(hù)易感的普通人群；政府行政職能部門主導(dǎo)、衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)、社區(qū)街道等全社會(huì)動(dòng)員和參與執(zhí)行，使新冠肺炎防控卓有成效，為甘肅新冠肺炎的控制發(fā)揮了舉足輕重的作用。

3.2 竭力阻斷接觸聚集引起的鏈條式與網(wǎng)格式感染

14起聚集61人患病，超過(guò)63%的患者是因聚集感染，其中近40%的患者因4起大聚集引起，聚集引起的感染是一種鏈條式與網(wǎng)格式傳播。

1）不可忽視的接觸史。確診病例只有10例（10.99%）既沒(méi)有去過(guò)湖北疫區(qū)也無(wú)明確得接觸感染史，但其中8例有泰國(guó)、海南、四川、廣州等地旅游史，僅2例（2.2%）的確無(wú)明確感染接觸史，但也有外出采購(gòu)、與他人交談等過(guò)程。由于1月22日距中國(guó)傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)臨近，新冠肺炎在甘還沒(méi)有明確流行病傳播史，居民外出采購(gòu)，超市、菜市場(chǎng)、農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)人群密集，加之有武漢疫區(qū)務(wù)工、回甘探親人員的間接接觸，防護(hù)不到位，在不知情的情況下感染，也提示新冠肺炎傳染性很強(qiáng)，故隔離救治患者的同時(shí)，進(jìn)行徹底的流行病學(xué)調(diào)查，追蹤隔離醫(yī)學(xué)觀察接觸者、控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)普通人群，發(fā)揮了切實(shí)有效地作用，使之后的感染降為最低。另外，返鄉(xiāng)回到農(nóng)村的輸入性患者引起的感染率很低，也提示在切斷傳播途徑中通風(fēng)換氣的重要性。

2）家庭與家族聚集交叉感染。14起聚集性中有9起為家庭與家族聚集，其中3個(gè)家族聚集感染分別分布于蘭州、天水、平?jīng)觯粏渭兊募彝ゾ奂鸬母腥景ǚ蚱蕖⑴c子女、父母之間的同輩或兩代人之間感染；家族聚集包括兄弟姐妹、父母親戚之間等聚餐以及其他聚集活動(dòng)，涉及到三代人之間感染；輸入患者為成人，引起其感染的長(zhǎng)輩患者年齡大、病情重。

3）社交與家庭聚集交叉感染。2起中1起來(lái)自長(zhǎng)居武漢疫區(qū)人員回甘探親，與家人共聚，引起密切接觸人員感染，再感染其他密切接觸者。另1起第一例確診患者未確定有明確的接觸史，患病后對(duì)其一起聚集的密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察后分別有1例家人、5例多次共聚者和1例鄰居出現(xiàn)癥狀、核酸陽(yáng)性或肺部CT發(fā)現(xiàn)“肺炎”或“左右肺不同程度磨玻璃影”后確診。

4）旅游與家庭聚集交叉感染。1起同行泰國(guó)旅游，返甘后3人出現(xiàn)癥狀就醫(yī)確診，3例同行者和2例密切接觸者在隔離觀察期間先后確診。

3.3 多方救治患者中的協(xié)作與支援

本省從1月9日開(kāi)始新冠肺炎的各項(xiàng)防控工作，至1月22日各項(xiàng)救治、聯(lián)防聯(lián)控工作全面就緒，為1月23日第一例和之后的疑似和確診病例診治做好了各項(xiàng)準(zhǔn)備，除重型和危重型患者，輕型和普通型患者一般2周左右可以治愈出院，本省從2月3日每天均有治愈患者陸續(xù)出院。至2月21日甘肅應(yīng)急響應(yīng)降為三級(jí)，治愈出院患者76例，剩余13例在定點(diǎn)院治療。在患者的救治中，省級(jí)專家組指導(dǎo)，并從不同機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員支援省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院參加救治，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享、緊密協(xié)作，積極投入到這場(chǎng)疫情戰(zhàn)役中，更發(fā)揮“一方有難，八方支援”的精神，連續(xù)8批次抽調(diào)796名醫(yī)護(hù)、疾控人員馳援湖北武漢，為全國(guó)疫情防控添磚加瓦。同時(shí)，我省中醫(yī)藥防治新冠肺炎系列方不僅在甘的防治中發(fā)揮重要作用，并調(diào)撥免費(fèi)用于武漢新冠肺炎的防治。

3.4 思考

防控響應(yīng)由一級(jí)降為三級(jí)，有了階段性成效，但仍需增強(qiáng)民眾的傳染病認(rèn)知和防控意識(shí)，繼續(xù)嚴(yán)防嚴(yán)控，鞏固成效，并要防控復(fù)工復(fù)產(chǎn)后的輸入性疫情。

新冠肺炎為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在應(yīng)急預(yù)案基礎(chǔ)上針對(duì)新疾病特點(diǎn)不斷積累，科學(xué)分析總結(jié)。分析甘肅省91例患者現(xiàn)有臨床資料，輸入性患者主訴相對(duì)比較完整，在甘感染患者主要為隔離觀察中的密切接者，通報(bào)中臨床資料不完整，如本次91例發(fā)現(xiàn)有明確發(fā)熱者占63.7%，且這其中還有部分患者在確診后才出現(xiàn)發(fā)熱，有36.3%患者沒(méi)有明確的發(fā)熱表現(xiàn)，與他人報(bào)道發(fā)熱占比超過(guò)80%不一致，若以發(fā)熱篩查，36%以上的患者被漏診，會(huì)引起更大傳染風(fēng)險(xiǎn)；其他主訴也不完整，部分僅以“不適”代替[9]。另外，“乏力、全身酸痛或肌肉酸痛”提示了什么或與病程、病情以及其他器官損害的關(guān)系？胸部CT從“斑點(diǎn)狀”發(fā)展到“斑片狀磨玻璃影”經(jīng)過(guò)多少時(shí)間等，有報(bào)道50例患者中9例輕型CT表現(xiàn)均為陰性，其他三型顯示均有肺損害，損害由雙肺外周向肺門延伸，26例對(duì)稱、15例不對(duì)稱的初期凹凸不平的磨玻璃樣伴隨部分實(shí)變和纖維化[8]，其他類似研究結(jié)果怎樣？還有病毒核酸檢測(cè)結(jié)果問(wèn)題、疾病潛伏期問(wèn)題[11]等等，仍需匯總多中心、大樣本的完整病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出科學(xué)結(jié)論，為新冠肺炎提供詳實(shí)臨床資料，也為完善此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急防控機(jī)制提供借鑒。