改良強制性運動療法結合針刺在痙攣型偏癱患兒中的應用

徐艷 王飛 成逸 孫琦 劉海兵

[摘要] 目的 探尋改良強制性運動療法結合針刺的治療方案對痙攣型偏癱患兒上肢功能及功能獨立性的影響。 方法 選取2018年11月～2019年11月來本院接受康復治療的痙攣型偏癱患兒50例為研究對象，應用隨機數字表法分為兩組，觀察組與對照組各25例。對照組患兒采用常規運動治療方案與針刺相結合的治療方法，觀察組在對照組的基礎上結合改良強制性運動療法。治療周期為8周，在入組前和治療后分別對兩組患兒進行Carroll雙上肢功能評定量表（UEFT）、兒童功能獨立性量表（WeeFIM）及日常生活活動能力量表（Barthel指數）評估。 結果 治療前兩組患兒UEFT評分、WeeFIM評分、Barthel指數評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。8周的治療后兩組患兒的UEFT評分、WeeFIM評分均高于治療前[觀察組：UEFT評分（61.84±9.80）分 vs （71.72±9.72）分、WeeFIM評分為（85.56±9.36）分 vs （95.60±9.01）分;對照組：UEFT評分（60.24±9.66）分 vs （65.00±9.57）分、WeeFIM評分（84.56±10.17）分 vs （89.76±10.40）分]，且觀察組患兒較對照組提高更為顯著（P<0.05）。治療后觀察組患兒Barthel指數評分較前提高[（60.20±9.52）分 vs （69.40±7.54）分]，差異有統計學意義（P<0.05），但治療后對照組患兒Barthel指數評分提高不顯著[（61.20±8.93）分 vs （65.60±9.28）分]，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 改良強制性運動療法結合針刺的治療方案能有效提高偏癱患兒上肢功能及功能獨立性。

[關鍵詞] 痙攣型腦性癱瘓;上肢;針刺;改良強制性運動療法

[中圖分類號] R742.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0014-04

[Abstract] Objective To explore the effect of modified compulsory exercise therapy combined with acupuncture on upper limb function and functional independence of children with spastic cerebral palsy. Methods A total of 50 children with spastic hemiplegia admitted to our hospital for rehabilitation from November 2018 to November 2019 were selected as the research objects. They were randomly divided into the observation and control groups by the random number table method， with 25 cases in each group. The children in the control group were treated with a combination of conventional exercise therapy and acupuncture. The children in the observation group were treated with modified compulsory exercise therapy based on the control group's treatment. The treatment period was eight weeks. The two groups of children before and after treatment were evaluated by the Carroll Upper Extremities Functional Test（UEFT）， the Functional Independence Measure for Children（WeeFIM）， and Activity of Daily Living Scale（Barthel Index）. Results There was no significant difference in the UEFT score， WeeFIM score， and Barthel index score between the two groups before treatment（P>0.05）. After eight weeks of treatment， the UEFT scores and WeeFIM scores of the two groups were higher than those before treatment（the observation group： UEFT score [61.84±9.80] points vs. [71.72±9.72] points， WeeFIM score [85.56±9.36] points vs. [95.60±9.01] points; the control group： UEFT score [60.24±9.66] points vs. [65.00±9.57] points， WeeFIM score was [84.56±10.17] points vs. [89.76±10.40] points）. Moreover， the children in the observation group improved more significantly than the control group（P<0.05）. The Barthel index score of the observation group after treatment was higher than that before（[60.20±9.52] points vs. [69.40±7.54] points）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that before， the Barthel index score of the control group did not increase significantly after treatment（[61.20±8.93] points vs. [65.60±9.28] points）， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Modified compulsory exercise therapy combined with acupuncture can effectively improve upper limb function and functional independence of children with hemiplegia.

[Key words] Spastic cerebral palsy; Upper limbs; Acupuncture; Modified compulsory exercise therapy

腦癱是導致兒童殘疾的最常見疾病，平均每1000例新生兒中就有1～3例腦癱患兒[1]，而痙攣型偏癱約占所有病例的30%[2]。這類兒童的運動和感覺障礙主要發生在偏癱側，且通常上肢癥狀重于下肢。這些感覺和運動障礙往往會導致患兒執行日常任務的能力受限，對他們的活動參與和生活質量產生重大的影響[3]，此外，日常生活中經常使用未受累的上肢，易導致患肢發育不全和被忽視，進而加重手功能障礙[4，5]。因此，在過去的十年里，關于偏癱患兒上肢功能的干預研究呈指數級增長。常規的運動療法能部分改善偏癱患兒的上肢功能，但治療效果不甚理想，因此，學者們一直在尋求新的治療方法。在祖國傳統醫學中，針刺治療小兒腦性癱瘓經多年來大量臨床實踐，國內外研究都驗證了其一定的療效，亦肯定了針刺對本病治療中的一個重要地位[6]。近年來，強制性運動療法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）在臨床醫生和研究人員中被廣為運用，其效果也逐步被證實，但由于限制性裝置佩戴時間較長，重復訓練常使患兒有抵觸心理，其效果也被打了折扣，基于上述原因，針對改良強制性運動療法（Modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）的研究開始增多。本研究應用mCIMT結合針刺的訓練方案，探討其對痙攣型偏癱患兒上肢功能及功能獨立性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年11月來我院康復醫學科接受康復治療的痙攣型偏癱患兒50例。納入標準[7]：①診斷符合2015年中國腦性癱瘓康復指南中腦性癱瘓及痙攣型偏癱定義標準者[8];②年齡3～7歲;③偏癱側上肢能抬離桌面至少15 cm，腕背伸>20°，掌指關節活動度>10°，表明有粗大抓握能力;④能聽懂簡單指令，能配合治療，韋氏學齡前兒童智力測驗量表總智商≥70;⑤患兒法定代理人對治療方法知情同意，并簽署知情同意書。排除標準[9]：①不受控制的癲癇發作;②嚴重影響上肢及手功能的攣縮;③在過去6個月內上肢曾接受過肉毒毒素注射或者希望在研究期間接受肉毒毒素注射者;④偏癱側上肢進行過矯形手術者;⑤有視覺和平衡功能障礙者。按照隨機數字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組（n=25），其中男14例，女11例;年齡3.0～6.2歲，平均（4.51±1.06）歲;身高90.5～116.7 cm，平均（103.56±7.70）cm;左側偏癱11例，右側偏癱14例。觀察組（n=25），其中男16例，女9例;年齡3.0～6.7歲，平均（4.68±1.08）歲;身高89.3～115.3 cm，平均（102.46±5.95）cm;左側偏癱12例，右側偏癱13例。兩組患兒在年齡、身高、性別、偏癱側等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經湖州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，倫理審批號為倫審（科）第2018029號。

1.2 方法

兩組均采用常規康復訓練方法，包括運動療法、作業療法、物理因子療法等，以及針刺療法，其中以神經發育學療法為基礎的運動治療方法為主，以改善粗大運動功能，抑制異常姿勢，誘導正常運動模式?；純旱目祻陀柧氂媱澔诨純旱牟∏橹朴?，治療師在治療過程中根據患兒功能逐步調整，每次訓練保證由同一治療師執行，每天訓練量以不引起患兒疲勞為宜。

1.2.1 對照組? 患兒依次接受常規康復訓練方法及針刺療法。其中常規運動療法包括偏癱側肢體肩關節外展，肘關節及腕關節伸展，前臂旋后，手握力及精細運動訓練。每次訓練時長30 min，每天2次，每周5 d，共訓練8周。針刺療法：分別取頭針和體針，頭針主要取神庭、百會、四神聰、本神四穴，針灸針選用0.25 mm×40 mm規格的一次性無菌針，常規消毒之后沿頭皮水平呈15°角刺入，深入帽狀腱膜下10～15 mm 處后平刺1 cm，留針30 min。體針主要取臂臑、手五里、曲池、青靈、手三里、合谷、魚際、陽池等穴位，同樣選用同種規格的一次性無菌針灸針，常規消毒后垂直進針，留針30 min，每周3次，共治療8周。

1.2.2 觀察組? 在對照組的基礎上結合改良強制性運動療法。改良強制性運動療法貫穿于患兒接受常規康復訓練方法及針刺療法當中。在患兒接受常規治療時，健側上肢需佩戴連手棉袖套，連手棉袖套主要由親膚的棉布及棉花制作，為了限制健側拇指的使用，在制作過程中可以在袖套掌側多填充棉花，袖套長度應覆蓋肘關節以上。并將連手棉袖套套在患兒健側上肢外衣衣袖上，上肢伸展垂直，掌心置于體側，囑家長將連手棉袖套用縫紉針線分別縫在健肢外衣袖、體側外衣上固定，限制使用健側，在此基礎上，對患兒進行訓練。限制性手套佩戴的時間為每天3 h，每周需佩戴5 d。在患兒完成訓練或有進步時需給予患兒積極的反饋及表揚。

1.3 觀察指標及評價標準

分別于治療前和治療8周后運用Carroll雙上肢功能評定量表（Upper extremities functional test，UEFT），兒童功能獨立性量表（The functional independence measure for children，WeeFIM）及日常生活活動能力量表（Barthel指數）對兩組患兒進行評估。

1.3.1 Carroll雙上肢功能評定量表（UEFT）[10]? 該量表主要評估六個方面的內容：抓握、握、側捏、捏、放置、旋前和旋后，分為33個小項，每個項目評分范圍為0～3分，0分表示全部活動不能完成;1分表示只能完成一部分活動，能拿起物品，但放不到指定位置上;2分表示能完成活動，但動作較慢或笨拙;3分表示能正常完成活動。測試得滿分為99分，其中總分0～25分表示功能微弱;26～50分表示功能很差級;51～75分表示功能差級;76～89分代表功能不完全;90～98分表示完全有功能;非利手得96分，表示功能正常。

1.3.2 兒童功能獨立性量表（WeeFIM）[11]? 該量表主要評估運動功能及認知功能兩方面的內容，其中運動功能包括自理能力、括約肌控制、轉移、行走四大項，細分為13個小項;認知功能包括交流、社會認知兩大項，細分為5個小項。評分標準：7分表示完全獨立;6分表示有條件的獨立，5分表示僅僅監護和準備需要依賴;4分表示少量身體接觸的幫助;3分表示中度身體接觸的幫助，2分表示大量身體接觸的幫助，1分表示完全依賴。測試總分為126分，最低分為18分，18分表示完全依賴;19～35分表示極重度依賴;36～53分表示重度依賴;54～71分表示中度依賴;72～89分表示輕度依賴;90～107分表示有條件的獨立或極輕度依賴;108～125分表示基本獨立;126分表示完全獨立。

1.3.3 日常生活活動能力量表（Barthel指數）? 該量表共評估10項內容，包括穿衣、進食、控制小便、控制大便、使用廁所、洗澡、修飾、轉移床或輪椅、平地行走、上下樓梯。根據依賴程度分4級評分（0，5，10，15），總分100分;獨立（100分），輕度依賴（75～95 分），中度依賴（50～70 分），重度依賴（25～45 分），完全依賴（0～20 分），分數越高，表示個人日常生活能力越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后UEFT評分比較

治療前兩組評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組評分均治療較前提高，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組提高更為顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒治療前后WeeFIM評分比較

治療前兩組評分差異無統計學意義，治療后兩組評分均較治療前提高，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組提高更顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒治療前后Barthel指數評分比較

治療前兩組評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組評分均較治療前提高，組對照組治療后評分較治療前提高不明顯，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組治療后評分提高較治療前評分明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 強制性運動療法的應用與發展

強制性運動療法是目前研究最多的康復方法之一，簡單地說，它的核心就是對受損程度較輕的上肢進行限制，并以受損程度較重的上肢為目標進行與單一性任務相關的強化練習，其最開始出現是為了克服習得性廢用現象，增強腦卒中后受影響手臂的功能使用[12]。強制性運動療法的治療組成部分包括重復而密集的任務練習、行為塑造技術、限制未受影響的上肢，從而改善患側上肢功能[13]。最初強制性運動療法及其改良版本的益處已被充分證明可改善中風患者的運動功能、手部活動和日?；顒幽芰12，14]。這種治療方法在腦卒中和腦外傷的康復中，取得了很好的治療效果，特別是對腦卒中和腦外傷上肢運動功能障礙的治療[15]。隨著技術的成熟發展及臨床的研究，目前已擴展到對腦損傷后失語癥患者[16]，小兒腦性癱瘓[17]、截肢后患肢痛患者以及帕金森病患者[18]等的康復治療中，均取得較好的效果。但強制性運動療法通常要求健側限制時間需要達到清醒時間的90%，訓練時間達到6 h/d，持續至少半個月，且訓練強度較大。就患者角度而言，長時間的約束、重復且高強度的訓練易導致患者依從性不好，積極性減退，尤其對于年紀小的患兒來說，長時間限制還會出現安全問題，這無疑會達不到預期的效果。因此，改良強制性運動療法應運而生，對比強制性運動療法，改良后的版本較之前最大的區別是健側約束時間不一樣，訓練強度也有差異。改良強制性運動療法雖然沒有原來的強制性運動療法訓練那么密集，但其效果也得到了發展和驗證[19]。

3.2 針刺治療腦性癱瘓的作用機制

將改良強制性運動療法與其他康復方法相結合的治療方法已陸續被納入研究，以便優化改良強制性運動療法的治療效果。改良強制性運動療法與常規治療的聯合應用使患者的上肢功能得到明顯改善，但不同的聯合治療方法在治療中有不同的療效。中國傳統康復治療手段與現代康復醫學的相結合是康復治療的重要發展方向之一，針刺作為其中一個重要手段具有不可替代的作用[20]。于雪峰等[21]通過對腦癱大鼠的功能磁共振研究表明，頭皮針加康復運動訓練對腦病變區的組織細胞功能代謝和組織超微病理結構有改善和恢復作用;同時電針刺激運動區能夠有效地提高腦癱大鼠腦白質神經纖維束的增殖、再生及恢復[22]。在中醫理論中，小兒腦癱屬“硬”“軟”“遲”范疇，先天不足，腦?？仗?，元神不足是導致本病的根本原因，治療應以益腎益神，補血榮腦，使填精有源，筋骨有養[23]。本研究通過采取頭針結合體針的方法，取神庭、百會、四神聰、本神、臂臑、手五里、曲池、青靈、手三里、合谷、魚際、陽池等穴位以通陽開絡、醒神開竅、通經活絡，最終達到治療疾病的目的。

3.3 改良強制性運動療法結合針刺可有效增加偏癱患兒上肢功能及功能獨立性

本研究探討了痙攣型偏癱患兒在行改良強制性運動療法結合針刺的治療方案后上肢功能及功能獨立性的變化。偏癱患兒由于感覺障礙、上肢張力增高、肌肉無力等原因，手的抓、伸、控等基本功能受損[24]。因此，手功能障礙制約著患兒的活動、參與和生活質量。隨著年齡增長，患兒在逐漸意識到自身障礙后，肢體功能的障礙最終會導致患兒心理功能的異常，進而影響到社會交流，交往，認知等?；純阂蛞恢碧幱谏L發育期，在治療的同時，隨著生長發育，功能會逐漸建立成熟，因此早期的康復介入尤為重要[25]。在針對患側上肢治療8周后，對照組及觀察組患兒UEFT、WeeFIM評分、Barthel指數評分均有所改善（P<0.05），且觀察組評分優于對照組（P<0.05），說明傳統+現代的醫學臨床治療模式可有效改善痙攣型偏癱患兒的上肢功能及功能獨立性，更好地參與社會活動。

[參考文獻]

[1] Sellier E，Platt MJ，Andersen GL，et al.Decreasing prevalence in cerebral palsy：A multi-site European population-basedstudy，1980 to 2003[J]. Dev Med Child Neurol，2016，58：85-92.

[2] 唐玉文.懸吊訓練在小兒痙攣型偏癱中的應用效果分析[J].中國實用醫藥，2019，14（20）：188-190.

[3] 彭光陽，胡緒彪，李時中，等.綜合康復訓練聯合腦電生物反饋治療痙攣型腦癱兒童臨床效果觀察[J].中國婦幼保健，2019，1：203-205.

[4] 賈廣良，王雪峰，張程，等.輸合配穴針刺法治療痙攣型腦癱患兒手握拳異常姿勢的臨床觀察[J].廣中醫藥大學學報，2019，3：368-372.

[5] 周曠，黎治榮.循經穴位按摩+針刺聯合康復訓練治療小兒腦癱隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2017，31（11）：63-65.

[6] Ozkan Y.Child's quality of life and mother's burden in spastic cerebral palsy：A topographical classification perspective[J].J Int Med Res，2018，46（8）：3131-3137.

[7] 彭光陽.鏡像療法對痙攣型偏癱患兒上肢功能的影響[J].中國兒童保健雜志，2018，7：803-805+810.

[8] 唐久來，秦炯，鄒麗萍，等.中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分[J].中國康復醫學雜志，2015，30（7）：747-754.

[9] 婁元俊，單海軍，史華，等.針刺聯合雙手-臂強化訓練對偏癱型腦癱患兒上肢功能、步行能力、平衡功能及粗大運動功能的影響[J].中華中醫藥學刊，2018，11：2770-2773.

[10] 何璐，徐開壽，邱曬紅，等. Carroll上肢功能試驗在痙攣型偏癱兒童中的信度研究[J].中國康復醫學雜志，2011，9：822-825.

[11] 朱默，史惟.兒童功能獨立檢查量表的研究及應用[J].中國兒童保健雜志，2006，5：500-502.

[12] Kwakkel G，Veerbeek JM，Van Wegen EE，et al. Constraint-induced movement therapy after stroke[J]. Lancet Neurol，2015，14：224-234.

[13] Ju Y，Yoon IJ. The effects of modified constraint-induced movement therapy and mirror therapy on upper extremity function and its influence on activities of daily living[J].Journal of Physical Therapy science，2018，30（1）：77-81.

[14] 劉艷華.強制性運動療法在腦卒中偏癱康復治療中的應用價值[J].當代醫學，2020，26（8）：144-146.

[15] Kim NH，Cha YJ. Effect of gait training with constrained-induced movement therapy （CIMT） on the balance of stroke patients[J].J PhysTherSci，2015，27：611-613.

[16] Malone A，Kiernan D，French H， et al. Obstacle crossing during gait inchildrenwith cerebral palsy：Cross-sectional study withkinematic analysis of dynamicbalance and trunk control[J].Phys Ther，2016，96（8）：1208-1215.

[17] Meyns P， Pans L， Plasmans K，et al. The effect of additional virtual reality training on balance in children with cerebral palsy after lower limb surgery：A feasibility study[J].Games for Health Journal，2017，6（1）：39-48.

[18] 吳宇瑤，吳錦.帕金森病與強制性運動療法[J].神經病學與神經康復學雜志，2018，14（2）：106-110.

[19] 賈亮，劉俊英，王貴玲.改良強制性運動療法對腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活能力的影響[J].中華保健醫學雜志，2018，20（1）：51-53.

[20] 王舒昊，張煥軍，姚正委.針刺聯合康復訓練治療小兒腦癱隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志， 2018， 32（8）：74-77.

[21] 于雪峰，呂岫華，劉偉.應用功能核磁共振成像技術分析針刺加康復運動療法促進腦癱大腦再塑的作用機制[J].中醫藥信息，2014，31（1）：70-75.

[22] 李靜，樊祥偉，高晶.電針刺激頭部運動區對腦癱鼠大腦磁共振彌散張量纖維束成像的影響[J].中醫藥信息，2015，32（6）：63-65.

[23] 冷情英，張新斐，鄭文華，等.針刺激痛點治療小兒腦癱足內翻的療效觀察[J]. 中國康復，2018，3：225-227.

[24] Janssen L，Steenbergen B. Typical and atypical （cerebral palsy）development of unimanual and bimanual grasp planning[J]. Res Dev Disabil， 2011，32： 963-971.

[25] 彭利娟，余文玉，侯雪勤，等.沙盤游戲療法治療腦性癱瘓兒童心理障礙的療效分析[J]. 中華物理醫學與康復雜志，2017，11：845-847.

（收稿日期：2020-06-02）