持續不臥床腹膜透析患者血壓晝夜節律的影響因素及其與殘余腎功能和心功能的關系

黎碧輝

[摘要] 目的 探究持續不臥床腹膜透析患者（CAPD）所表現出的血壓晝夜節律的影響因素，并進一步針對其與殘余腎功能、心功能所呈現出的相關性展開分析。 方法 選取2018年3月～2019年2月120例至我院就診的CAPD伴發高血壓患者，并接受3個月以上規范治療。對患者進行動態血壓監測（ABPM）獲取其血壓晝夜節律情況，并據此劃分為對照組和觀察組，前者為血壓節律正常組，后者為異常組;據相關公式對如下指標予以計算：殘余腎功能（RRF）、左室心肌質量指數（LVMI）、EF、E/A。經由單因素與多因素非條件Logistic回歸分析完善對血壓晝夜節律異常影響因素分析工作，針對其與RRF及心功能所呈現出的相關性予以逐步多重線性回歸分析。 結果 根據患者的血壓檢測情況，120例CAPD患者分為對照組16例（13.3%）和觀察組104例（86.7%）。通過單因素及多因素非條件Logistic回歸分析，對性別和年齡進行矯正后，顯示CRP、血尿酸、殘腎Kt/V是CAPD患者血壓晝夜節律呈異常表現的獨立危險因素。經由逐步多重線性回歸分析工作的開展，顯示RRF與超濾量、夜間收縮壓下降率、LVMI呈負相關;CAPD患者LVMI與SBP全天平均值呈正相關，與ΔSBP、rGFR呈負相關。 結論 血尿酸、RRF及CRP指標檢測值可對CAPD患者血壓晝夜節律的異常變化產生一定程度的影響，而同時血壓晝夜節律所呈現出的異常表現或可使患者RRF、心功能有所降低。因而，通過加強ABPM監測，利于RRF的保護和心功能的改善。

[關鍵詞] 持續不臥床腹膜透析;血壓晝夜節律;殘余腎功能;心功能

[中圖分類號] R459.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0035-05

[Abstract] Objective To investigate the impacting factors of circadian rhythm of blood pressure in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）， and further analyze its correlation with residual renal function and cardiac function. Methods A total of 120 patients undergoing CAPD complicated with hypertension were selected， and all of them were admitted to our hospital from March 2018 to February 2019 and were given standard treatment for more than 3 months. The circadian rhythm of blood pressure was obtained by ambulatory blood pressure monitoring（ABPM）， and the patients were divided into the control group and the observation group. The former was the normal blood pressure rhythm group and the latter was abnormal group. According to relevant formulas， the following indexes， namely， residual renal function（RRF）， left ventricular myocardial mass index（LVMI）， EF， E/A were calculated. Through univariate and multivariate unconditional logistic regression analysis， the analysis of impacting factors of abnormal circadian rhythm of blood pressure was improved， and the correlation with RRF and cardiac function was analyzed by stepwise multiple linear regression. Results According to the blood pressure test， 120 patients undergoing CAPD were divided into the control group（n=16， 13.3%） and the observation group（n=104， 86.7%）. After correcting for gender and age， the univariate and multivariate unconditional logistic regression analysis showed that CRP， uric acid and residual renal Kt/V were independent risk factors for abnormal circadian rhythm of blood pressure in patients undergoing CAPD. Through the development of stepwise multiple linear regression analysis， it showed that RRF was negatively correlated with ultrafiltration volume， nocturnal systolic blood pressure decline rate and LVMI. LVMI of patients undergoing CAPD was positively correlated with SBPdaichy average， and negatively correlated with ΔSBP and rGFR. Conclusion The detection values of serum uric acid， RRF and CRP can impact the abnormal changes of blood pressure circadian rhythm in patients undergoing CAPD to a certain extent， while the abnormal performance of blood pressure circadian rhythm may reduce the RRF and cardiac function of patients. Therefore， strengthening ABPM monitoring is beneficial to the protection of RRF and the improvement of cardiac function.

[Key words] Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Circadian rhythm of blood pressure; Residual renal function; Cardiac function

持續不臥床腹膜透析（Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是對慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）患者實施腎臟替代的首選且有效治療方法，而心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）在CAPD患者中，為誘發其死亡的主要因素之一，其中血壓的控制情況欠佳在CVD發病因素中是獨立高危因素，可為CAPD患者預后帶來嚴重影響[1-2]。以往研究顯示，同晝間血壓比較，患者的夜間血壓及其節律與CKD進展、發生CVD關系密切[3-5]。本文對CAPD患者血壓晝夜節律變化相關情況進行探究，并展開其影響因素分析，以及該情況與患者所具殘余腎功能（Residual renal function，RRF）、心功能所呈現出的相關性，從而為臨床所收治的CKD患者降低CVD發生率提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年2月我院收治的120例接受治療3個月以上同時并發高血壓的CAPD患者作為研究對象。其中男63例（52.5%），女57例（47.5%），年齡44～74歲，平均（60.9±11.4）歲。患者原發病包括慢性腎小球腎炎40例（33.3%），高血壓腎病26例（21.7%），糖尿病腎病39例（32.5%），其他15例（12.5%）。全部患者均接受不同劑量的1～6種降血壓藥物治療。納入標準：使用美國百特公司生產的葡萄糖腹透液及雙聯系統予以規律性腹膜透析者;CAPD治療時間≥3個月者;臨床資料完整者。本院醫學倫理學術委員會負責本研究方案的審批與全程監督職責，患者與直系親屬簽署知情同意書。排除標準：存在有病毒性肝炎疾病者、其他惡性腫瘤者及腹膜炎或其他部位發生嚴重感染者;近3個月內有心腦血管疾病史、外傷史或手術史者;合并有意識障礙等精神類疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分析患者一般資料? 包括年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）、性別、身高、診室血壓、尿量、腹透超濾量等指標檢測數據及血壓用藥史、基礎疾病史、吸煙、飲酒史等。檢測患者常規生化指標：晨起空腹靜脈采血，采用我院購進的日立7180型號全自動生化分析儀完成血常規、腎功能、血脂、空腹血糖（Fasting blood Glucose，FG）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血鈣（Ca）及血磷（P）等指標的檢測工作，并經由德國西門子全自動免疫分析儀完善甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）檢測，檢測方法為化學發光免疫法。

1.2.2 動態血壓監測（ABPM）? 在確保患者日常活動正常的前提下，采取全自動無創袖帶式血壓監測儀（美國Spacelabs公司）動態檢測患者血壓，選取非優勢臂束于袖帶中，白晝（6：00～22：00）監測頻率為每間隔30 min自動測量1次，夜間（22：00～6：00）監測頻率為每間隔1 h自動測量1次。監測儀自動記錄白晝和夜間24 h的收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）;并統計24 h平均SBP/DBP，夜間SBP/DBP的下降率，血壓晝夜節律的類型。按照歐洲高血壓臨床指南中關于ABPM的約定標準[6]：通過夜間血壓下降率來評估患者的血壓晝夜節律情況。夜間收縮壓下降百分率（ΔSBP%）=（SBP白晝平均值-SBP夜間平均值）/SBP白晝平均值×100%;夜間舒張壓下降百分率（ΔDBP%）=（DBP白晝平均值-DBP夜間平均值）/DBP白晝平均值×100%;按照ΔSBP%范圍分為對照組[血壓節律正常組（杓型血壓），20%>ΔSBP%≥10%]和觀察組（血壓節律異常組）;觀察組又可以分為極度杓型（ΔSBP%≥20%）、非杓型（10%>ΔSBP%≥0）和反杓型（ΔSBP%<0）。

1.2.3 RRF評估? RRF的評估工作依據殘余腎肌酐清除率（Residual glomerular filtration rate，rGFR）完成，并對腹透液出入總量、24 h殘余尿量施予精準記錄;通過PD Adquest 2.0軟件計算總尿素清除指數（Kt/V）、殘腎Kt/V、肌酐清除指數（總Ccr）和rGFR;鈣磷乘積=（鈣×4）×（磷×3.1）mg2/dL2[7]。

1.2.4 心臟超聲檢查? 通過美國GE公司所產Voluson 730 Pro V彩色多普勒超聲診斷儀進行心臟超聲監測，監測以下指標：左室舒張末期內徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVDd）、室間隔厚度（InterVventricular septum thickness，IVST）、左心室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左房收縮末期內徑（Left atrial end systolic diameter，LADs）、射血分數（Ejection fraction，EF），上述數據均給予3個心動的周期測量，并取平均值。按照Devereux公式來完成左室心肌質量指數（Left ventricular mass index，LVMI）的計算工作[8]。通過LVMI對左心室肥厚（Left ventricular hypertrophy，LVH）進行評價：LVMI>95 g/m2（女）或>115 g/m2（男）;左室舒張功能的評估工作經由左心室舒張早期二尖瓣最大血流（E）/左心房收縮期二尖瓣最大血流（A）完成：E/A<1表示舒張功能減退;通過EF評估左室收縮功能，EF<50%則呈現出的是左室收縮功能減退[9]。

1.3 統計學方法

將所有研究所獲數據構建全新數據模型，并借助SPSS22.0統計學軟件完成統計學分析工作，對于文中的正態性數據，計量資料即E/A、尿量、空腹血糖等指標均以均數±標準差（x±s）進行表述，組間比較進行方差分析，兩組間比較采取LSD-t檢驗;呈偏態分布的表述方式為M（P25，P75），采用秩和檢驗。計數資料即患者男女例數通過[n（%）]表示，采用χ2檢驗。經由單因素非條件Logistic回歸針對血壓節律呈現異常者的影響因素施以分析，取有統計學意義的變量因子施予多因素非條件Logistic回歸分析。關于自變量的篩選工作，經由逐步向前法進行。針對可影響RRF、心功能情況的危險因素施以逐步多重線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者分組情況

根據患者的血壓檢測情況，120例CAPD患者分為對照組16例（13.3%）和觀察組104例（86.7%），觀察組中非杓型血壓73例（70.2%），反杓型血壓27例（26.0%），超杓型血壓4例（3.8%）。

2.2 影響CAPD患者血壓節律異常因素的臨床指標比較

與對照組相比，觀察組的年齡、BMI、CRP、空腹血糖、血尿酸、全段甲狀旁腺激素、殘腎Kt/V、rGFR、總Kt/V與總Ccr所檢測水平均上升，24 h尿量則呈下降（P<0.05）。見表1。

2.3 影響CAPD患者血壓節律異常因素的非條件Logistic回歸分析

上述指標經單因素分析發現，上述指標均呈現出與血壓晝夜節律異常表現的相關性。展開多因素非條件Logistic回歸分析，予以性別、年齡指標的數據矯正，并將其納入，經進一步分析可知，CRP、血尿酸、殘腎Kt/V指標為獨立危險因素。見表2。

2.4 兩組患者ABPM指標比較

與對照組相比，觀察組患者的SBP夜間平均值、DBP夜間平均值升高，而SBP夜間下降值、DBP夜間下降值降低，上述指標組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組間心臟超聲指標比較

與對照組相比，觀察組患者LADd、IVST、LVPWT、LVMI均一定程度升高，而EF卻降低，組間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 CAPD患者RRF的相關影響因素分析

因變量為RRF，全部CAPD患者的一般資料、生化指標、用藥情況、ABPM數據及心臟超聲數據為自變量，進行逐步多重線性回歸分析顯示，RRF與超濾量、ΔSBP%、LVMI呈負相關。見表5。

2.7 CAPD患者LVMI的相關影響因素分析

以LVMI為因變量，全部CAPD患者的一般資料、生化指標、用藥情況、ABPM數據為自變量，進行逐步多重線性回歸分析顯示，CAPD患者LVMI與SBP全天平均值呈正相關，與ΔSBP%、rGFR呈負相關。見表6。

3 討論

血壓節律的異常表現可呈現出與血壓水平的無相關性，而呈單獨存在，特別是對于CKD患者而言，血壓節律異常是導致CVD的獨立危險性因素與預測因素[10]。腹膜透析治療方式同比于血液透析方案，前者相對而言對患者循環血容量所能造成的影響更為輕微，相應的患者循環動力學而產生的改變就越小，即患者的血壓波動幅度越小，更易良好地對其控制。但有研究顯示，實施腹膜透析方案治療的患者，仍然有較高水平的高血壓發病率，并未表現出明顯的相較血液透析更大的血壓控制優勢[11]。諸多研究報道，對于接受臨床維持性血液透析方案治療的CKD患者，其血壓晝夜節律呈現異常變化的情況主要為非杓型血壓，具體表現為夜間平均收縮壓檢測數據經觀測呈異常升高狀態，收縮壓和舒張壓的晝夜降幅經觀測呈顯著下降趨勢[12-13]。本研究CAPD患者主要為非杓型血壓，其夜間SBP下降率明顯下降，其血壓的控制情況更難達到預期治療目標。鑒于此，臨床需對CAPD患者所表現出的血壓晝夜節律異常變化予以嚴密觀察與高度重視。

目前所處階段對于CAPD患者所呈現出的血壓晝夜節律異常現象尚未有明確的病理生理機制相關分析，本研究結果顯示，展開血壓晝夜節律異常多因素非條件Logistic回歸分析，予以性別、年齡指標的數據矯正，并將上述指標納入，經進一步分析可知，CRP、血尿酸、殘腎Kt/V指標系獨立危險因素。即可理解為CAPD患者血壓晝夜節律的異常表現可能與CKD患者所檢測出的血尿酸、CRP指標水平以及RRF存在一定相關性。因變量為RRF，全部CAPD患者所予詳細、精準記錄的一般資料、生化指標、用藥情況、ABPM及心臟超聲檢測數據為自變量，施以逐步多重線性回歸分析，結果顯示，RRF與超濾量、ΔSBP%、LVMI呈負相關，表明ΔSBP%在對LVMI、超濾量等影響予以排除之后，仍能夠對RRF造成影響，即與RRF可能存在一定相關性。以LVMI為因變量，全部CAPD患者的一般資料、生化指標、用藥情況、ABPM數據為自變量，施以逐步多重線性回歸分析，CAPD患者LVMI與SBP全天平均值呈正相關，與ΔSBP%、rGFR呈負相關。上述結果表明，在排除RRF等影響后，SBP全天平均值、ΔSBP%仍會對LVMI產生影響，即可能同左心室肥厚相關。

血尿酸、CRP、殘余腎功能，經研究分析為CAPD血壓晝夜節律所呈現出的異常變化的危險因素，而高血壓的獨立危險因素也已被證實為高尿酸血癥，且其可經由多種作用機制促使血壓節律產生異常變化[14-15]。CKD患者因其腎臟發揮排泄尿酸功能降低及內環境紊亂造成高尿酸血癥高發，治療高尿酸血癥因其對癥藥物使用受限及可能發生的不良反應而在CAPD患者中使用率不高。因此，在今后研究中，關于采取何種有效方式以達到降低CAPD血尿酸水平治療目標，將為頗具重要性的研究課題。另一方面，CRP這一慢性炎癥反應標志物，在心腦血管不良事件中已被諸多研究證實為危險因素[16]。本研究結果分析可知，CRP不僅可客觀反映CAPD所呈現出的微炎癥狀態，還可對其血壓晝夜節律產生影響，由此損傷心功能與殘余腎功能，對于其機制下一步需深入探究。殘余腎功能可呈現出良好狀態，對于患者機體實現對毒素的有效清除、對容量超負荷的減少以及對鈣磷代謝紊亂的矯正和營養不良的改善，均具積極意義，并為促使動脈粥樣硬化有所延緩的有效途徑。