腔鏡輔助小切口與全腔鏡治療甲狀腺癌的臨床研究分析

程華勇

[摘要] 目的 探討腔鏡輔助小切口與全腔鏡治療甲狀腺癌的臨床研究。 方法 選取2018年4月～2020年5月本院收治的90例甲狀腺癌患者為研究對象，按照奇偶數(shù)抽簽方法分為對照組及觀察組，每組各45例，對照組患者實施全腔鏡手術(shù)治療，觀察組患者實施腔鏡輔助小切口術(shù)治療，比較兩組各項手術(shù)指標(biāo)恢復(fù)情況（手術(shù)用時、拔管時間、術(shù)后引流時間、術(shù)中出血量及住院時間）、疼痛評分、美容滿意度評分及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥率（皮下淤血、皮下氣腫、低鈣抽搐及吞咽不適等）。 結(jié)果 與對照組比較，觀察組手術(shù)用時、住院用時、拔管時間及術(shù)后引流時間更短，術(shù)中出血量更多（P<0.05）;兩組患者術(shù)后疼痛改善及美容滿意度提升效果顯著，且術(shù)后觀察組疼痛評分下降幅度更為顯著，對照組美容滿意度評分提升幅度更為顯著（P<0.05）;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率差異顯著，觀察組為11.11%，對照組為33.33%（P<0.05）。 結(jié)論 針對甲狀腺癌患者，腔鏡輔助小切口與全腔鏡治療均可起到治療效果，但前者手術(shù)用時、術(shù)后引流時間、拔管時間及住院用時更短，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率更低，切口小因此疼痛小，但全腔鏡手術(shù)能更好地滿足患者的美容需求，患者可根據(jù)實際情況選擇術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腔鏡輔助小切口;全腔鏡術(shù);甲狀腺癌;疼痛評分;美容滿意度

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0068-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of endoscopic assisted small incision and full endoscopic treatment of thyroid cancer. Methods Ninety patients with thyroid cancer admitted to our hospital from April 2018 to May 2020 were selected as the research objects. The patients were divided into two groups according to the odd and even number lottery. The odd and even-numbered patients were included in the control group and the observation group， with 45 cases in each group. The control group underwent full endoscopic surgery， and the observation group underwent endoscopic-assisted small incision surgery. The recovery of various surgical indicators （operation time， extubation time， postoperative drainage time， intraoperative blood loss and hospitalization time）， pain score， cosmetic satisfaction score， and postoperative complication rate（subcutaneous congestion， subcutaneous emphysema， hypocalcemia convulsions， swallowing discomfort， etc.） between two groups were compared. Results Compared with that of the control group， the operation time， hospitalization time， extubation time， and postoperative drainage time of the observation group were shorter， and the intraoperative blood loss of the observation group was more（P<0.05）. The postoperative pain and cosmetic satisfaction of the two groups were significantly improved. The pain score of the observation group decreased more significantly after the operation. The cosmetic satisfaction score of the control group has increased significantly（P<0.05）. The total nadence of postoperative complication rate was 11.11% in the observation group and 33.33% in the control group（P<0.05）. Conclusion For patients with thyroid cancer， both endoscopic-assisted small incision and full endoscopic treatment can have therapeutic effects， but the former requires shorter operation time， postoperative drainage time， extubation time， and hospitalization time. Moreover， it has a lower incidence of postoperative complications， small incision， and less pain. However， full laparoscopic surgery can better meet the patient's cosmetic needs， and the patient can choose the surgical method according to the actual situation.

[Key words] Endoscopic-assisted small incision; Total endoscopy; Thyroid cancer; Pain score; Cosmetic satisfaction

甲狀腺癌是現(xiàn)代人常見的惡性腫瘤之一，也是目前為數(shù)不多可以治愈的癌癥，患者頸部可見明顯結(jié)節(jié)及腫塊，隨著病程的發(fā)展，腫塊不斷變大，使得食道、氣管及神經(jīng)等重要器官組織受到嚴(yán)重壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽障礙，無法正常發(fā)音及進(jìn)食，影響其呼吸功能，導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸不暢的情況，臨床目前多通過手術(shù)方式加以治療，早發(fā)現(xiàn)，早治療，治愈幾率越大[1]。腔鏡技術(shù)用于治療甲狀腺癌已有十幾年的歷史，該種手術(shù)患者滿意度高，術(shù)后不僅瘢痕更小，且術(shù)后恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少，其安全性及有效性得到臨床證實[2]，成為有美容需求患者的另一種選擇。全腔鏡手術(shù)切口入路選擇腋窩、乳暈及胸前壁，其可被衣物遮蓋，滿足患者的美容要求，但其視野有限，增加操作難度，手術(shù)操作時間長且治療不徹底，易復(fù)發(fā)[3]。有學(xué)者提出腔鏡輔助小切口術(shù)治療，該種手術(shù)在身體及心理創(chuàng)傷方面找到一個平衡點，滿足微創(chuàng)要求，且并發(fā)癥少，但手術(shù)以頸部為切口入路，行1.5 cm長小切口，在腔鏡監(jiān)視下實施手術(shù)，頸部會遺留瘢痕，影響美容效果，給患者帶來心理“創(chuàng)傷”[4]。因此，本文選取90例甲狀腺癌病患進(jìn)行研究，分別采用兩種不同的手術(shù)方式進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2018年4月～2020年5月本院收治的90例甲狀腺癌病患為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①行甲狀腺超聲及CT檢查可見甲狀腺結(jié)節(jié)，通過術(shù)前穿刺及術(shù)后病理檢查確診為甲狀腺癌;②未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③滿足手術(shù)指征;④對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生惡性病變;②不滿足手術(shù)指征;③不配合研究，中途退出者。按照奇偶數(shù)抽簽的方式分為對照組及觀察組，每組各45例。男女12：33，年齡23～69（45.23±3.34）歲;手術(shù)范圍：單側(cè)32例，雙側(cè)13例;男女觀察組為13：32，年齡24～70（45.29±3.38）歲;手術(shù)范圍：單側(cè)30例，雙側(cè)15例，兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組實施全腔鏡手術(shù)治療，實施氣管插管全麻成功后，指導(dǎo)患者取平臥位，將其肩部適當(dāng)墊高，頭部稍向后仰。術(shù)前做好腫塊標(biāo)記。選擇乳暈入路的患者，在其雙側(cè)乳頭連線中心位置行1 cm切口作為觀察孔，再在左右兩側(cè)乳暈分別行0.5 cm及1 cm切口作為操作孔;選擇胸骨前徑入路的患者，在胸骨切跡下約10 cm位置行1 cm切口作為觀察孔，再在左右乳頭上方約5 cm位置分別行0.5 cm及1 cm切口作為操作孔，切口深度直達(dá)深筋膜層。采用大彎分離鉗從深筋膜下潛行，使得皮下間隙擴(kuò)張至頸前部，兩外側(cè)至鎖骨中線內(nèi)側(cè)，注意勿損傷乳腺組織。在正中切口置入10 mm trocar，左右兩側(cè)切口置入 mm、10 mm trocar，將10 mm腔鏡置入其中，注入二氧化碳，壓力維持在8 mmHg，建立操作空間。置入超聲刀及分離鉗，切開頸白線，采用超聲刀分離肌群，顯露出腫塊，采用絲線將舌骨下肌群向外上方牽引，便于操作。采用抓鉗提起正常甲狀腺組織，沿腫塊邊緣采用超聲刀離斷血管及腺體，完整切除腫塊，將標(biāo)本取出，采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，采用可吸收線縫合頸白線及舌骨下肌群，排出氣體，拔除套管，采用密封膠粘合閉合切口，置入引流管。

觀察組實施腔鏡輔助小切口術(shù)治療，實施氣管麻醉成功后，取仰臥位，在患者胸骨切跡上約2 cm位置，頸部中央作為切口入路，行1.5 cm切口，分離皮下脂肪組織，減少術(shù)中出血量。采用小拉鉤牽引出頸中線，將其切開2 cm，經(jīng)皮膚切口逐層牽引，將甲狀腺腺葉與肌層分離，然后采用甲狀腺拉鉤，建立手術(shù)操作空間。將5 mm 30°斜面腔鏡置入其中，采用Harmonic刀將甲狀腺中靜脈及小靜脈切斷，使得氣管食管溝充分顯露在視野下。將腔鏡旋轉(zhuǎn)向上，使得甲狀腺上極血管得以顯露，采用拉鉤牽引甲狀腺葉。將上極血管推離向外側(cè)，分辨出喉上神經(jīng)外側(cè)支，采用Harmonic刀將上極血管結(jié)扎。牽引出甲狀腺腺葉，將腔鏡鏡面向下，分離出喉返神經(jīng)及旁邊腺體組織，將內(nèi)鏡及拉鉤移除，采用血管鉗將甲狀腺上極牽引出，將腺葉向內(nèi)翻，直視下視具體情況行手術(shù)，術(shù)后縫合肌群，將切口采用密封膠粘合。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)恢復(fù)情況（手術(shù)用時、拔管時間、術(shù)后引流時間、術(shù)中出血量及住院用時）。

②疼痛評分：采用中華醫(yī)學(xué)會制定的疼痛評分卡（VAS）[5]，卡上有一條1～10 cm長線段，上有可移動的游標(biāo)，左邊0段為無痛，記為0分，右邊10 cm為劇烈疼痛，記為10分，2分以下為輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為重度疼痛，9分以上為劇烈疼痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自身疼痛感覺標(biāo)注分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越大表示疼痛越顯著。

③美容滿意度評分：指導(dǎo)患者在知情的情況下，采用數(shù)字評分系統(tǒng)，對美容效果進(jìn)行評估[6]，總分10分，6分及以上為滿意，6分以下為不滿意，分?jǐn)?shù)越高表示患者對美容效果越滿意。

④術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥率，主要為皮下淤血、皮下氣腫、低鈣抽搐及吞咽不適等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥行χ2檢驗，手術(shù)指標(biāo)恢復(fù)情況、疼痛及美容滿意度評分采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)情況比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)用時、住院用時、拔管時間及術(shù)后引流時間更短，術(shù)中出血量更多（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者疼痛及美容滿意度評分結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后疼痛改善及美容滿意度提升效果顯著，且術(shù)后觀察組疼痛評分下降幅度更為顯著，對照組美容滿意度評分提升幅度更為顯著（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥率

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率觀察組為11.11%，對照組為33.33%，兩組比較差異顯著（P<0.05），見表3。

3討論

甲狀腺癌是臨床常見且多發(fā)的惡性腫瘤，以乳頭狀瘤、濾泡狀瘤為主，以女性患者居多，發(fā)病率是男性的2～4倍，且常發(fā)生在青壯年年齡段。目前手術(shù)是疾病的主要治療方式，通過手術(shù)多數(shù)患者可獲得良好的預(yù)后效果，但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的情況，需要再次實施手術(shù)控制病情，對患者造成二次傷害，因此，手術(shù)的選擇既要保證效果，又要減少疾病的復(fù)發(fā)[7]。

傳統(tǒng)的切開手術(shù)創(chuàng)口大，頸部會遺留較大的瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)患者，術(shù)后瘢痕明顯會導(dǎo)致其產(chǎn)生較大的心理“創(chuàng)傷”，增加其心理壓力，其無法滿足現(xiàn)代人微創(chuàng)及美容的需求，基于這方面考慮，腔鏡輔助小切口與全腔鏡術(shù)作為微創(chuàng)的代表，滿足治療要求的同時，可緩解患者的心理壓力及情感壓力，使得患者盡快適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)，逐漸融入社會，回歸正常生活[8]。近幾年腔鏡手術(shù)逐漸成熟，成為目前主流的治療手段，其在安全性及有效性方面得到臨床廣泛認(rèn)可，其滿足患者微創(chuàng)及美觀的需求，全腔鏡手術(shù)頸部無切口，手術(shù)入路常選擇乳暈或胸前壁，成為有美容需求患者的另一種選擇[9-10]。

美容切口手術(shù)在臨床迅速發(fā)展，不少學(xué)者提出腔鏡輔助小切口術(shù)，該種手術(shù)不是傳統(tǒng)手術(shù)與全腔鏡手術(shù)的過渡產(chǎn)物，而是一種獨立的手術(shù)方式[11]，其繼承開放手術(shù)的簡便、快速的優(yōu)勢[12]，又具備腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、美觀及并發(fā)癥少的優(yōu)勢[13]，唯一不足之處是術(shù)后頸部會遺留小瘢痕，術(shù)后1年或者更長時間瘢痕會變得不明顯，但對于瘢痕體質(zhì)的患者會形成瘢痕疙瘩，影響患者面部美觀，難以滿足愛美女性及特殊職業(yè)女性的需求[14]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者美容滿意度顯著高于觀察組，是因為對照組采用全腔鏡手術(shù)，其選擇乳暈、腋窩或胸前壁等部位為手術(shù)切口，其位置較為隱蔽，被衣物遮蓋，美容效果更佳，被患者造成的心理“創(chuàng)傷”小，更受年輕女性的歡迎[15]，患者美容滿意度評分更高，而觀察組選擇腔鏡輔助小切口治療，頸部會遺留小瘢痕，影響整體美觀，患者滿意度評分低。

同時本研究結(jié)果可知，與對照組比較，觀察組手術(shù)用時、住院用時、拔管時間及術(shù)后引流時間更短，術(shù)后疼痛評分更低，主要是因為全腔鏡手術(shù)入路在乳暈、腋窩及胸前壁較為隱蔽的位置，遠(yuǎn)離頸部，手術(shù)需要大面積分離全胸筋膜下組織，建立隧道，便于手術(shù)操作，其延長手術(shù)時間，加重術(shù)后疼痛[16]。同時研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥少于對照組，是因為全腔鏡操作空間需要二氧化碳?xì)怏w維持，增加術(shù)后二氧化碳相關(guān)的并發(fā)癥，且遠(yuǎn)距離操作腔鏡機械不僅操作難度大，牽引過程中，還會增加患者身體創(chuàng)傷，引發(fā)各種并發(fā)癥。可見不同需求的患者，可根據(jù)自身情況選擇更適宜的手術(shù)方式。

綜上所述，針對甲狀腺癌患者，腔鏡輔助小切口與全腔鏡治療均可起到治療效果，但前者手術(shù)用時、術(shù)后引流時間、拔管時間及住院用時更短，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率更低，切口小因此疼痛小，但全腔鏡手術(shù)能更好地滿足患者的美容需求，患者可根據(jù)實際情況選擇術(shù)式。

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（收稿日期：2020-09-11）