自制入路平臺單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡全子宮切除術的比較研究

鄒純靜 羅慶 楊君 胡德亮 張凡 吳謀喜

[摘要] 目的 通過應用自制入路平臺及配合可彎曲能量器械行單孔腹腔鏡全子宮切除術，探討自制入路平臺進行單孔腹腔鏡下全子宮切除術安全性、可行性及手術效果。 方法 選取2018年1月～2019年9月我院腫瘤科收治接受全子宮切除術的患者80例，隨機分為研究組和對照組，每組各40例。對照組予以傳統四孔腹腔鏡治療，研究組應用自制入路平臺行單孔腹腔鏡治療，統計兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后切口疼痛評分、術后體象量表評分、術后并發癥發生率、術后住院時間、手術費用等相關數據。 結果 兩組手術均順利完成，無明顯手術并發癥發生。研究組術后切口疼痛評分為1（1，2）分，低于對照組的2（1，2）分，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組術后體象量表評分為5（4，5）分，高于對照組的4（4，4）分，差異有統計學意義（P<0.05）。圍術期及術后隨訪結果顯示，研究組的手術時間為（115.91±19.01）min，長于對照組的（105.30±9.06）min，術后肛門排氣時間為（22.73±5.70）h，短于對照組的（24.87±2.50）h，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組和對照組的術中出血量分別為（66.75±18.76）mL和（66.38±19.95）mL，術后住院時間分別為（4.60±0.90）d和（4.90±0.70）d，手術費用分別為（6335.80±47.38）元和（6447.90±53.26）元，術后并發癥發生率分別為5.0%和7.5%，兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 自制入路平臺及配合使用可彎曲能量器械進行單孔腹腔鏡全子宮切除術安全可行，可減輕患者術后疼痛，獲得更佳的美容效果。

[關鍵詞] 全子宮切除術;單孔腹腔鏡;自制入路平臺;可彎曲能量器械;術后恢復;美容效果

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the safety， feasibility and surgical efficacy of single-port laparoscopic total hysterectomy via self-made approach platform combined with flexible energy devices. Methods A total of 80 patients treated with total hysterectomy and admitted to the oncology department of our hospital from January 2018 to September 2019 were selected and randomly divided into the control group and the study group with 40 cases in each group. The control group was treated with conventional four-port laparoscopic treatment， while the study group was treated with single-port laparoscopic treatment via self-made approach platform. The relevant data of operation duration， intraoperative hemorrhage volume， postoperative anal exhaust time， postoperative pain score， postoperative body image scale， postoperative complications， postoperative hospitalization time， and operation expense in the two groups of patients were counted. Results The operations in both groups were completed smoothly without obvious complications. The postoperative pain score of the experimental group was 1 （1， 2） points， lower than that of the control group 2 （1， 2） points， and the difference was statistically significant（P<0.05）. According to the postoperative postoperative body image scale， the satisfaction of patients in the experimental group was 5（4， 5） points， higher than that of the control group 4（4， 4） points， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In terms of the results of perioperative and postoperative follow-up， the operation duration of the experimental group was（115.91±19.01） min， longer than that of the control group（105.30±9.06） min， respectively. And the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The postoperative anal exhaust time of the experimental group was（22.73±5.70） h， Shorter than that of the control group（24.87±2.50） h， and there were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. The intraoperative hemorrhage volume was（66.75±18.76） mL and（66.38±19.95） mL， respectively. The postoperative hospitalization time was（4.60±0.90） days and（4.90±0.70） days， respectively. The operation expenses were（6335.80±47.38） CNY and（6447.90±53.26） CNY， respectively. And the incidences of postoperative complications were 5.0% and 7.5%， respectively. There were no statistically significant differences between the two groups of the above data（P>0.05）. Conclusion The self-made approach platform and the combined use of flexible energy devices for single-port laparoscopic total hysterectomy are safe and feasible， which can reduce postoperative pain and obtain better cosmetic efficacy.

[Key words] Total hysterectomy; Single port laparoscope; Self-made approach platform; Flexible energy device; Postoperative recovery; Cosmetic efficacy

全子宮切除術是一種較為常見的婦產科手術方式，主要是通過對子宮進行徹底切除，從而達到切除子宮病變、治療子宮疾病的目的[1]。近年來隨著腹腔鏡技術快速發展，腹腔鏡全子宮切除術在臨床廣泛開展，而隨著廣大女性患者對切口美容需求的不斷提高，微創手術也向無瘢痕化發展。腹腔鏡手術由傳統的多孔法逐漸向經臍單孔法轉變，手術創傷逐步減少，患者滿意度增加，手術操作難度及風險也逐漸增大[2-3]。但單孔腹腔鏡手術需要使用專用的單孔入路平臺，其價格相對昂貴，在一定程度上限制了該項技術的應用，本研究采用自制單孔入路平臺代替專用單孔入路平臺，在保障手術安全實施的同時，還可節約醫療成本，促進單孔腹腔鏡技術的應用。本研究為探討自制入路平臺單孔腹腔鏡下行全子宮切除術的臨床效果，選取多孔腹腔鏡及單孔腹腔鏡下全子宮切除術患者各40例進行比較研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年9月在九江市婦幼保健院婦科腫瘤科住院的因婦科非惡性疾病需切除子宮的患者80例，采用隨機數字表法分為研究組（單孔腹腔鏡組）40例及對照組（多孔腹腔鏡組）40例，兩組的手術操作均由同一位主刀醫生完成。研究組患者年齡41～58歲，平均（51.46±12.39）歲;包括子宮頸上皮內瘤變8例，子宮肌瘤16例，子宮腺肌病4例，子宮內膜病變12例。對照組患者年齡40～60歲，平均（51.95±18.69）歲;包括子宮頸上皮內瘤變6例，子宮肌瘤12例，子宮腺肌病18例，子宮內膜病變4例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬知情同意。納入標準：無生育要求，術前完善相關檢查，符合手術指征;排除標準：腹腔鏡手術絕對禁忌證，下腹部手術史，嚴重盆腔粘連，婦科檢查子宮體積小于妊娠12周子宮大小，體質量指數（Body mass index，BMI）≤25 kg/m2，中轉開腹及中轉行多孔腹腔鏡手術。

1.2 方法

研究組采用自制入路平臺（簡稱自制PORT）[4]，手術開始前用無菌硅膠管截取長為12 cm的兩段，分別首尾相接（圖1），形成兩圓環，即A環和B環;取7號醫用無菌乳膠手套一只，腕部穿過A環并向外包繞，將手套袖口邊緣與A環用醫用貼膜固定后，向指端方向向外翻轉3周;取B環自手套指端套入并穿過A環，向下牽拉使A環與B環之間形成3～4 cm的腔隙（圖1）;B環放入腹腔內形成入路平臺的下環，并向上牽拉手套指端，使AB環卡緊腹壁，取1、3、5指端剪開備用。觀察組使用4個常規腹腔鏡穿刺Trocar（1個10 mm，3個5 mm）作為手術通路（圖2）。兩組均使用強生公司提供的前端可彎曲的超聲雙極（Enseal），與普通腹腔鏡器械結合使用以電凝及切割組織。兩組均采用美國史塞克（Stryker）提供的常規腹腔鏡設備光源、鏡頭和攝像系統。

兩組手術時均采取全麻，體位為膀胱截石位，放置舉宮杯。研究組取經臍縱切口，長2.0～2.5 cm，逐層切開腹壁，提起腹膜牽張切口，放入自制PORT，取1、3、5指套頂端剪開放入3個Trocar（1個10 mm，2個5 mm）并用絲線扎緊，建立手術入路，充入CO2氣體形成人工氣腹，手術步驟與傳統腹腔鏡相似，手術由3名醫生完成，其中主刀醫生站在患者左方頭側，利用前端可彎曲的超聲雙極凝切除組織及調整凝切角度，便于單孔腹腔鏡下“同軸操作”。對照組取臍上緣1 cm橫切口，1 cm Trocar穿刺入腹腔，建立人工氣腹，再分別取右側麥氏點、左側相對位置及恥骨上兩橫指左側旁開4 cm處，分別作小切口，放入0.5 cm Trocar，手術步驟與研究組相同。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后切口疼痛評分[5]、術后并發癥發生率、術后體象量表評分[6]、術后住院時間及手術費用。手術時間從切開皮膚開始計時，完成皮膚縫合后停止計時。術中出血量為負壓吸引瓶內的液體總量減去沖洗液總量及腹腔積液總量。術后切口疼痛評分采用國際標準的視覺模擬評分法（VAS）[5]（0～10分），術后對患者進行評分并記錄，疼痛程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10表示最痛，患者根據自身疼痛在11個數字中挑選1個數字代表疼痛程度。0分為無痛;3分及以下為有輕微的疼痛，能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分為患者有漸強烈的疼痛，影響食欲及睡眠。術后并發癥發生率為術后1個月內發生的與手術相關的并發癥，如術后尿潴留、盆腔出血、輸尿管損傷、術后腸梗阻、陰道分泌物異常、腹部切口異常、陰道斷端愈合不良、術后感染。術后體象量表評分（BIS）[6]為患者對腹部切口的滿意度。術后1個月電話隨訪時了解患者對腹壁傷口美容的滿意度，分5級評分，從非常不滿意到非常滿意，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。術后住院時間為患者手術日到出院日的日期之差。

1.4統計學方法

數據應用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料用M（QL，QU）表示，采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及圍術期觀察指標比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。根據圍術期及術后隨訪結果，兩組均成功完成手術，研究組術后切口疼痛評分低于對照組，術后體象量表評分高于對照組，手術時間長于對照組，術后肛門排氣時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術中出血量、術后住院時間、手術費用、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。研究組發生術后肺部感染1例;Ⅱ期手術術后發熱1例，考慮生殖道感染所致。對照組發生術后穿刺點皮下出血1例，輕度皮下氣腫2例，術后3 d均恢復正常。術后1個月隨訪，兩組患者均無明顯自覺癥狀，均未出現切口疝、切口感染及術口愈合不良等情況，大小便正常，陰道分泌物正常。見表2。

2.2 研究組前期與后期圍術期觀察指標比較

研究組前期20例的手術時間明顯長于后期20例，差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血量、術后肛門排氣時間、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

近年來，傳統腹腔鏡手術因多通道而出現切口疝、感染、出血等并發癥，易在腹部留下瘢痕。為減少并發癥，更好地達到手術“無瘢痕”的要求，單孔腹腔鏡手術（Laparoendoscopicsinglesite surgery，LESS）應運而生，它的基本理念是減少或隱藏手術瘢痕、減輕術后疼痛、促進術后康復。臍部是腹部最薄之處，痛覺不發達，且術后能夠利用其褶皺自然遮蔽的優勢，所以LESS技術無疑能夠最大限度地降低術后患者的痛感，同時起到術后美容效果[7]。LESS在婦科良性腫瘤領域得到迅速發展[8]，其可行性和安全性較傳統腹腔鏡無明顯差異，但在美容效果和減輕術后疼痛方面，單孔腹腔鏡較傳統多孔腹腔鏡可能更具有優勢[9-10]。

單孔腹腔鏡的開展需要專用的單孔入路平臺和特殊器械，價格較昂貴，在一定程度上限制其廣泛開展。本研究利用自制PORT及常規腹腔鏡器械進行手術，結果顯示，研究組手術時間略長于對照組;但兩組術中出血量、術后并發癥發生率、術后住院時間、手術費用比較，差異無統計學意義;且研究組較對照組術后肛門排氣時間短，術后切口疼痛評分低，術后體象量表評分高。研究組前期20例與后期20例圍術期觀察指標比較，除手術時間略長外，其他觀察指標差異無統計學意義，符合單孔腹腔鏡的學習曲線。有報道以全子宮切除術為例，機器人單孔操作技巧在5臺手術趨于穩定[11]，而人類單孔操作的學習曲線在15臺以上[12]。本研究中所有患者手術均順利完成，無明顯術后并發癥發生，可能與嚴格篩選入組標準及術中仔細操作有一定關系。

單孔腹腔鏡手術的難點在于管狀視野、手術三角的喪失及“筷子效應”。本研究根據中國人使用筷子的習慣，很好地利用“筷子效應”完成手術。即在手術中嘗試把10 mm腹腔鏡的鏡桿放在2個操作器械之間，兩個操作孔的Trocar密封帽并列放置，其間保持2 cm的距離，這就相當于筷子的交叉點，這樣可以在鏡頭和2個操作器械尖端之間形成一個小的手術三角，左手盡量夾持組織保持相對固定，右手進行分離、凝切等操作。此外，本研究中發現在做近距離操作時，由于鏡頭要貼近臍部切口，容易和兩個操作手柄發生擁擠碰撞，如果使用加長鏡頭，則可以更方便地完成手術操作。本研究自制PORT術中均未發生漏氣及破損情況，安全有效，已得到中國醫師協會婦產科分會婦科單孔腹腔鏡手術（包括NOTES）專家技術協作組的認可[13]。在手術安全的前提下，進一步減少手術創傷，提高手術切口美容效果，是醫師和患者共同的愿望和追求[14-18]。

綜上所述，利用自制入路平臺及配合使用可彎曲能量器械進行單孔腹腔鏡下子宮切除術安全可行，可拓展單孔腹腔鏡手術的應用領域，使患者在不增加經濟負擔的同時，安全有效地治療疾病并獲得更佳的微創和美容效果。

[參考文獻]

[1] Boruta DM，Fagotti A，Bradford LS，et al.Laparoend-oscopic single-site radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy：Initial multi-institutional experience for treatment of invasive cervical cancer[J].J Minim Invas Gyn，2014，21（3）：394-398.

[2] Angioni S，Pontis A，Sedda F，et al.Single-port versus conventional multiport access prophylactic laparoscopic bilateral salpingo-oophorectomy in high-risk patients for ovarian cancer：A comparison of surgical outcomes[J].Onco Targets Ther， 2015，8（2）：1575-1580.

[3] Yanishi M，Kinoshita H，Mishima T，et al.Influence of scars on body image consciousness with respect to gender following laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic surgery[J].Scand J Urol，2017，51（1）：57-61.

[4] 龔瑤，周容，代雪林，等.自制入路通道單孔腹腔鏡手術治療婦科良性疾病60例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2019，3（35）：330-333.

[5] Vishwanathan K，Braithwaite I.Comparative responsiveness of four visual analogue scales in microdiscectomy for lumbar disc herniation[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2019，29（1）：1199-1204.

[6] Sinan H，Saydam M，Demir P，et al.Comparison of single-incision and conventional laparoscopic cholecystectomy in terms of quality of life，body image，and cosmesis[J].Niger J Clin Pract，2019，22（4）：521-526.

[7] 江彬，周倩珺，盧柳媚.恥骨上輔助經臍微雙孔腹腔鏡術治療卵巢囊腫43例[J].實用醫學雜志，2019，35（15）：2452-2455.

[8] Boruta DM.Laparoendoscopic single-site surgery in gynecologiconcology：An update[J].Gynecol Oncol，2016，141（3）：616-623.

[9] Autorino R，Brandao LF，Sankari B，et al.Laparoendo-scopic single-site（LESS） vs laparoscopic living-donor nephrectomy：A systematic review and meta-analysis[J].Bju International，2015，115（2）：206-215.

[10] Kim TJ，Shin SJ，Kim TH，et al.Multi-Institution，prospective randomized trial to compare the success rates of single-port versus multi-port laparoscopic hysterectomy for the treatment of uterine myoma or adenomyosis[J].J Minim Invas Gyn，2015，22（5）：785-791.

[11] Iavazzo C，Minis EE，Gkegkes ID.Single-site port robotic-assisted hysterectomy：An update[J].J Robot Surg，2018， 12（2）：201-213.

[12] Sandberg EM，La C，Van DT，et al.Laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopy for hysterectomy：A systematic review and meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2017，295（5）：1089-1103.

[13] 中國醫師協會婦產科分會婦科單孔腹腔鏡手術（包括NOTES）專家技術協作組.中國大陸婦科單孔腹腔鏡及NOTES手術的發展及現狀[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2018，2（11）：1-3.

[14] Figurelli J，Bresson L，Narducci F，et al.Single-port access laparoscopic surgery in gynecologic oncology[J].Int J Gynecol Cancer，2014，24（6）：1126-1132.

[15] Bedaiwy MA，Sheyn D，Eghdami L，et al.Laparoendoscopicsingle-site surgery for benign ovarian cystectomies[J].Gynecol Obstet Inves，2015，79（3）：179-183.

[16] Park JY，Kim DY，Kim SH，et al.Laparoendoscopic single-sitecompared with conventional laparoscopic ovarian cystectomy forovarian endometrioma[J].J Minim Invas Gyn，2015，22（5）：813-819.

[17] Lee J，Kim S，Nam EJ，et al.Single-port access versusconventional multi-port access total laparos-copic hysterectomy forvery large uterus[J].2015，58（3）：239-245.

[18] Park JY，Nho J，Cho IJ，et al.Laparoendoscopic single-site versusconventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for benign orpre-invasive uterine disease[J].Surg Endosc，2015，29（4）：890-897.

（收稿日期：2020-07-02）