微創經皮交叉螺釘內固定治療DayⅡ型骨盆新月形骨折脫位的臨床療效研究

馮永增 董效禹 項光恒 蔡樂益 王鑒順 郭曉山

[摘要] 目的 探討經皮空心螺釘內固定與切開復位內固定治療Ⅱ型骨盆新月形骨折脫位的臨床療效。 方法 對2005年6月～2017年12月在溫州醫科大學附屬第二醫院骨科行手術治療的66例Ⅱ型新月形損傷病例進行回顧性分析，其中40例患者行后路經皮交叉螺釘治療（A組），采用俯臥位下1～2枚髂骨后部螺釘和1枚骶髂關節螺釘交叉固定;26例行切開復位內固定治療（B組）。分別對兩組患者術中及住院期間的各項指標、術后的影像學結果、臨床效果及并發癥進行比較。 結果 在手術時間、術中出血量、手術切口及住院時間等方面比較，A組均小于B組，差異均有統計學意義（P<0.01）。兩組術后影像學評分及臨床療效評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組手術總體并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 微創螺釘交叉固定Day Ⅱ型骨盆新月形損傷具有滿意的治療效果。與傳統的切復內固定相比，兩者療效相似，但其具有微創的優勢，手術時間短，住院時間短，術中出血少等優點。

[關鍵詞] Ⅱ型骨盆新月形骨折脫位;微創固定術;交叉螺釘固定;經皮內固定

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0080-05

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of percutaneous hollow screw internal fixation and open reduction and internal fixation in the treatment of Day type Ⅱ crescent fracture and dislocation of the pelvis. Methods A total of 66 cases of Day type Ⅱ crescent injury who underwent surgical treatment in the Orthopedics Department of the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June 2005 to December 2017 were retrospectively analyzed. Forty cases of them received posterior percutaneous cross screw treatment（A group）， 1-2 rear iliac screws and one sacroiliac joint screw cross fixation in the prone position. Twenty-six subjects underwent open reduction and internal fixation（B group）. The indicators during operation and hospitalization， postoperative imaging results，clinical efficacy results， and complications between the two groups were compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss，surgical incision， and hospitalization time of A group were less than those of B group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. There was no statistically significant difference in postoperative imaging scores and clinical efficacy scores between the two groups（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the overall complications of surgery between the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive screw cross fixation of Day type Ⅱ pelvic crescent injury has a satisfactory therapeutic effect. Minimally invasive screw cross fixation has similar efficacy compared with traditional resection and internal fixation. Still， it has the advantages of minimally invasive， short operation time， fewer time of hospitalization， and less intraoperative bleeding.

[Key words] Type Ⅱ crescent fracture-dislocation of the pelvis; Minimally invasive fixation; Cross screw fixation; Percutaneous internal fixation

在骨盆骨折中，骶髂關節復合體的損傷較為常見，且形態多變，新月形骨折脫位是其中的一種特殊類型，由Borrelli等[1-2]在1996年首次報道。在骨盆的Yong-Burgess分型中，其歸屬于側方擠壓型（Lateral compression，LC）損傷中的Ⅱ型[3-4]。該類型損傷不僅累及髂骨骨折，同時合并有部分骶髂關節脫位，且往往伴有骨盆前環的損傷，其損傷機制較為復雜。以往認為該類型損傷僅存在旋轉方向的不穩定，而在垂直方向是穩定的。Day等[5]根據新月形骨折累及骶髂關節（Sacroiliac join，SJ）的部位不同，將其分為3型：累及SJ前1/3為Ⅰ型，累及SJ中1/3為Ⅱ型，累及SJ后1/3為Ⅲ型。對于Ⅱ型損傷的治療，雖然傳統的切開復位鋼板、螺釘內固定可以取得較好的療效，但也存在手術創傷大，術中出血及術后并發癥多等缺點[6-8]。

隨著骨盆微創治療的發展，采用經皮1枚螺釘固定骶髂關節，1～2枚螺釘固定新月形骨折的交叉固定方式治療DayⅡ型損傷。在前期的有限元分析中，本研究團隊已經證明了在Ⅱ型損傷的固定模型中，交叉螺釘固定的方式生物力學優勢明顯，但其臨床應用具體療效如何仍未明確[9]。因此，本研究收集了2005年6月～2017年12月在我科采用閉合復位、經皮固定（A組）治療Day Ⅱ損傷患者的資料，并將同期采用傳統切復內固定術（B組）患者的資料進行回顧性比較分析，旨在分析該類型損傷微創經皮螺釘內固定的應用療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2005年6月～2017年12月，按照以下標準選擇住院手術的Day Ⅱ型骨盆新月形損傷患者共66例。其中行經皮交叉螺釘內固定治療40例（A組），行切開復位內固定（包括前路和后路）治療26例（B組）。納入標準：經骨盆CT檢查診斷為Day Ⅱ型損傷，年齡>18歲，無知名血管、神經損傷。兩組患者年齡、性別，致傷原因、Tile分型等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 手術方法

納入的66例DayⅡ型骨盆新月型損傷患者均伴有前環損傷，均先予以骨盆前環固定，再進行后方固定。其中46例患者行閉合復位經皮螺釘固定前環，12例患者行切開復位鋼板螺釘內固定，8例患者因前環穩定未給予固定。

A組：麻醉成功后將患者置于碳纖制的手術床上，術中C臂機可完全透視。前環的復位及固定按照前面介紹的手術操作進行。對于后環可首先嘗試手法復位，采用朝外方向推擠傷側的髂骨。如徒手復位失敗，可在髂嵴置入1枚施氏釘以便外旋髂骨進而達到復位的效果。如閉合復位失敗，可采用小切口輔助復位，在髂骨后方做0.5 cm的小切口，置入頂棒將移位的新月形骨塊進行推擠復位，同時結合下肢縱向牽引以輔助復位。經多角度透視達到滿意復位后，通常先行經皮骶髂螺釘固定骶髂關節，再行經皮后方髂骨螺釘固定新月形骨折。

經皮骶髂螺釘固定的操作應盡量避開髂骨外板的骨折線，操作過程同常規骶髂螺釘置入。經皮置入后方髂骨螺釘的操作是先在透視結合觸摸下找到合適進針點，一般定位于髂后上棘的中央側，導針方向指向髂前下棘。術中應多次透視閉孔出口位，使導針位于淚滴中心;在髂骨斜位像上確保導針位于坐骨大切跡之上;在髂骨翼正位像上確認導針位于髂骨內外板之間。如新月形骨塊較大，1枚螺釘無法提供足夠的穩定性，可在第1枚導針附近置入第2枚導針，方向為其外上方1～2 cm處。經術中C型臂透視機確認導針位置良好，測深后擰入直徑6.5 mm或7.3 mm的空心螺釘。

B組：本組中有10例患者采用前入路，16例患者采用后入路。前方入路手術切口起于髂前上棘向后做弧形切開，顯露髂骨骨折端及前方脫位的骶髂關節，直視下確認骶髂關節滿意復位。于骶髂關節前方使用1塊3～4孔的重建鋼板跨骶髂關節固定;然后再于髂翼邊緣置入1塊4～6孔的重建鋼板固定新月形骨折。后方入路以髂后上棘為中心做一弧形切口，暴露并復位髂骨后部骨折端，最終固定可以采用2種不同方式：一種為采用兩塊4～6孔的重建鋼板分別固定新月形骨折的兩端;也可以采用空心螺釘貫穿結合重建鋼板的方式進行固定;必要時可再加一枚空心螺釘固定骶髂關節。本組所有患者C型臂透視滿意后結束手術，沖洗，放置創口引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理

全部患者術后進行骨盆正位片，髂骨斜位，閉孔斜位X線檢查。如患者條件允許，進行骨盆三維CT檢查。B組患者采用頭孢唑林1.0 bid靜脈滴注48 h，預防切口感染[3]，A組未使用抗生素;創口引流管根據引流情況在術后48 h內拔除。為避免下肢靜脈血栓形成，術后如無明顯禁忌證的患者，均采用低分子肝素進行抗凝治療。術后第1天即可在床上進行下肢肌肉及翻身鍛煉，切口愈合良好后出院。

1.4 圍術期觀察指標

兩組患者圍手術期觀察指標包括：（1）術前等待手術的時間;（2）手術時間;（3）術中失血量;（4）切口長度;（5）住院時間。

1.5 術后隨訪及評價標準

所有患者均在術后6周、3個月、1年，1年以上則視患者具體情況進行門診隨訪復查，影像學檢查包括行骨盆正位X線，必要時行CT檢查，功能評價采用Majeed評分。

1.5.1 影像學評價標準? 根據Matta評分標準[10]，在術后第2天拍攝的骨盆平片上觀察，骨盆后環骨折端分離<4 mm為優，4～10 mm為良;11～20 mm為可;分離>20 mm為差。

1.5.2 功能評價標準? 采用Majeed評分標準[11]，根據患者疼痛（30分）、蹲坐（10分）、站立（20分）、性生活（4分）及工作恢復情況（36分）進行評分，總分100分：優為85～100分，良為70～84分，可為55～69分，差為<55分。

1.6 手術并發癥

對兩組患者術中血管、神經損傷情況，術后隨訪中骶髂關節處疼痛、跛行及內固定松動情況進行比較。

1.7 統計學方法

所有數據資料使用SPSS18.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及住院期間相關指標比較

兩組術前等待時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;A組手術時間及住院時間短、術中出血量少、手術切口小，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 臨床及影像學評估

2.2.1 兩組術后Matta評分比較? 兩組患者術后骨折復位質量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.2.2 兩組術后末次隨訪時的臨床療效評分比較? 經皮固定組平均隨訪時間為（13.0±3.5）個月（10～24個月）;切開復位內固定組平均隨訪時間為9～26個月，平均為（14.0±4.0）個月;末次隨訪時，兩組患者的臨床綜合療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.3 兩組術中及術后并發癥比較

A組術中未發生血管、神經損傷;術后隨訪發現有3例骶髂關節處疼痛，3例輕微跛行，3例輕微的螺釘松動，予以臥床、避免負重等保守治療。B組術中發生1例髂外靜脈破裂，予以修補后治愈;發生2例股外側皮神經損傷，1例腰骶干損傷;術后隨訪發現有3例骶髂關節處疼痛，輕微和明顯跛行各1例。兩組術中及術后總體并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.4 典型病例

見圖1。

3 討論

3.1 新月形骨折脫位的治療爭議及進展

Borrelli等[1-2]首次報道了22例骨盆新月形骨折脫位病例，采用切開復位，使用空心螺釘貫穿結合鋼板的方式固定新月形骨折，但未對骶髂關節進行固定。Day等[5]根據新月形骨折累及骶髂關節的不同位置，將其分為3型，對于Ⅱ型的治療也是采用切開復位固定后方新月形骨折，同樣未固定骶髂關節。目前臨床上對于Ⅱ型損傷是否一期同時固定骶髂關節仍有爭議。Zong等[12]認為骨盆新月形骨折脫位不僅僅存在旋轉方向的不穩定，垂直方向也存在不穩定，因此，在手術時對骶髂關節也應一并進行固定。在前期的有限元分析中也證實了同時固定新月形骨折和骶髂關節的生物力學優勢[9]。切開復位內固定治療新月形骨折脫位時存在手術創傷大，術中出血多，易損傷血管、神經及術后切口感染等相關并發癥，也影響了此類手術的療效。

近年來，越來越多的文獻報道了微創經皮固定骨盆骨折的相關技術[13-17]。筆者也在臨床實踐中經過不斷摸索，采用兩種經皮骨盆通道螺釘技術交叉固定的方式治療Ⅱ型損傷，取得了滿意的療效，不僅同時固定骶髂關節和新月形骨折，也達到了微創治療的目的[17]。

3.2 兩種固定方式的比較

切開復位前路手術能夠直視骶髂關節，對于陳舊性損傷無法實現閉合復位及髂骨外板皮質破裂不宜置入骶髂螺釘的病例更為合適[18-20]。后方入路可將髂骨后方結構完整的暴露出來，進行直視下的新月形骨折復位，操作相對較為簡單，不易損傷血管和神經[1，2，5];但后方入路由于髂骨外板的視野限制，不能準確判斷骶髂關節的復位情況，術中只能靠術者手指觸摸結合影像學進行判斷，必要時仍需結合骶髂螺釘進行固定。

本研究采用的經皮交叉螺釘固定方式（A組）具有手術創傷小、術中出血量少、手術時間和住院時間短等優點，與切開復位內固定組（B組）相比較，各項指標均有顯著性差異，這也充分體現了微創經皮固定的優勢。但該微創固定方式也存在以下缺點：一是對術者的技術要求較高，因髂骨新月形骨折線的存在，經皮固定骶髂關節的空間較常規骶髂螺釘固定時的選擇余地更小;二是并不能對所有Ⅱ型新月形骨折脫位的病例進行微創固定，對于骶髂螺釘進針點剛好位于髂骨骨折線上的病例及無法實現閉合復位的病例則不能采用。

雖然本研究結果中兩組患者術后Matta評分及Majeed評分比較，差異均無統計學意義，但A組整體評分仍高于B組，可能與目前的總體病例數偏少有關，這也需要在以后的研究中進一步擴大病例數，以便更精確地比較。

3.3 微創經皮交叉螺釘內固定的手術適應癥及術中注意點

手術適應證為術中經閉合或微創復位能達到或接近解剖復位的，以及骶髂螺釘進針點處皮質無破裂者。對于經皮骶髂螺釘的固定，術前應仔細研究患者骨盆CT平掃及三維重建，牢記新月形骨折線的走形方向，術中應將導針的進針點盡量避開骨折線，再通過反復的骨盆側位、入口位、出口位進行透視觀察，因新月形骨折線的存在，置釘空間較常規骶髂螺釘小，術中應盡量減少反復的導針調整，以免進針點碎裂進而累及新月形骨折線;對于經皮髂骨螺釘的置入應反復多角度的透視，以盡量避開骶髂螺釘的釘道走形，特別是在準備置入兩枚髂骨螺釘時，合理的螺釘分布也至關重要。

本研究也存在一些不足，一是由于本研究只比較Ⅱ型新月形骨折脫位，因此病例總數相對較少，這也需要在以后的研究中積累更多的病例以便比較。二是本研究為回顧性分析，需要在以后的研究工作中進行大樣本的前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，閉合復位、微創螺釘交叉內固定治療Ⅱ型新月形損傷的臨床療效是滿意的。但應嚴格掌握經皮固定的手術適應證，熟練掌握各種閉合復位技術及微創固定骨盆通道螺釘技術。

[參考文獻]

[1] Borrelli J，Koval KJ，Helfet DL.Operative stabilization of fracture dislocations of the sacroiliac joint[J].Clin Orthop Relat Res，1996，（329）：141-146.

[2] Borrelli J，Koval KJ，Helfet DL.The crescent fracture：A posterior fracture dislocation of the sacroiliac joint[J]. J Oahop Trauma，1996，10（3）：165-170.

[3] Starr AJ，Walter JC，Harris RW，et al.Percutaneous screw fixation of fractures of the iliac wing and fracture-dislocations of the sacro-iliac joint （OTA Types 61-B2.2 and 61-B2.3，or Young-Burgess "lateral compression type II" pelvic fractures）[J]. J Orthop Trauma，2002，16（2）：116-123.

[4] Routt Jr ML.Posterior pelvic-ring disruptions：Iliosacral screws//Wiss DA.Master techniques in orthopaedics surgery：Fractures[M].2nd ed. Philadelphia：Lippincott williams Wilkins，2006：649-667.

[5] Day AC，Kinmont C，Bircher MD，et al.Crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint[J]. J Bone Joint Surg Br，2007，89（5）：651-658.

[6] Zhang R，Yin Y，Li S，et al.Percutaneous sacroiliac screw versus anterior plating for sacroiliac joint disruption：A retrospective cohort study[J].Int J Surg， 2018，50：11-16.

[7] Lee MJ，Wright A，Cline M，et al. Pelvic fractures and associated genitourinary and vascular injuries：A multisystem review of pelvic trauma[J]. AJR Am J Roentgenol，2019，213（6）：1297-1306.

[8] Saydam M，Sahin M，Yilmaz KB，et al. Correlation of pelvic fractures and associated injuries：An analysis of 471 pelvic trauma patients[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2019，25（5）：489-496.

[9] Cai L，Zhang Y，Zheng W，et al. A novel percutaneous crossed screws fixation in treatment of Day type Ⅱ crescent fracture-dislocation： A finite element analysis[J]. J Orthop Translat，2019，20：37-46.

[10] Matta JM，Tornetta P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J]. Clinical Orthopaedics& Related Research，1996，329：129-140.

[11] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg [Br]，1989，71（2）：304-306.

[12] Zong Z，Chen S，Jia M，et al. Posterior iliac crescent fracture-dislocation：Is it only rotationally unstable？[J]. Orthopedics，2014，37（5）：435-440.

[13] Déjardin LM，Marturello DM，Guiot LP，et al. Comparison of open reduction versus minimally invasive surgical approaches on screw position in canine sacroiliac lag-screw fixation[J].Vet Comp Orthop Traumatol，2016，29（4）：290-297.

[14] Tsai YT，Hsu CL，Hung CC，et al. Conventional plate fixation versus minimally invasive modified pedicle screw-rod fixation for anterior pelvic ring fractures[J].PLoS One，2019，14（4）：215-233.

[15] Kim WY，Lee SW，Kim KW，et al. Minimally invasive surgical treatment using 'iliac pillar' screw for isolated iliac wing fractures in geriatric patients：A new challenge[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2019，45（2）：213-219.

[16] Becker CA，Kussmaul AC，Suero EM，et al. Tape suture for stabilization of incomplete posterior pelvic ring fractures-biomechanical analysis of a new minimally invasive treatment for incomplete lateral compression pelvic ring fractures[J].J Orthop Surg Res，2019，14（1）：465.

[17] Shui X，Ying X，Mao C，et al. Percutaneous screw fixation of crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint[J].Orthopedics，2015，38（11）：e976-982.

[18] Qin H，An Z，Jiang C.Operation via anterior approach in treating pelvic crescent fracture[J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2011，25（7）：816-820.

[19] 吳焯鵬，匡光志，馮華杰，等.骶髂關節骨折脫位的手術治療[J].生物骨材料與臨床研究，2010，7（3）：21-23.

[20] Schildhauer TA，Josten Ch，Muhr G.Triangular osteosynthesis of vertically unstable sacrum fractures：A new concept allowing early weightbearing[J]. J Orthop Trauma，2006，20（1 Suppl）：44-51.

（收稿日期：2020-07-02）