不同劑量地佐辛術后鎮痛對老年患者肝功能的影響

李銳 陳紅霞 蔡愛球 鄧濤

[摘要] 目的 探討地佐辛術后鎮痛對高齡患者圍術期肝功能的影響。 方法 選擇2018年1月～2020年6月吉安市中心人民醫院麻醉科收治的ASA分級Ⅱ～Ⅲ級高齡患者80例，按照隨機數字表法，分為A組、B組、C組、D組，每組各20例。分別給予0.4 mg/kg、0.5 mg/kg、0.6 mg/kg、0.7 mg/kg地佐辛進行術后鎮痛，評估術后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、術后鎮靜效果（Ramsay評分法）及肝功能指標（ALT、AST）水平，評價不同劑量的地佐辛術后鎮痛對高齡患者圍術期肝功能的影響。 結果 C組術后患者不同時間段VAS疼痛評分低于A組、B組、D組，差異有統計學意義（P<0.05）;四組患者術后1、2、6 h Ramsay鎮靜評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;但術后12、24、48 h Ramay鎮痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。C組肝功能指標ALT、AST優于A組、B組、D組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 高齡患者術后鎮痛應用0.6 mg/kg地佐辛對圍術期肝功能的影響最小。

[關鍵詞] 高齡患者;地佐辛;術后鎮痛;肝功能

[中圖分類號] R971? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative analgesia with dezocine on liver function in elderly patients during perioperative period. Methods A total of 80 elderly patients with ASA grade Ⅱ to Ⅲ admitted to the Department of Anesthesiology in the Central People's Hospital of Ji'an City from January 2018 to June 2020 were selected. According to the random number table method， they were divided into group A， group B， group C and group D， with 20 cases in each group. And they were treated with 0.4 mg/kg， 0.5 mg/kg， 0.6 mg/kg， 0.7 mg/kg dezocine respectively for postoperative analgesia. The degree of pain at 1， 2， 6， 12， 24， 48 h after surgery（visual simulation scoring method）， postoperative sedation effect （Ramsay scoring method） and liver function index （ALT， AST） levels were evaluated. And the effect of different doses of dezocine postoperative analgesia on perioperative liver function in elderly patients was evaluated. Results The VAS pain score in the group C was lower than that of the group A， group B and group D at different time after operation， the differences were statistical significance（P<0.05）. The four groups had different Ramsay sedation scores at 1， 2 and 6 h after surgery， the differences were statistical significance（P<0.05）. However， there was no significant difference in Ramay analgesia scores at 12， 24 and 48 h after surgery（P>0.05）. The liver function indexes ALT and AST of the group C were better than group A， B and D， the differences were statistical significance（P<0.05）. Conclusion Postoperative analgesia in elderly patients with 0.6 mg/kg dezocine has the least effect on liver function during the perioperative period.

[Key words] Elderly patients; Dezocine; Postoperative analgesia; Liver function

現階段，隨著人口老齡化的加劇，老年人健康問題引起社會高度關注[1]。相關調查研究顯示，70%的老年人需要經歷至少1次手術[2]。術后疼痛是影響老年患者康復的關鍵因素[3]，不僅加重患者的痛苦，還增強其免疫系統的應激反應，延長傷口愈合時間和住院時間，影響患者康復。由此可見，緩解術后疼痛成為患者和臨床醫師共同的愿望。既往臨床多采用阿片類藥物進行術后鎮痛，如具有高度選擇性的舒芬太尼（芬太尼衍生物），雖能緩解疼痛，但極易使患者出現各種并發癥[4]。地佐辛是阿片受體激動拮抗劑，鎮痛效果好，但不同劑量的地佐辛鎮痛效果各不相同[5]。為此，本研究擬選擇不同劑量地佐辛對高齡手術患者行術后自控鎮痛，監測患者的谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶，旨在探討地佐辛術后鎮痛對老年患者肝功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年6月本院收治的美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級老年患者80例為研究對象[6]，所有患者均擇期行氣管插管全身麻醉手術。80例患者中，男54例，女26例;年齡60～85歲，平均（71.0±2.5）歲。將其按照隨機數字表法分為A組、B組、C組、D組。其中A組男14例，女6例;年齡60～84歲，平均（70.9±2.4）歲。B組男13例，女7例;年齡60～85歲，平均（71.0±2.4）歲。C組男13例，女7例;年齡60～85歲，平均（71.0±2.5）歲。D組男13例，女7例;年齡60～86歲，平均（71.0±2.4）歲。四組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[7]：（1）無阿片類藥物過敏史;（2）無麻醉藥物濫用史;（3）無凝血功能障礙;（4）治療前30 d未使用鎮靜、鎮痛類藥物;（5）年齡≥60歲。排除標準[8]：（1）阿片類藥物過敏;（2）有麻醉藥物濫用史;（3）凝血功能障礙;（4）嚴重重要器官（心、肝、腎臟）功能不全或紊亂;（5）神經功能紊亂;（6）意識障礙、精神障礙;（7）配合度不佳;（8）研究人員認為不適合參與本研究。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均自愿參與，并簽署研究知情書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法? 兩組患者均做好術前常規檢查及準備，麻醉誘導采用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20051843，規格：100 μg×10支）15 μg+丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20163406，規格：10 mL∶200 mg）0.25 mg/kg+順阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚5 mg/（kg·h）靜脈泵注，瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H2003 0197，規格：1 mg）5 μg（kg·h）靜脈泵注，持續吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL），每35 min間斷追加順阿曲庫銨0.1 mg/kg。手術結束前15 min關閉七氟醚揮發罐，連接術后自控鎮痛裝置。

1.2.2 鎮痛方法? 所有患者均采用自控鎮痛電子泵，按照藥物種類及濃度不同分為四組。A組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛（揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規格：1 mL∶5 mg×4支）0.4 mg/kg+托烷司瓊（北京雙鷺藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20052460;規格：5 mg）10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL;B組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL;C組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛0.6 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL;D組：舒芬太尼1 μg/kg+地佐辛0.7 mg/kg+托烷司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL。4組患者均設置持續劑量為2 mL/h，自控追加劑量為1 mL/次，鎖定時間為5 min。

1.3 觀察指標及評價標準

以VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分、不同時間肝功能指標為觀察指標，評價不同劑量的地佐辛術后鎮痛對高齡患者圍術期肝功能的影響。（1）VAS疼痛評分[6]：以視覺模擬評分法（VAS）評估術后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛程度，10分制計分，0分為無痛，10分為劇痛。其分值高低與疼痛程度呈正相關，即分數高，疼痛劇烈;（2）Ramsay鎮靜評分[7]：以Ramsay評分法評定患者術后鎮靜情況，評分標準：1分：緊張不安、煩躁不安;2分：清醒、合作良好;3分：嗜睡、配合醫生完成指令，且對指令反應較為敏捷;4分：淺睡眠狀態，睡眠狀態能迅速喚醒;5分：入睡，呼喚反應遲鈍;6分：深睡，對呼叫無反應，難喚醒。其分值與患者Ramsay鎮靜效果呈正相關，即分數高，表示Ramsay鎮靜效果好。（3）不同時間肝功能指標：抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，使用全自動化分析儀，檢測谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST），觀察四組患者ALT、AST水平。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS24.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，本研究中計量資料均來自正態分布變量，采用單因素測量方差檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者術后不同時間段VAS疼痛評分比較

C組患者術后1、2、6、12、24、48 h VAS疼痛評分均低于A組、B組、D組（P<0.05）。見表1。

2.2 四組患者術后不同時間段Ramsay鎮靜評分比較

四組患者術后1、2、6 h Ramsay鎮靜評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），但術后12、24、48 h Ramay鎮痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 四組患者不同時間段肝功能ALT指標比較

C組術后1、2、6、12、24、48 h的ALT水平均優于A組、B組、D組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4四組患者不同時間段肝功能AST指標比較

C組術后1、2、6、12、24、48 h的AST水平均優于A組、B組、D組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

臨床外科手術中，高齡患者在手術患者中占大部分。分析原因，主要因為隨著年齡的增加，機體各項功能出現明顯退化，極易伴有多種合并癥[8]。為保證高齡患者的生存質量，減輕病痛，必須為患者提供有效的手術治療。但手術治療會導致機體出現強烈應激反應，伴有嚴重的疼痛感。且高齡患者因自身身體狀態較為特殊，因此疼痛感加劇，極易伴有呼吸抑制等并發癥，危及患者生命安全。因此，在臨床手術治療中，選擇優勢鎮痛藥物，阻斷患者疼痛反射，確保圍術期外科手術治療過程中患者疼痛感減輕，提高其治療舒適度非常必要[9-10]。尤其對高齡患者而言，其機體各器官系統逐漸老化、性能減退，加之多伴有腦血管疾病、肝腎功能不全等基礎性疾病，其術后鎮痛應得到高度關注[11]。目前，臨床常用的鎮痛藥物是舒芬太尼，鎮痛效果較為明顯，但舒芬太尼直接作用于患者的中樞神經系統，患者較易出現不良反應，如心動過緩、呼吸抑制等，導致麻醉或鎮痛效果受限。

地佐辛是新式作用于阿片受體的藥物，是一種阿片受體激動-拮抗劑，能通過興奮κ受體緩解患者術后疼痛。此外，地佐辛具有激動或拮抗μ受體的雙向作用，但不會有典型的μ受體依賴，當地佐辛進入人體后被迅速吸收，具有鎮痛效果快、鎮痛時間長、容積大、半衰期長的特點，得到臨床的廣泛關注[12]。地佐辛經靜脈注射給藥，可使其鎮痛效果充分發揮，且因地佐辛的半衰時間較長，為2.2～2.8 h，可經肝臟有效代謝，80%的藥物代謝產物會經尿液排出，僅有少量藥物蓄積，安全性較高[13]。但因人們較為擔心阿片類藥物的呼吸抑制、成癮性及對肝功能的損害作用，加上高齡患者的生理、病理極為特殊，因此在高齡患者鎮痛治療中必須謹慎使用地佐辛[14]。現階段，地佐辛在成人術后鎮痛中的應用越來越廣泛，且國內外諸多學者廣泛探尋地佐辛術后鎮痛的安全性，主要研究地佐辛抑制呼吸、心血管系統的效果。但是，臨床上尚缺乏地佐辛對高齡患者術后肝功能影響的報道[15-16]。為此，本研究對高齡手術患者的術后自控鎮痛應用不同劑量的地佐辛，動態監測其ALT、AST水平，以期篩選出最佳的地佐辛劑量，同時減輕對高齡患者的肝功能損害，從而促進患者康復。

本研究結果顯示，接受0.6 mg/kg地佐辛的C組患者術后不同時間點的VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分優于A組、B組、D組（P<0.05），即0.6 mg/kg地佐辛術后鎮痛的效果最為顯著，能減輕高齡患者術后疼痛。此外，C組患者肝功能指標ALT、AST水平均優于A組、B組、D組（P<0.05），即0.6 mg/kg地佐辛術后鎮痛對高齡患者肝功能的影響較小，安全性高。提示在合理劑量范圍內應用地佐辛，可顯著增強術后鎮痛效果，0.6 mg/kg地佐辛的鎮痛效果好，Ramsay鎮靜效果好，且對肝功能影響較小。受人力、物力限制，本研究存在樣本小、數據分析不徹底等情況，將在今后的工作中，擴大研究例數、增加研究時間，進一步進行分層分析的大樣本研究，有望得到更為客觀的結論，以期為臨床提供更豐富的研究成果。

綜上所述，高齡患者術中應用0.6 mg/kg地佐辛，對圍術期肝功能的影響最小，且有較好的術后鎮痛效果，有效改善患者術后疼痛，促患者創口愈合，節省醫療費用，有望成為一種安全有效的術后鎮痛手段。本方法操作簡單，價格便宜，具有較好的社會效果和經濟效益，值得進行深入研究和推廣。

[參考文獻]

[1] 潘蓓.地佐辛、芬太尼及芬太尼聯合曲馬多用于全子宮切除術后鎮痛的臨床效果比較[J].中華全科醫學，2011， 9（1）：31，98.

[2] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16（4）：255.

[3] 陳敏敏，羅豐，梁岳龍.p38MAPK信號通路在地佐辛減輕大鼠切口痛中的作用[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（1）：70-73.

[4] Fragen RJ，Caldwell N.Comparison of dezocine（WY16，225）and meperidine as postoperative analgesics[J].Anesth Analg，1978，57（5）：563-566.

[5] 張凌英.不同劑量地佐辛與芬太尼配伍對腰椎手術患者自控靜脈鎮痛的影響[J].臨床合理用藥，2015，8（7）：13-15.

[6] 王曉偉，孫天勝，張建政，等.美國麻醉醫師協會分級對老年髖部骨折患者預后的預測作用[J].中華創傷雜志，2020，36（1）：51-57.

[7] 白日虹，賈志勇，張曉婷，等.腹腔鏡胃癌D2根治術中右美托咪定麻醉效果及對術后血流動力學、疼痛視覺模擬評分及Ramsay鎮靜評分的影響[J].腫瘤研究與臨床，2019，31（10）：666-669.

[8] 朱志峰.右美托咪定聯合地佐辛對老年高血壓患者全麻蘇醒期躁動及血流動力學的影響[J].現代診斷與治療，2018，29（2）：224-226.

[9] 周潔，林澄，陳玲，等.右美托咪定復合地佐辛靜脈鎮痛對老年患者腹腔鏡術后認知功能的影響[J].中國內鏡雜志，2019，25（5）：1-4.

[10] 林佳鶴，周國慶，陳東升.地佐辛應用于超高齡髓關節手術術后鎮痛60例[J].中國藥業，2014，23（23）：35-36.

[11] 董世笑.地佐辛在老年患者腹腔鏡手術后鎮痛中的應用效果分析[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（8）：634-637.

[12] 劉康，郭海峰，陸小寅，等.對比觀察芬太尼與地佐辛對老年乳腺癌術后患者鎮痛效果、應激反應、炎癥因子及細胞免疫的影響[J].老年醫學與保健，2020，26（5）：776-779，794.

[13] 師小偉，熊源長，劉佩蓉.地佐辛臨床鎮痛的研究進展[J].醫學綜述，2013，19（6）：1105-1107.

[14] 張慶喜，趙欣，張海濤，等.地佐辛注射液對老年結腸癌患者手術后炎癥因子的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2018，34（1）：14-17.

[15] 劉琳，王強，溫健，等.地佐辛不同時間應用對老年腎臟腫瘤患者全麻蘇醒質量的影響[J].現代腫瘤醫學，2018， 26（22）：114-118.

[16] Edwards WT，Burney RG，DiFazio CA，et al.Efficacy and safety of intramuscular dezocine in control of postoperative pain[J].Clin J Pain，1986，2（3）：183-190.

（收稿日期：2020-07-21）