心臟再同步化治療后超反應并放射性皮膚損傷1例報道

李明哲 左鐵成 李陽

[摘要] 1例診斷為心功能Ⅳ級 紐約心臟病協(xié)會（New York heart association，NYHA）分級、完全性左束支傳導阻滯的女性患者，在強心、利尿、擴管、改善心室重構等藥物治療基礎上，接受心臟再同步化治療（CRT）。術后心電圖QRS波群時限由165 ms縮短至130 ms。隨訪3年，心臟超聲顯示：左心房內徑（Left atrial diameter，LAD）由47 mm縮小至31 mm，左室舒張末內徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）由66 mm縮小至43 mm，左室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）由14%升高至66%。患者日常活動無心悸、氣短。術后2周發(fā)現(xiàn)患者右側背部皮膚大面積放射性損傷，經(jīng)清除壞死皮膚，凡士林油紗布包扎，定期換藥等治療后，放射性皮膚損傷逐漸愈合。

[關鍵詞] 心功能Ⅳ級;心臟再同步化治療;超反應;放射性皮膚損傷

[中圖分類號] R541.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0145-04

[Abstract] A female patient， with complete left bundle branch block， diagnosed as New York Heart Association （NYHA） grade Ⅳ and was treated with cardiac resynchronization therapy（CRT） on the basis of cardiac strengthen， diuretic therapy， cardiovascular expanding and improvement of ventricular remodeling. The QRS complex duration of ECG was shortened from 165 ms to 130 ms after operation. It was shown by the follow-up for 3 years that left atrial diameter（LAD） was decreased from 47 mm to 31 mm， left ventricular end diastolic diameter（LVEDd） was decreased from 66 mm to 43 mm， and left ventricular ejection fraction（LVEF） was increased from 14% to 66%. There were no palpitations and shortness of breath in patients' daily activities. Two weeks after operation， a large area of radiation injury was discovered on the right back skin of the patient. After necrotic skin was removed， petrolatum gauze was bandaged， and dressing was changed regularly， the radiation induced skin injury was healed gradually after treatment.

[Key words] Cardiac function grade Ⅳ; Cardiac resynchronization therapy; Hyperreaction; Radiation skin injury

研究資料顯示，心臟再同步化治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）能顯著改善中至重度心力衰竭患者的預后，提高患者的生活質量[1-2]。在有反應的患者中，部分患者接受CRT治療后的隨訪期間心臟結構與功能恢復到接近正常，該部分患者稱為超反應者（Super-responders，SR）。現(xiàn)介紹四平市中心人民醫(yī)院心血管內二科1例CRT術后超反應并放射性皮膚損傷的患者，經(jīng)過3年隨訪，患者臨床癥狀顯著改善，心功能恢復，左室結構和功能恢復基本正常，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，62歲，因“心悸、氣短20 d，加重伴不能平臥1周”于2016年5月17日收治于四平市中心人民醫(yī)院心血管內二科。否認高血壓、糖尿病史，無吸煙、飲酒史。入院時血壓120/76 mmHg。自主體位，心界明顯向左擴大，心率98次/min，律齊，未聞及雜音及心包摩擦音，右肺底部少許濕性啰音。肝脾未觸及。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS時限165 ms（圖1A）。心臟超聲：左心增大，室壁運動幅度彌漫性減低，左心房內徑（LAD）47 mm，左室舒張末內徑（LVEDd）66 mm，左室射血分數(shù)（LVEF）14%。診斷：心功能Ⅳ級（NYHA分級） 心律失常 完全性左束支傳導阻滯。

入院后給予呋塞米、螺內酯、依那普利、美托洛爾、地高辛等藥物治療，患者癥狀明顯緩解，靜息時無心悸、氣短，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。于2016年5月31日行心臟同步化治療（CRT），左室電極置于左室側靜脈，右室電極置入右室間隔部（圖2）。手術共用時約5 h。術后復查心電圖，QRS波群時限縮短至130 ms（圖1B）。2016年6月14日發(fā)現(xiàn)患者右側背部皮膚大面積放射性損傷，范圍約25 cm×15 cm。經(jīng)放療科醫(yī)生會診，應用金因肽（外用重組人表皮生長因子衍生物）噴液噴濕患處，損傷未減輕，甚至有發(fā)生感染的趨勢。燒傷科醫(yī)生清除壞死表皮，予凡士林油紗布包扎，定期換藥，皮膚逐漸愈合，現(xiàn)在仍遺留皮膚色素沉著。術后患者繼續(xù)口服上述藥物，無心悸、氣短發(fā)作。門診隨訪，每次應用程控儀自動優(yōu)化房室（Atrioventricular，AV）及室間（Intervalinterventricular，VV）間期，觀察心臟超聲各參數(shù)變化（表1），胸片顯示心胸比例逐漸縮小（封三圖6）。

2討論

該患者出現(xiàn)臨床癥狀時左心已明顯擴大，射血分數(shù)顯著降低，合并完全性左束支傳導阻滯，QRS波寬度達到165 ms，符合2013年歐洲心臟病學會（European society of cardiology，ESC）制訂的CRT植入治療Ⅰ類適應證[3]，這是患者出現(xiàn)超反應的前提條件。但并不是所有Ⅰ類適應證患者，在植入CRT治療后均會出現(xiàn)超反應。目前CRT治療現(xiàn)狀是CRT術后約30%患者對CRT無反應，且40%～50%的患者不能逆轉心室重構[4]。接受CRT治療的患者中，有一部分患者術后LVEF接近正常，甚至恢復正常，稱為CRT“超反應”，超反應患者預后明顯優(yōu)于非超反應患者[5-6]。有學者報道，左束支阻滯性心肌病在植入CRT治療后多會獲得超反應[7]，該患者能否診斷此病，因缺乏臨床證據(jù)無法確定。

該患者獲得超反應的另一個因素就是電極植入部位，其左心室電極經(jīng)冠狀靜脈竇放置在左心室側靜脈，左前斜位顯示在左心室游離壁（圖2A），右前斜位顯示遠離心尖部而靠近基底部（圖2B）。從圖像可見，放棄了初始已到達的靠近心尖的部位（圖2C），因為大量研究結果顯示，左室電極植入在心尖部將使CRT反應性下降[8-10]。受限于血管條件和心臟結構，并非所有的左心室電極都能放置于理想位置，甚至部分病例植入失敗，這也是再同步治療無反應的一個重要原因。右心室電極位置也很重要，而且要與左心室電極的位置相配合，目前多數(shù)研究結果提示，左、右心室電極導線之間的空間距離越遠，電學距離越大，心臟再同步化治療療效越佳[11]。此病例左、右心室電極導線之間的空間距離較大，這也是該病例獲得超反應的因素之一。

患者術后在右側背部出現(xiàn)大面積皮膚放射性損傷，該損傷也被稱為放射性皮炎。放射性皮炎系放射線（X射線、β射線、γ射線）照射引起皮膚和黏膜的炎癥損害，分急性和慢性兩種。放射性皮炎是腫瘤放射治療中最常見的并發(fā)癥，95%接受放射治療的患者可發(fā)生放射性皮炎[12]。在心臟介入手術中，發(fā)生放射性皮炎的病例并不多見，且報道多為冠狀動脈介入治療或心律失常射頻消融治療的患者，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）術中也是罕見的并發(fā)癥，多發(fā)生在透視時間延長的慢性完全閉塞病變（Chronictotal occlusion，CTO）中。在起搏器治療中發(fā)生放射性皮炎者，文獻中未見報道。放射性皮膚損傷一般分為四級[13]。一級為輕微紅斑或脫屑;二級為中度快速的紅斑或濕性脫屑、中度腫脹;三級為濕性脫屑融合，直徑>1.5 cm，不局限于皮膚皺褶、點狀水腫;四級為全層真皮壞死或潰瘍。一般輻射毒性在小于5 Gy的情況下很少見，但承受高劑量輻射的患者應在手術后2～3周進行隨訪，并評估是否出現(xiàn)新的皮膚變化。在一級放射性皮膚損傷中，暴露后的前48 h內可見微弱的紅斑。在潛伏期達5周后，可觀察到中度至輕度紅斑伴水腫。較大劑量的輻射可在暴露后2周內造成四級損傷，并伴有皮膚壞死或潰瘍。此患者應為四級放射性皮膚損傷，與文獻總結的發(fā)病時間相吻合。由于未經(jīng)歷過放射性皮膚損傷事件，無記錄每臺介入手術輻射劑量的習慣，所以已不能確定此臺手術的確切輻射劑量。根據(jù)皮膚損傷程度，推測此次手術輻射劑量至少應該在15 Gy以上。

分析此病例發(fā)生放射性皮膚損傷的原因如下：①輻射暴露時間過長。患者手術時間過長，整臺手術長達5 h，多數(shù)時間都在X線透視下工作，有時為留取參考位置進行多次攝影，導致累積輻射劑量過大。②輻射部位過于集中。左心室電極植入是手術難點，為放置在理想位置，始終采取有利于觀察的左前斜體位，此時射線從右側背部進入人體，所以輻射損傷集中在右側背部。③個體敏感性不同。即使接受相同的輻射劑量，也只有一部分患者出現(xiàn)輻射損傷，出現(xiàn)損傷的患者可能存在DNA修復缺陷[14]。

發(fā)生放射性皮膚損傷后，考慮到放療科處置放射性皮膚損傷經(jīng)驗較豐富，所以首先請放療科醫(yī)生會診。按照既往經(jīng)驗，放療科醫(yī)生給予金因肽（外用重組人表皮生長因子衍生物）噴液均勻噴濕創(chuàng)面，促進皮膚愈合。但皮膚并未逐漸愈合，表皮逐漸壞死、潰瘍，并有發(fā)生感染的傾向。經(jīng)燒傷科醫(yī)生清除局部壞死組織，聚維酮碘消毒，凡士林油紗布覆蓋患處，定期換藥等處置，創(chuàng)面逐漸愈合。有綜述[15]總結了目前預防和治療放射性皮膚損傷的各種藥物，包括蘆薈、抗壞血酸、金盞花、兒茶素、洋甘菊、皮質類固醇、表皮生長因子、粒-巨噬細胞集落刺激因子、透明質酸、泛酸、銀透明尼龍敷料、磺胺嘧啶銀、他汀類藥物、類固醇、硫糖鋁、三乙醇胺、β-谷甾醇，但各種藥物的療效尚有爭議，應用時機還需在臨床中不斷探索。

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（收稿日期：2020-06-23）