住院15天就得出院，潛規則難“醫”

文/青鳥

“15天被出院”問題普遍存在

89歲高齡，中風，加之肺炎并發癥，還要一次次被抬上擔架，輾轉于各醫院診室——這些字眼，無疑很令人揪心。事實上，這篇網文所披露的“15天被出院”，是一個長期被詬病的老問題，不獨廣州，在其他不少城市也有類似的事情發生。

2016年4月，上海多名市民反映，連續住院15天或兩周左右，在病情未康復的情況下，就被要求出院。醫院給出的理由，或是“醫保部門有這項規定”，或是“上級部門要考核住院天數指標”，總之住院15天或兩周必須出院是行業“鐵規”。當時，方先生86歲的母親因心臟病等多種慢性病，入住該市一家二級醫院心內科。經過10來天治療，病情初步穩定但仍未痊愈，偶有低燒、神志不清的癥狀。就在這時，護士前來通知，入院滿兩周必須辦理出院手續，如要再次入院，還需在外院“兜”一圈。方先生請求醫院，可否等老人病情稍微穩定再出院。然而院方給出明確答復：住院兩周是“鐵規”，否則醫保會超標，醫生可能會被處罰。

今年7月，在云南省昆明市，也有不少市民反映曾經碰到過醫院要求住院滿15天必須出院的情況。在患者提出疑問時，部分醫院表示，這是醫保局的規定。

《一位89歲老人的最后44天：嚴重中風后被迫輾轉四家醫院》一文，再次引發公眾對“住院15天就得出院”這一問題的關注和討論，不少人紛紛表示，自己或家人都曾有過類似經歷。有人表示，不僅出院入院折騰，還會出現重復檢查檢驗的情況。上海周女士的母親就遇到過這種情況：在某家二級醫院入院治療15天后收到通知，必須出院“周轉一圈”再住進來。病人無奈回家，兩周后再次入院，所有檢查又重新做了一遍，花費數千元。周女士頗有不解：“隔了一段時間，一些檢查檢驗確實有需要重做；但所有檢查都要重復做，是不是有過度檢查之嫌？”

醫保政策從沒限定住院天數

那么，究竟有沒有所謂“住院15天就得出院”的規定呢？真相是：求證醫院或監管部門，會遭到斷然否認。

廣州市一名三甲醫院的人士表示，并沒有這一強制規定，不同病情的患者住院時間不一樣，心臟移植等重癥患者通常住院時間較長；而一些非重癥患者，如腦神經損傷患者等，其實在達到三甲醫院出院標準后，就可以往下級醫院轉診繼續做康復治療。“康復治療需要的時間很長，三甲醫院普遍病床緊張，對于符合出院指征的患者，醫生都會建議往下級醫院轉診。也有不少病人是帶藥出院，一段時間后再回醫院復查。”該人士說。

廣州市醫保部門人士則表示，醫保政策從來沒有限定過病人的住院天數，患者需住院多久、什么時候可以出院，完全由醫生根據患者的病情決定。上海市醫保部門在接受采訪時也表示，從未對個別病人的住院天數作出過剛性規定。

今年7月23日，昆明市醫療保障局黨組書記、局長閆曉陵明確表示，昆明市2001年啟動昆明職工醫療保險以來，昆明市醫療保障局從來沒有“住院滿15天必須出院”的規定。“患者住院需要住多久，什么時候可以出院，完全由醫生根據患者的病情決定，醫療保險的宗旨是保障參保人的基本需求，進一步規范醫療服務的行為，促進醫療機構的合理檢查和用藥。”閆曉陵說。目前，有部分醫院以醫保規定為由，以此來提高病床周轉率，對此醫保局也希望能加強醫療質量的控制，均衡降低住院天數，而不是讓尚未痊愈的病人出院再入院，或者粗暴地規定最長住院15天。同時，閆曉陵還表示：如果出現這樣的情況，建議患者向衛生行政部門或醫保部門投訴，“醫保部門可以根據投訴的情況，在醫院在醫療費結算時給予相應的扣分或者是扣款”。

遍查現今的紅頭文件，確實沒有“病人只能住15天院”的出處，但無情“勸逐”的場景卻屢屢在現實中上演。無疑，這是一條橫亙于醫患之間神秘的潛規則。

“被出院”涉及多方因素

都說沒有“住院15天就得出院”的規定，為何這種現象還普遍存在呢？

有業內人士分析了原因：一些三甲醫院以此限制某些并不需要長期住院卻依舊希望延長住院時間的病人。“三甲醫院床位緊張，許多科室經常‘一床難求’。但有不少已經達到出院指征的患者，病情已經穩定，應該出院或者到康復機構繼續治療，卻仍堅持不肯出院。”也有業內人士坦言，確實有部分醫院以醫保規定為由，以此來提高“病床周轉率”。某二級醫院相關負責人透露，醫院之間競爭激烈，床位周轉率等指標在各級評審中均占有相當比重，“15天出院”鐵規的設定可以確保床位周轉率縮短，使醫院管理顯得更現代化、更有效率。

另外，控制醫保費用也是原因之一。醫保超額，醫院要分擔很大部分，“限制病人住院天數是控費的舉措之一”。最后還有一個原因：逐利。有業內人士表示，住院病人的醫療支出通常集中在入院前期，后階段以觀察并發癥為主，床位收入明顯下降。一些醫院在趨利動機驅使下，對應該繼續留院治療的病人以“15天出院”鐵規為借口強制出院，只是為了讓床位留給含金量更高的新病人而已。

醫生羅志華發表文章稱，雖然相關醫保部門沒有“住院不得超過15天”的規定，但一些不合理的控費措施，使控費壓力從上向下傳導。而改變按項目付費的方式，實現按病種付費，也不失為一種有效遏制過度診療、粗放式的控費辦法，“被出院”等現象也才有望得以避免。而在今年1月，廣東省政協十二屆二次會議期間，就有兩位省政協委員提交了《關于調整廣州市基層門診醫保付費方式、杜絕病人“被出院”現象的提案》。廣州相關部門答復稱：經調研，“被出院”現象多見于北京、上海、廣州、西安、武漢等醫療資源豐富、患者需求量大且異地就醫集中的城市，涉及人群多為心血管疾病、腫瘤、骨折等老年患者。“被出院”涉及多方因素，主要集中在基層醫療服務能力不足、醫患雙方對出院標準理解差異、醫保支付方式需完善等方面。下一步將著力推進公立醫院綜合改革，統籌優化醫療衛生資源布局，強化分級診療制度，深化醫保支付方式改革，加強醫療服務行為監管，不斷提升醫療衛生服務和醫療保障水平，著力緩解“被出院”現象。

充分發揮醫聯體作用

當下，一個不得不面對的現實是，病床周轉率、醫保控費，以及嚴格的績效考核等，讓醫院與醫生都變為“精算師”。復旦大學公共衛生學院胡善聯教授說，“住院15天就得出院”現象確實在全國多地存在，事實上，“不僅在我國，在美國住院滿1個月也是要出院的，如果要繼續住，患者自付費用的比例將提高”。

然而，如何以人為本、以患者為中心，如何讓患者減少折騰，最大程度享受社會保障的福祉，仍是核心問題。如何破解這一難題呢？胡善聯認為，做好整合醫療最關鍵，尤其是打通上下轉診的通道。他表示，現狀是往上級醫院轉的多，往下級醫院轉的少，接下來應充分發揮醫聯體的作用，在醫聯體內建立通暢的轉診渠道，讓患者更加便利地轉診、接受治療。另一方面，患者也要改變觀念，在病情穩定、符合出院指征的情況下，應當接受醫生的正常轉診建議。

醫改專家、中山大學教授申曙光建議，建立整合型的醫療衛生服務體系。他表示，醫療資源是有限的，醫療、養老、康復與醫療資源如果結合得不好，就會出現“醫是醫，養是養”的尷尬，應當把預防、健康管理、康復等資源有機整合，充分發揮分級診療制度的作用，建立長期護理保險制度，將醫療機構、養老機構、社區居家養老機構、家庭服務機構、護理院和護理站等納入長期護理機構范圍，保障失能人員生活照料和基本護理需求，真正建立起完善的醫養結合體系。