醫(yī)護聯(lián)動模式在保障術(shù)前抗菌藥物使用時機中的應(yīng)用

龔芝萍，楊 靜，那貴雅，李磊磊，李 斌，張華芳

浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000

手術(shù)部位感染是常見的醫(yī)院感染之一，可導(dǎo)致患者病死率、再入院率增加，以及住院時間延長，嚴重威脅患者生命安全，給患者的生理、心理均帶來巨大的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟負擔[1-2]。在污染手術(shù)和植入手術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物已成為預(yù)防外科手術(shù)部位感染的最大突破。準確掌握抗菌藥物的使用時機，可明顯降低手術(shù)部位的感染率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3]。WHO、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會等發(fā)布的指南均建議在切開皮膚前1 h內(nèi)給藥[4-5]。我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》明確規(guī)定術(shù)前抗菌藥物靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)使用時機合格率較低，存在嚴重的執(zhí)行不到位現(xiàn)象，需要進一步改進[6]。醫(yī)護聯(lián)動模式是一種新型醫(yī)護工作模式，強調(diào)醫(yī)護雙方共同參與、共同合作，資源配置得到最合理優(yōu)化，及時通暢地溝通，可有效提高醫(yī)護雙方的工作效率，對保障術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用時機起到一定作用。本研究采取醫(yī)護聯(lián)動模式對術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機進行干預(yù)，并觀察其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：根據(jù)抗菌藥物管理指導(dǎo)原則需開具術(shù)前抗菌藥物醫(yī)囑的擇期手術(shù)患者。排除標準：急診手術(shù)及術(shù)前已明確有感染者。選取2017年1月至6月符合納入標準的1 126例手術(shù)患者為對照組，2018年1月至6月的1 137例手術(shù)患者為觀察組。對照組：男652例，女474例；年齡20～82歲，平均(60.84±8.76)歲；手術(shù)時間1.2～6.5 h，平均(2.35±4.56) h；術(shù)中出血量20～500 ml，平均(150.00±7.22) ml；麻醉方式,全麻785例，硬膜外神經(jīng)阻滯341例。觀察組：男655例，女482例，年齡19～80歲，平均(61.56±8.99)歲；手術(shù)時間1.0～6.2 h，平均(2.55±5.54) h；術(shù)中出血量20～550 ml，平均(155.00±6.58 ) ml；麻醉方式,全麻792例，硬膜外神經(jīng)阻滯345例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

執(zhí)行常規(guī)流程。術(shù)前抗菌藥物由病房護士準備，隨手術(shù)患者一起帶到術(shù)前準備室。術(shù)前準備室護士核對并配好抗菌藥物掛于患者床頭，巡回護士在手術(shù)室準備就緒后到術(shù)前準備室接手術(shù)患者，在離開術(shù)前準備室時執(zhí)行抗菌藥物給藥。要求預(yù)防性抗菌藥物在切開皮膚或者黏膜前使用完畢，同時避免與麻醉藥物一起使用。

1.2.2觀察組

基于醫(yī)護聯(lián)動模式進行流程改造、規(guī)范醫(yī)護操作、加強醫(yī)護間有效溝通以及增加執(zhí)行前對切開皮膚時機的評估。

1.2.2.1 成立質(zhì)量改進小組

由質(zhì)量改進小組開啟醫(yī)護聯(lián)動模式。質(zhì)量改進小組核心成員7人。人員與分工：術(shù)前準備室護士1人，負責質(zhì)量改進計劃、臨床資料收集，每月進行資料匯總；手術(shù)室護士長擔任協(xié)調(diào)員，監(jiān)控上個月的改進效果，每月進行資料分析，提出下一步的改進措施；院感科1人，負責手術(shù)切口感染的資料收集、反饋及督促項目執(zhí)行；信息科1人，負責流程的信息化改進；藥劑科1人，負責藥物按規(guī)范流程發(fā)放；醫(yī)務(wù)部、護理部各1人，負責相關(guān)部門間協(xié)調(diào)，規(guī)范醫(yī)護操作及督查執(zhí)行效果。全體手術(shù)室醫(yī)護人員共同參與項目改進。

1.2.2.2 查找抗菌藥物使用時機不合格的原因

由質(zhì)量改進小組成員共同分析術(shù)前抗菌藥物使用情況，了解不合格的原因，針對性制定改進計劃，每月進行改進成效追蹤及改進效果評價，進一步調(diào)整改進計劃。

1.2.2.3 醫(yī)護聯(lián)動按時使用抗菌藥物

由醫(yī)務(wù)部發(fā)起聯(lián)動，各外科醫(yī)生、護士利用晨間學習、科會等時間學習抗菌藥物的知識，強調(diào)預(yù)防性抗菌藥物使用時機的重要性，明確預(yù)防性抗菌藥物靜脈輸注時機應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)，輸注完畢后開始手術(shù)。規(guī)范抗菌藥物運送、使用的流程：手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前1 d開具預(yù)防性抗菌藥物醫(yī)囑并選擇去向為手術(shù)室；病房護士錄入皮試結(jié)果；藥房發(fā)藥至手術(shù)室；術(shù)前準備室護士核對、接收、儲存；手術(shù)當日患者到達術(shù)前準備室時，術(shù)前準備室護士再次核對術(shù)前抗菌藥物后進行配置，并掛于患者床頭；手術(shù)間準備好后，巡回護士和麻醉醫(yī)生一起至術(shù)前準備室接手術(shù)患者，巡回護士及時有效的與麻醉醫(yī)生溝通，了解麻醉穿刺等操作的完成時間，協(xié)商確定術(shù)前抗菌藥物的給藥時間，避免與麻醉藥物發(fā)生沖突。醫(yī)務(wù)部明確首臺切開皮膚時間為上午8:30，對醫(yī)生到達手術(shù)室時間進行不定期抽查，巡回護士及時與手術(shù)醫(yī)生取得聯(lián)系，以確保能準時開臺。醫(yī)護組隊聯(lián)合學習體位安置規(guī)范，明確體位安置的時間并對醫(yī)護組合進行考核；對接臺的手術(shù)患者，根據(jù)上一臺手術(shù)進展情況，醫(yī)護共同評估接患者時間，提前通知病房護士做好術(shù)前準備。質(zhì)量改進小組利用監(jiān)查表單對干預(yù)措施和操作流程定期檢查督促反饋，及時評價干預(yù)措施實施效果。

1.3 評價指標及方法

1.3.1抗菌藥物使用時機的合格率

在手術(shù)切開皮膚前0.5～1 h執(zhí)行使用抗菌藥物并在手術(shù)開始前輸注完畢為合格，小于0.5 h或大于1 h使用(不包括輸注有特殊要求的藥物)均為不合格?？咕幬锸褂脮r機合格率=(每月合格使用術(shù)前抗菌藥物的手術(shù)例數(shù)/每月使用術(shù)前抗菌藥物的總手術(shù)例數(shù))×100%，目標值確定為90%。數(shù)據(jù)由術(shù)前準備室護士每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出并核對匯總，由質(zhì)量改進小組成員在每月5日前對上月的匯總結(jié)果進行評價。

1.3.2手術(shù)切口感染率

符合中華醫(yī)院感染專業(yè)委員會制定的我國醫(yī)院感染標準中手術(shù)部位感染標準，手術(shù)切口感染包括淺表切口感染、深部切口感染和器官(腔隙)感染[7]。手術(shù)切口感染率=(每月使用術(shù)前抗菌藥物發(fā)生切口感染的例數(shù)/每月使用術(shù)前抗菌藥物的總手術(shù)例數(shù))×100%。由手術(shù)室院感護士每月5日前從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出上月呈報數(shù)據(jù)并核對整理，對數(shù)據(jù)結(jié)果進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。率的比較采用卡方檢驗，當理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機分布情況和合格率比較

兩組患者術(shù)前抗菌藥物使用時機合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行時機分布和合格率比較

2.2 兩組患者手術(shù)切口感染率比較

采用Fisher確切概率檢驗比較兩組患者手術(shù)切口感染率，經(jīng)統(tǒng)計，P=0.011，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)切口感染率比較

3 討論

3.1 醫(yī)護聯(lián)動模式能提高術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機的合格率

把握預(yù)防性抗菌藥物的使用時機，涉及多個方面。醫(yī)護聯(lián)動共同學習，提高對抗菌藥物使用時機重要性的認識，這是提高抗菌藥物使用時機合格率的基本保障。藥物運送流程的改進，直接從藥房發(fā)送至手術(shù)室，減少了先到病房，再由病房隨患者到手術(shù)室的周轉(zhuǎn)過程，簡化了運送流程，能確?？咕幬锛皶r、準確的送達，也使醫(yī)護溝通更加便捷。同時，在醫(yī)護聯(lián)動管理過程中規(guī)范醫(yī)護的操作流程，增加了每項操作的時間節(jié)點。此外，加強醫(yī)護間的有效溝通，提高了醫(yī)護人員評估抗菌藥物使用時機的準確性和預(yù)防性抗菌藥物使用時機的合格率。本研究顯示，運用醫(yī)護聯(lián)動模式后，術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時機合格率從66.70%提高到91.64%。

3.2 醫(yī)護聯(lián)動模式能降低手術(shù)切口的感染率

術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物對預(yù)防手術(shù)后感染的發(fā)生起著重要的作用。我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》明確規(guī)定了術(shù)前抗菌素靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥。原因可能是在切開皮膚的數(shù)分鐘內(nèi)，血液和組織中需要有較高濃度的抗生素才能防止細菌在手術(shù)創(chuàng)面上種植，而在手術(shù)開始后再進行預(yù)防性用藥達不到預(yù)防的目的。術(shù)前大于1 h或者小于0.5 h給藥，藥物代謝分解，不能有效覆蓋整個手術(shù)過程，容易發(fā)生手術(shù)部位感染。運用醫(yī)護聯(lián)動模式，保障了術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用時機，隨著使用時機合格率的提高，手術(shù)切口感染率則相應(yīng)下降。本研究顯示，通過醫(yī)護聯(lián)動模式對預(yù)防性抗菌藥物使用時機進行干預(yù)，手術(shù)切口感染率由0.80%下降至0.09%。當然，抗菌藥物的使用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的手術(shù)操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。另外，如能根據(jù)手術(shù)部位感染病原菌的情況選擇合適的抗菌藥物可更好地預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生。