經方治療脾胃病驗案

孫雪妹，田旭東，王軍平，邊小平

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

田旭東主任醫師是甘肅省名中醫、中華中醫藥學會脾胃病分會常委、甘肅省中西醫結合學會消化專業委員會主任委員、碩士研究生導師。田老師對本病有其獨特的見解，筆者跟隨田老師學習，親聆教誨，臨床治療脾胃病重視運用經方辨治，認為在整體觀指導下的中醫經方辨證運用應有提綱挈領，當首辨陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實，以八綱為目，辨清病性；其次，根據臟腑、經絡生理功能，認識疾病的部位，對多個癥狀加以綜合分析，運用“一元化”思維綜合歸納出主證，即疾病的根節點，使辨證更加準確，效果顯著。同時兼顧地域、季節、節令氣候、病人體質等在疾病中的影響。

田老師認為北方多寒，寒邪侵襲，入于肌腠，在半表半里時，往往使少陽膽經受邪，寒邪入里化熱，膽汁疏泄異常，影響消化功能，癥見口苦，心煩，咽干、食欲差、寒熱往來，舌質紅，苔黃、脈弦等癥狀，證屬膽熱犯胃證，方選小柴胡湯加減。邪氣不除久則多郁，郁而化火，陰火流于腎，上乘土位，加之平素飲食不慎，損傷脾胃，癥見口苦、心煩、胸脅脹滿、胃脘疼痛、泛酸、燒心、納差、急躁易怒、失眠、多夢、舌暗紅、苔黃、脈弦等癥狀，證屬膽胃郁熱證，方選柴胡加龍骨牡蠣湯。郁火日久不除，邪氣實則致虛，脾胃運化功能受損，寒邪內生。證見泛酸、燒心、胃脘疼痛脹滿、噯氣、食少、納差、乏力，舌質淡，苔黃、脈弦數、兼關脈弱，證屬寒熱錯雜，方選半夏瀉心湯；久病多虛，脾胃病日久，虛勞諸不足者，癥見：食少、納呆、胃脘脹痛隱隱、偶有泛酸、食積不化、噯氣、乏力、手足不溫、身怕冷、舌質暗淡、苔白厚兼水滑、脈沉弱等癥狀，證屬脾胃虛寒、方選黃芪建中湯、運脾湯加減。下面茲舉驗案與同道學習。

1 膽熱犯胃證

患者李某，女，50歲，2018年1月19日首診，自訴胃脘疼痛伴泛酸、惡心半月余，咽部不適，口舌生瘡，自覺時冷時熱，口苦，心急，夜間手腳發燙，自服“小柴胡湯丸”、“蓮花清瘟膠囊”未見緩解，舌暗紅，苔薄黃，脈細弦。既往有慢性萎縮性胃炎病史。中醫診斷：胃脘痛；中醫證型：膽熱犯胃證；治以清膽和胃，方選小柴胡湯。處方：柴胡10g黃芩10g半夏10g太子參15g甘草5g炒麥芽15g 4劑，每日一劑，飯后分服。

二診：自訴服至第三劑時，即感泛酸、咽部不適明顯緩解，時冷時熱癥狀減輕，現仍感口苦，舌邊疼痛，兩手發燙，夜間尤甚，心急，睡眠差，舌暗紅，少津，脈弦。原方易太子參為黨參20g，黃芩加量至15g，加玉竹15g，囑服7劑。七劑后諸證悉愈。

按：詳查患者病史，未訴有明顯外感因素，但自覺時冷時熱，患者以為“感冒”，自服“小柴胡湯丸”、“蓮花清瘟膠囊”，服后癥狀未見明顯緩解；思之，患者病發于冬至節氣，冬至一陽生，是陰陽交替之時，此時處于陰陽消長平衡階段，機體應天感召，也會依時而動；因患者有慢性萎縮性胃炎病史，久病舌質暗，正氣不足，冬至陰寒之邪依然勢強，侵襲人體，里虛表不實，直中少陽，即有寒熱往來，心煩，口苦的少陽證，但胃氣不足，極易傳變陽明，陽明和少陽同病，但本證雖有陽明病變，但陽明證不顯著，未見口渴，喜飲，脈洪大或陽明腑實；胃津雖已虧，邪氣仍在少陽，郁久而化火，火邪傷陰，當“保胃氣，存津液”，故清膽和胃。方選小柴胡湯，方中用大劑量太子參以益胃生津，炒麥芽健胃消食，補胃氣以加強祛邪之力。二診時少陽證和胃脘不適癥狀已明顯緩解，而陰虛證仍然明顯，改補為消，加玉竹15g清熱生津，黃芩加量至15g，恐太子參滋膩有礙胃氣，故易太子參為黨參。小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》。全方具有清熱利膽之功效，明顯抑制膽汁反流，減輕胃細胞浸潤及腺體增生性改變[1]。

2 膽胃郁熱證

張xx，男，41歲，2018年1月 4日首診，自訴夜間胃中泛酸，胸骨后燒灼，口苦1年，曾在河西學院附屬張掖人民醫院及張掖市中醫院反復住院治療，住院時癥狀有所緩解，出院后復發如故，食少、失眠、多夢、平素怕冷，舌質暗紅，苔黃厚，脈弦數。電子胃鏡檢查示：慢性胃炎伴膽汁反流。中醫診斷：吐酸病；中醫證型：膽胃郁熱證；治以和解清熱，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁，處方：柴胡15g半夏10g黨參20g黃芩10g龍骨30g牡蠣30g川芎10g白芍10g，7劑，每日一劑，飯后分服。

二診：自訴燒心、泛酸減輕，睡眠改善，但覺服藥后嗓子，鼻干；藥對癥，守方繼服，14劑后諸癥明顯改善。

按：患者泛酸、燒心、口苦，膽氣上逆，是邪氣實所致，邪氣實則病，病邪循少陽經直達膽腑，膽腑貯藏精汁，有賴于木氣疏散，木氣疏泄失常，相火旺于內，李杲曰：“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也……脾胃氣虛則下流于腎，陰火乘其土位。”陰火上沖則心煩、失眠，乘土位則泛酸、燒心、食少，故而使膽胃不和，應和解清熱，方選柴胡加龍骨牡蠣湯；方中柴胡、黃芩、半夏和解內外，祛除賊邪；黨參補脾胃氣虛；龍骨、牡蠣鎮靜安神、引火歸元；白芍酸酐化陰，以陰制陽，養肝柔肝，合血中氣藥川芎以強肝用，奏疏散之功解郁。全方共奏和解清熱之功。

3 寒熱錯雜證

劉xx，男，52歲，2018年1月12日首診，自訴間斷性燒心、泛酸，伴夜間盜汗10余年，平素稍活動后即自汗出加重，矢氣后有少許稀便從肛門流出，大便稀，平素怕冷，舌質暗淡，舌苔黃膩，脈弦略數，兼關脈沉弱。中醫診斷：吐酸病、汗證；中醫證型：寒熱錯雜證；治以平調寒熱，方選半夏瀉心湯化裁，處方：半夏10g黃芩10g黃連5g干姜10g黨參30g甘草5g薏苡仁30g山藥30g，7劑，每日一劑，飯后分服。

二診：燒心、泛酸明顯減輕，活動后自汗出較前已少，仍盜汗，薏苡仁減量至20g，繼服10劑，諸癥已愈。

按：患者患病已久，久病脾胃損傷，陰液暗耗，陰虛則盜汗；胃陰不足，陰虛則熱，故泛酸、燒灼；胃陽不足不能達于肌表，腠理不固，則自汗出，陽虛則寒，故怕冷；中氣不足，則肛門失約，有矢氣后有少許稀便從肛門排出，脾虛生寒濕則大便稀；故而屬寒熱錯雜，當寒熱平調，使陰陽調，胃氣和；方選半夏瀉心湯化裁；半夏燥濕化痰醒脾，黃連苦寒，燥濕清熱，瀉陰火；干姜辛溫，溫中暖胃，散寒氣；黃連、干姜辛開苦降，一升一降，寒熱并用，恢復脾胃氣機升降；黨參健脾益氣，合山藥健脾生津；薏苡仁利濕健脾；甘草調和諸藥；諸藥共奏寒熱、陰陽平調之功。本病西醫屬胃食管反流病，指胃內容物反流至食管而引起的一系列食管癥狀或食管外癥狀的疾病。典型癥狀反酸、燒心，亦可有胸骨疼痛等[2]。半夏瀉心湯出自《傷寒論》。有研究顯示，半夏瀉心湯組的總有效率為95.0%,明顯高于西醫組的80.0%。由此可見，半夏瀉心湯在治療胃食管反流病方面療效顯著[3]。

4 脾胃虛寒證

丁XX，女，71歲，2018年1月16日首診，自訴間斷性胃脘部燒灼樣疼痛3年余，夜間疼痛加重，晨起覺胃中有困重感，食后飽脹，打嗝，怕冷，手足不溫，平素喜熱飲，舌質暗淡，有瘀斑，苔薄水滑，脈沉細。中醫診斷：胃脘痛；中醫證型：脾胃虛寒證；治以溫中散寒，補虛止痛；方選黃芪建中湯化裁；處方：黃芪30g桂枝15g白芍15g干姜10g石菖蒲10g麥芽15g元胡15g川楝子5g枳殼15g。7劑，每日一劑，飯后分服。

二診：疼痛未見明顯緩解，其余癥狀不同程度減輕，加丹參10g、檀香5g，繼服20劑后，諸癥皆安。

按：余師以為疼痛無外乎不榮則痛、不痛則痛；夜間疼痛者責之于寒或瘀，夜間陰氣盛，陽氣相對不足；陰盛則寒，陽虛則寒，不足者瘀；患者胃脘疼痛，以夜間為重，是脾胃虛寒之故；呈燒灼樣，是賊火郁結與胃；脾胃虛寒，胃陽不足，氣機升降失司，飲食停滯胃內，故晨起覺胃中有困重感，食后飽脹，打嗝，平素喜食熱飲；脾胃中焦虛寒，中軸之氣不能通達四末，故手足不溫；虛寒之氣凝滯，不能上乘，故舌暗淡，有瘀斑，苔水滑。《金匱要略》云：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”故方選黃芪建中湯以溫中補虛，合金鈴子散止痛，輔以石菖蒲化痰醒脾；麥芽消積化食；不足者瘀，外加丹參飲化瘀止痛。楊群平[4]研究證實,黃芪建中湯可調節胃蛋白酶活性,以及拮抗氧自由基，同時對清除幽門螺旋桿菌有一定作用,最終促進胃黏膜的修復。

5 脾胃虛弱證

孫某，男，30歲，于 2018年5月17日因“間斷性腹痛腹瀉2年余，加重3天”就診。訴2年前無明顯誘因出現腹痛腹瀉，遂就診于當地醫院，診斷為“腹瀉型腸易激綜合征”，給予西藥治療后，癥狀稍有緩解。之后反復發作，3天前再次出現上述癥狀，平素疲乏、飲食欠佳、自汗、氣短。現患者為求進一步診治，遂就診于田師門診。查舌淡，苔白，脈細。中醫診斷：泄瀉，證屬脾胃虛弱證。治宜益氣健脾、化濕止瀉。給予運脾湯口服，處方：黨參30g，炒白術10g，茯苓 15g，清半夏 10g，陳皮 10g，佛手 10g，炒枳殼 15g，萊菔子 20g，干姜 5g，焦六神曲 15g，焦麥芽15g，甘草5g。7劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。囑患者避生冷油膩及辛辣食物。

二診：服以上中藥7劑后患者大便每日3～4行，腹痛稍有減輕，胃口漸佳，出汗減少，舌紅，苔白，脈細。故將原方茯苓加至20g，焦麥芽改為20g，加浮小麥10g，繼服12劑。

三診：訴服藥后腹痛明顯緩解，大便每日1-2行，疲乏、出汗、氣短好轉，舌淡紅，苔薄白，脈細，臨癥加減后，囑患者再服半月，心情舒暢，以鞏固療效。

按：田老師認為患者素體脾胃虛弱，濕邪蘊盛，以致泄瀉。脾虛則無以化濕，即本病基本病機為“脾虛濕盛”。方中重用黨參，健脾益氣，脾氣旺則濕去，炒白術益氣健脾，燥濕健脾，茯苓利水滲濕，清半夏燥濕和胃，為四君子湯，陳皮，佛手，炒枳殼三者理氣健脾，萊菔子，焦六神曲，焦麥芽，三者合用健脾和胃，干姜溫中散寒，甘草調和諸藥。

6 肝郁脾虛證

胡某，女，45歲，于 2018年4月17日因“間斷性腹瀉1年余，加重一周”就診。1年前無明顯誘因出現腹痛腹瀉、便質稀溏、無明顯規律，遂就診于當地醫院，診斷為“腹瀉型腸易激綜合征”。給予西藥解痙、止瀉、止痛等對癥治療好轉后出院。后間歇性出現上述癥狀，尤其在心情不暢時更易發生。1周前因與鄰居爭吵后再次出現上述癥狀，大便每日4～8行，伴腸鳴、矢氣頻發，腹痛腹脹，噯氣食少，煩躁，胸脅悶脹，小便可，夜寐差，舌質紅，苔薄白，脈弦細。自服“腸炎寧膠囊”，癥狀未見緩解，遂就診于田師門診。中醫屬泄瀉，證為肝郁脾虛證。治宜疏肝健脾。給予痛泄要方合柴胡疏肝散加減，處方：白術15g，炒白芍 15g，陳皮 6g，防風 15g，茯苓 10g，柴胡10g，木香 15g，香附 10g，郁金 10g，炙甘草 5g，石榴皮5g，大棗10g。6劑，水煎服，日一劑，飯后溫腹。囑患者時刻保持心情愉悅。

二診：服以上中藥6劑后，患者腹痛稍緩解，大便每日3～4行，胸脅悶脹稍有減輕，胃口漸佳，睡眠好轉，舌紅，苔白，脈細弦。遂將原方防風改為10g，加焦六神曲15g，炒麥芽15g，酸棗仁10g，繼服12劑。

三診：訴服藥后腹痛腹脹緩解，飲食可，睡眠可，大便正常。臨癥加減后，囑患者再服半月，心情舒暢，以鞏固療效。

按：《素問·舉痛論》言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飱瀉”。田師認為患者平素脾胃虛弱，加以肝氣不舒，脾失健運而致本病的發生，且在情緒變化后癥狀加重，由此可見情志不遂，可致肝氣郁結，疏泄失司，肝木犯脾土，脾胃運化失職，清濁不分而為泄瀉。方用白術健脾燥濕，白芍柔肝緩急，二者合用共奏補脾柔肝之功用；防風升清止瀉；柴胡疏肝解郁；木香、香附、郁金疏肝理氣止痛；陳皮理氣醒脾，茯苓健脾益氣，實土以御木乘；少量石榴皮澀腸止瀉、顧護正氣；炙甘草、大棗顧護胃氣。諸藥合用，共奏疏肝健脾、澀腸止瀉之功。

總結：脾胃病臨床經方運用靈活，辨證時在于準確掌握辨證要點，即證的根結點所在，通過以八綱為提綱挈領，結合臟腑經絡生理關系，明確病性及病位，三因制宜，將癥候做“一元化”分析與總結，使證完全顯現，辨治時理法方藥統一，會使臨床療效倍增。