臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試導(dǎo)向的病理生理學(xué)教學(xué)改革策略＊

駱亞莉，方 玲，李亞玲，胡樹名，張秋菊，李長天

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室，甘肅 蘭州 730000）

作為行業(yè)準入考試，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是評價申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必需的專業(yè)知識與技能的考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試自實施以來在引導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育，規(guī)范醫(yī)師培養(yǎng)、評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量與嚴格醫(yī)師準入標準方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用［1-2］。為順應(yīng)社會的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)需求，按照 《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱》、《國家本科教育質(zhì)量標準》和《中國本科醫(yī)學(xué)教育標準—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》相關(guān)要求，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中要以學(xué)生為中心，特別注重對分析問題、解決問題的能力以及臨床思維能力的培訓(xùn)[3-4]。病理生理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的重要的過渡課程[5]，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)，學(xué)生對此課程的掌握水平會直接影響后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)狀況。本研究擬對2017級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)病理生理學(xué)期末考試成績進行統(tǒng)計分析，分析臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試導(dǎo)向下教學(xué)過程中存在的問題，探索教學(xué)改革思路和方法。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科全部學(xué)生的期末考試試卷及其成績作為研究資料。共235人，其中緩考2人，無效試卷2份，實際有效試卷為231份。

1.2 命題及閱卷質(zhì)控

按照教學(xué)大綱要求，參考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型，采用龐培考試系統(tǒng)題庫抽題與人工命題結(jié)合的方式，由副教授和高年資講師共同命題。題型包括A1型單選題、B1型單選題、判斷題、名詞解釋和問答題。分別按照考試章節(jié)學(xué)時比例分配各章節(jié)分值。試卷客觀題目由好分數(shù)閱卷系統(tǒng)3.0掃描完成。主觀題由每名教師按統(tǒng)一評分標準評分流水批閱操作[6]。

1.3 方法

分析試卷命題分布情況，是否符合教學(xué)大綱的要求，是否符合從記憶、理解、應(yīng)用的不同層次要求考查學(xué)生對知識的掌握情況。將231份試卷不同題型得分、總分分別錄入Excel軟件。將不同題型得分按100分進行標準化處理。

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計算最高分、最低分、平均分、標準差。觀察不同題型得分、總分是否呈正態(tài)分布。對標準化處理后的不同題型，計算最高分、最低分、平均分、標準差。采用單因素方差分析，比較不同題型得分之間的差異。以均數(shù)±標準差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用Excel軟件，根據(jù)總分計算試題的總體難度、總體區(qū)分度和可信度。根據(jù)不同題型得分分別計算出不同題型的難度和區(qū)分度。難度=成績總和/(總?cè)藬?shù)×100)；區(qū)分度=2×(27%高分組學(xué)生平均分－27%低分組學(xué)生平均分)/滿分成績。可信度=[nS2－M(n－M)]/S2(n-1)，S是標準差，M 是平均分，n是滿分成績[7]。

2 結(jié)果

2.1 試題命題分布情況

A1型單項選擇題共45分，涉及全部授課章節(jié)，其中28道題目側(cè)重考查對基礎(chǔ)知識的記憶，17道題目側(cè)重考查對基礎(chǔ)知識點的理解和應(yīng)用。B1型單項選擇題共15分，判斷題共5分，主要涉及機制較復(fù)雜的授課章節(jié)如水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、休克、DIC等，側(cè)重考查對基礎(chǔ)知識的理解和易混淆知識點的辨析。名詞解釋共15分，主要涉及缺血再灌注損傷、系統(tǒng)病理生理學(xué)四大衰竭內(nèi)容，側(cè)重考查對基礎(chǔ)知識的記憶和理解。問答題共20分，主要涉及酸堿平衡紊亂、缺血再灌注損傷、系統(tǒng)病理生理學(xué)四大衰竭等內(nèi)容，側(cè)重考查對基礎(chǔ)知識的理解和綜合應(yīng)用能力。本試題題目較易：中等：較難的比例為32：49：19。總體而言，命題科學(xué)、規(guī)范，符合教學(xué)大綱要求，從不同層次體現(xiàn)對知識掌握情況的考查目的。

2.2 成績統(tǒng)計分析結(jié)果

試卷滿分為100.0分，平均成績68.7分，最高分92.0分，最低分30.0分，極差62.0分，標準差12.9分。231份成績總分呈正態(tài)分布，各題型偏度系數(shù)和峰度系數(shù)均介于-1～1之間，近似正態(tài)分布。B1型單選題、判斷題、名詞解釋標準化處理后成績高于總體平均分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。問答題標準化處理后成績低于總體平均分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A1型單選題標準化后成績與總體平均分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同題型得分情況見表1。

表1 不同題型得分情況

難度反映試題難易程度，其正常范圍為0.60～0.80，此試題總體難度為0.68，說明難度適宜。區(qū)分度反映試題對于考生的區(qū)分能力，其正常范圍為-1.0～1.0。區(qū)分度越大，表明區(qū)分效果越好。區(qū)分度高的試題能有效區(qū)分不同水平的考生。此試題總體區(qū)分度為0.64，大于0.4說明試題區(qū)分效果很好。可信度反映試題測驗結(jié)果的可靠程度，其正常范圍為 0～1.0。此試題總體可信度為0.88，介于0.8～0.9之間，說明試題可信度較好。

對比不同題型的難度，均在正常范圍內(nèi)，其中問答題難度最大，其次為A1型單選題。對比不同題型的區(qū)分度，均在正常范圍內(nèi)，且均>0.3,其中問答題區(qū)分度最高，其次為名詞解釋。見表2。

表2 不同題型的難度和區(qū)分度

3 討論

2011年～2018年以來，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試基礎(chǔ)綜合課程包括生理學(xué)、病理學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、生物化學(xué)等。《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱》中沒有明確指定病理生理學(xué)科目，可能造成部分學(xué)生對病理生理學(xué)課程認知方面存在偏差，漠視病理生理學(xué)課程的意義，而忽略了在本科階段學(xué)好該門課程打好牢固基礎(chǔ)，為臨床思維的形成做好鋪墊。事實上，病理生理學(xué)知識的理解和應(yīng)用在歷年的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中始終存在。李彬彬等[8]對于2011年～2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試真題中的病理生理學(xué)知識點分布進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示病理生理學(xué)知識點的應(yīng)用覆蓋到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的不少題目。袁修學(xué)等[9]學(xué)者形象地將病理生理學(xué)比喻成醫(yī)師資格考試的影子學(xué)科，揭示出病理生理學(xué)在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中發(fā)揮舉足輕重的作用。2019年《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱》進行了修訂，新增病理生理學(xué)作為臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱中指定科目。這一舉措更加明確了病理生理學(xué)在將基礎(chǔ)課程過渡到臨床課程中的橋梁作用和樞紐地位。按照《國家本科教育質(zhì)量標準》和 《中國本科醫(yī)學(xué)教育標準—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》相關(guān)要求，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中要特別注重分析問題和解決問題的能力以及對臨床思維能力的培訓(xùn)。近年的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)認證工作也進一步強調(diào)必須重視對病理生理學(xué)等橋梁課程的改革和優(yōu)化。因此，在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試導(dǎo)向下，進行病理生理學(xué)教學(xué)改革勢在必行，意義深遠。

分析不同題型的得分情況，多數(shù)學(xué)生對于病理生理學(xué)的知識掌握停留在背誦記憶的層面，無法從臨床表現(xiàn)、癥狀體征比較零散紛亂的信息中梳理出線索和思路，暴露出學(xué)生對問題進行綜合分析、概括表達能力較差，在問答題表現(xiàn)得尤為突出。學(xué)生整體上對知識的理解、靈活運用能力有待提高，提醒我們在今后的教學(xué)過程中應(yīng)重視加強培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維和分析能力。筆者反思實際教學(xué)工作中存在的問題和不足，對改革病理生理學(xué)教學(xué)提出以下思路和策略。

3.1 更新教學(xué)設(shè)計理念

過去的按部就班模式化應(yīng)該向著系統(tǒng)化和精細化并舉的趨向進行調(diào)整。過去的單向授課模式轉(zhuǎn)變成多向?qū)W習(xí)模式。傳統(tǒng)的講解方法是，按照教材內(nèi)容順序逐一介紹新知識，講授結(jié)束之后總結(jié)。本課程學(xué)分低，學(xué)時少，機制難，任務(wù)重。如此按部就班和固定不變的填鴨套路，容易導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生厭煩情緒，失去學(xué)習(xí)興趣。因此教師必須打破傳統(tǒng)模式，重新對授課方案進行精心的構(gòu)思和設(shè)計。分析學(xué)情之后，了解學(xué)生對前置課程的掌握情況，設(shè)計要將舊知與新知的過渡和銜接合理化，激發(fā)學(xué)生對新知積極的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)深入思考和討論。通過由簡入難、溫故知新，剝繭抽絲、逐層分析，循序漸進地培養(yǎng)學(xué)生建立知識框架體系，潛移默化地培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成[10-11]。

3.2 與時俱進調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的科目來進行調(diào)整。對于常見的基本病理過程，要與臨床常見疾病的特點進行結(jié)合，盡力將基礎(chǔ)知識與臨床表現(xiàn)和病理變化進行銜接和聯(lián)系。教學(xué)內(nèi)容的重點和難點的把握，應(yīng)該認真研讀教材，教研室集體備課和交流討論，同時要結(jié)合臨床疾病譜的變化來進行確定。要從實際情況出發(fā)，結(jié)合學(xué)生的掌握情況反饋意見，以及在教學(xué)考試中暴露出來的薄弱環(huán)節(jié)來進行轉(zhuǎn)變和調(diào)整。

3.3 引進先進的教育教學(xué)方法手段

要把傳統(tǒng)課堂上的“三多三少：講述多、推理多、文字多、思考少、交流少、參與少”改變成“兩多兩少：引導(dǎo)多、討論多、講述少、文字少”。減少課件中的文字推理，改為多設(shè)置視覺素材如圖片、案例、視頻、實物、表格等，啟發(fā)學(xué)生思考積極發(fā)言交流討論，鼓勵學(xué)生自行歸納總結(jié)、比較聯(lián)系。根據(jù)病理生理學(xué)課程的特點，結(jié)合學(xué)生的實際情況，教師要選擇性運用基于問題式教學(xué)（Problem-based Learning，PBL）、基于團隊式教學(xué) （Team-based Learning，TBL）、基于案例式教學(xué)（Case-based learning，CBL）等多種互動教學(xué)模式[12-13]，強化培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，幫助學(xué)生將理論知識靈活運用于臨床實踐。

教育改變?nèi)松W(wǎng)絡(luò)改變教育。信息技術(shù)與教育教學(xué)深度融合的新探索為的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革提供了新的思路[14]。新型的教學(xué)模式慕課打破了傳統(tǒng)教育的時空界限和學(xué)校的圍墻，顛覆了傳統(tǒng)大學(xué)課堂教學(xué)的教與學(xué)的方式[15]。因此，我們應(yīng)該充分利用醫(yī)學(xué)生善于應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+的方式學(xué)習(xí)知識捕獲信息的優(yōu)勢，引入慕課、國家精品在線課程，安排學(xué)生進行一定時間的線上課程學(xué)習(xí)，結(jié)合課堂教學(xué)，打造線上線下多元化混合式教學(xué)模式，努力提高教學(xué)質(zhì)量的同時大力推進病理生理學(xué)課程建設(shè)。

筆者近兩年應(yīng)用雨課堂教學(xué)軟件，獲得學(xué)生的認可和歡迎。教師根據(jù)教學(xué)的需求提前推送課件、預(yù)習(xí)資料等。當(dāng)堂進行提問回答或者短時的隨堂測試，及時了解學(xué)生對知識的掌握情況和薄弱環(huán)節(jié)，進行查缺補漏，減少問題的積累。在課堂上學(xué)生通過發(fā)送彈幕進行反饋表達，實現(xiàn)師生互動交流，大大調(diào)動了學(xué)生參與課堂的積極性[16]。教師在課后可以適當(dāng)推送文獻查閱、學(xué)習(xí)資料推薦或布置適當(dāng)難度的病案作業(yè)。根據(jù)內(nèi)容可安排獨立完成上交批改或進行小組討論和下節(jié)課匯報交流當(dāng)堂點評，加強獨立思考解決問題能力的培養(yǎng)與團隊共進的合作意識。組建QQ班級學(xué)習(xí)群或微信班級雨課堂也為師生、生生交流討論搭建便捷的平臺，有利于進行課后輔導(dǎo)答疑，交流討論，及時幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)中的困難。

3.4 形成多元化教考評價反饋機制

評教反饋機制應(yīng)采用多元化的形式進行。不僅包括師-生互評反饋，還應(yīng)拓寬包括生-生互評反饋和師-師互評反饋。不但包括學(xué)期末考試結(jié)束后的教學(xué)總結(jié)，而且應(yīng)該注重平時課前、課中、課后的和定期梳理和互評。鼓勵學(xué)生之間進行學(xué)習(xí)方法和經(jīng)驗交流。在課堂上展示學(xué)生的優(yōu)秀作業(yè)，激勵學(xué)生進步。平行授課的同行教師之間應(yīng)該經(jīng)常進行相互聽課、交流討論，促進共同進步和提高。

考試評價機制應(yīng)該從以期末考試為主轉(zhuǎn)變成包括作業(yè)、提問、實驗、病例分析、小組討論匯報等多元形成性評價。傳統(tǒng)問答式考試評分方法缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的標準，主觀性和隨意性較大，考查范圍有限，選擇題摒除了這些缺陷，是考試公平、公正、標準化的重要體現(xiàn)。試題命題應(yīng)借鑒臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型，以過去的主觀題為主變成客觀題為主，重視對知識的理解應(yīng)用能力、分析判斷能力和臨床思維能力的培養(yǎng)。適當(dāng)引入情境邏輯思維型客觀題，著重培養(yǎng)學(xué)生的分析能力、對知識的綜合和應(yīng)用能力。即從簡單情境描述中提煉出重要的信息進行歸納整理，分析相關(guān)的病理生理機制，逐漸引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)向臨床的銜接與過渡。從記憶、理解、應(yīng)用等不同層面進行考察，能真實反映學(xué)生對知識的掌握情況，以便在后續(xù)教學(xué)中及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進教學(xué)，努力提高教學(xué)水平，切實做到“以學(xué)生為中心”，保障學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床課程之前奠定扎實基礎(chǔ)，有助于學(xué)生臨床思維能力的形成和培養(yǎng)[17-18]。教師不僅應(yīng)對上學(xué)期授課的學(xué)生進行考試反饋和評價，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，而且教師要對新開課的學(xué)生介紹上學(xué)期學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況和取得的成績以及查擺出存在的主要問題，對他們加強鼓勵和指導(dǎo)。

綜上，病理生理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量關(guān)乎學(xué)生的臨床思維能力以及后續(xù)的崗位勝任的能力培養(yǎng)，病理生理學(xué)教學(xué)中存在的問題和不足使得改革之路任重而道遠。筆者結(jié)合教學(xué)體會，提出更新教學(xué)設(shè)計理念、與時俱進調(diào)整教學(xué)內(nèi)容、引進先進的教育教學(xué)方法手段、形成多元化教考評價反饋機制等策略，期望為探索行之有效的教學(xué)改革方法提供更多思路。