NLR和PCT對成人社區(qū)獲得性肺炎患者進展為膿毒癥的預測價值比較

宋維，潘萌萌，韓銘欣，陳云秋，柳文娟，焦光宇

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，歐美國家成人CAP的發(fā)病率為(5～11)/1 000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高[1]，CAP病死率高，2017年全世界死于以CAP為主的下呼吸道感染患者約255萬人[2]。膿毒癥是感染后宿主反應失調引起的器官功能障礙，是危及生命的重癥[3]，而CAP是導致膿毒癥最主要的原因[4]。膿毒癥是CAP常見的并發(fā)癥和主要致死原因[5]，因此，早期對CAP患者進展為膿毒癥的風險進行預測，識別高危CAP患者，對于改善預后十分重要。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)和降鈣素原(PCT)是臨床上評估感染和炎性反應的敏感指標，在CAP和膿毒癥診療中得到廣泛的應用。現(xiàn)比較NLR和PCT對成人CAP患者進展為膿毒癥的預測價值，旨在為成人CAP的臨床診療提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2018年12月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治成人CAP患者共409例，根據(jù)是否進展為膿毒癥，將患者分為膿毒癥組和非膿毒癥組，其中膿毒癥組201例，男134例，女67例，年齡20～90(62.9±18.5)歲；發(fā)病誘因，無明顯誘因139例，受涼54例，勞累5例，嗆咳3例；首發(fā)癥狀，發(fā)熱138例，咳嗽50例，胸痛3例，呼吸困難10例；基礎病，慢性肺部疾病12例，心腦血管疾病81例，糖尿病43例；合并癥，膿毒性休克43例，急性呼吸窘迫綜合征41例，急性腎損傷50例，急性肝損傷20例。非膿毒癥組208例，男126例，女82例，年齡20～92(60.4±17.0)歲；發(fā)病誘因，無明顯誘因157例，受涼43例，勞累5例，嗆咳3例；首發(fā)癥狀，發(fā)熱128例，咳嗽69例，胸痛5例，呼吸困難6例；基礎病：慢性肺部疾病17例，心腦血管疾病61例，糖尿病30例；均無合并癥。2組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)診斷標準：符合中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[1]；符合2016年第三次國際膿毒癥和膿毒癥休克定義共識中的膿毒癥診斷標準[3]；(2)排除標準：①年齡<18歲；②入院時間<24 h；③嚴重免疫系統(tǒng)抑制疾病如艾滋病；④惡性腫瘤；⑤急性冠狀動脈綜合征、急性腦血管病、急性肺栓塞；⑥臨床資料不全者。

1.3 檢測指標與方法 (1) NLR:患者入院24 h內抽取外周靜脈血4 ml,其中2 ml置于含有乙二胺四乙酸二鉀的抗凝管中進行全血檢測，采用美國貝克曼公司DxH800自動化血液計數(shù)器測定白細胞相關參數(shù)，再根據(jù)中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)；(2)血清PCT:外周靜脈血2 ml經離心后取血清，采用上海羅氏診斷產品有限公司生產的電化學發(fā)光免疫分析儀以ECLIA定量法測定PCT, 正常值<0.5 ng/ml。

2 結 果

2.1 2組NLR、PCT水平比較 膿毒癥組NLR、PCT水平均高于非膿毒癥組(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者NLR、PCT水平比較 [M(25,75)]

2.2 NLR、PCT預測膿毒癥的ROC曲線分析 NLR預測膿毒癥的曲線下面積為0.90 (95%CI0.87～0.93)。PCT曲線下面積為0.93 (95%CI0.91～0.96)。NLR預測膿毒癥的最佳截斷值為7.25，敏感度為82.1%，特異度為86.1%，陽性預測值為85.5%，陰性預測值為82.8%，約登指數(shù)為0.68。PCT預測膿毒癥的最佳截斷值為0.22 ng/ml，敏感度為87.1%，特異度為88.9%，陽性預測值為88.7%，陰性預測值為87.3%，約登指數(shù)為0.76。PCT預測膿毒癥的價值略好于NLR，見圖1、表2。

表2 NLR、PCT預測膿毒癥的ROC曲線分析

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是呼吸科最常見疾病之一，也是膿毒癥最常見的病因，發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高[4]。CAP死亡率仍處于較高水平，據(jù)“2017年全球疾病負擔研究”報告，2017年世界范圍內死于CAP為主的下呼吸道感染患者約255萬人[2]。膿毒癥是臨床上常見的內科危重癥，是CAP常見的并發(fā)癥和主要致死原因[5]。所以早期預測CAP患者進展為膿毒癥的風險并識別高危患者，成為改善預后、降低病死率的關鍵，但目前臨床上尚缺乏敏感的生物標志物早期預測膿毒癥。

中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)反映了中性粒細胞與淋巴細胞之間的平衡，是評估機體全身炎性反應的重要指標，具有成本低、易于獲取等優(yōu)勢。NLR的大小取決于中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)，健康成年人群的正常NLR值介于0.78～3.53[6]。在機體全身炎性反應過程中，通常以中性粒細胞計數(shù)的增加和淋巴細胞計數(shù)的減少為特征，諸多研究發(fā)現(xiàn)NLR值升高常提示較重的全身炎性反應。中性粒細胞是固有免疫重要組成部分,主要作用是清除細胞外病原體，當感染及膿毒癥發(fā)生時，骨髓中的中性粒細胞大量釋放入血，募集到炎性反應部位吞噬病原體，另一方面，暴露于炎性介質中的中性粒細胞凋亡延遲，存活時間延長，以上因素導致外周血中性粒細胞升高[7-8]。淋巴細胞介導機體獲得性免疫反應，膿毒癥時淋巴細胞凋亡顯著增加，使機體處于免疫抑制狀態(tài)，抵抗病原體感染能力下降，導致感染加重，淋巴細胞減少與膿毒癥病情發(fā)展及預后有關[9]。另外，NLR廣泛應用于惡性腫瘤、急性冠狀動脈綜合征等疾病的診斷與預后評估中[10-12]。

降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體，正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細胞分泌，是臨床上常用的反映炎性反應和感染的生物標志物。健康成年人血清PCT水平非常低(<0.05 ng/ml)。但在局部或全身感染時，尤其是細菌感染，機體可通過脾、腎、脂肪細胞、胰腺、結腸、腦和肺等非甲狀腺組織產生PCT，使血清PCT水平升高[13-14]。PCT可用于評估肺炎的嚴重程度，研究表明PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關，細菌性肺炎PCT水平通常高于病毒、不典型病原體和結核菌導致的肺炎[15]。PCT還是評估肺炎患者預后的良好指標[16-17]。PCT在膿毒癥的監(jiān)測中同樣應用廣泛，有研究認為，降鈣素原是早期診斷膿毒癥良好的生物標志物[18-19]，與TNF-α、IL-1、CRP和IL-6等炎性因子相比，PCT在膿毒癥早期診斷和預后判斷方面具有更高的敏感度或特異度[14]，而且PCT與膿毒癥病情嚴重程度密切相關[20]。另外PCT監(jiān)測在膿毒癥患者的抗生素治療中具有指導意義[13,15]。

NLR和PCT均是反映機體炎性反應和感染的敏感指標。目前尚無研究比較2種生物標志物在預測成人CAP患者進展為膿毒癥中的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組NLR和PCT水平均顯著高于非膿毒癥組(P<0.05)，這一結果提示NLR和PCT水平與膿毒癥的炎性反應程度直接相關，可反映膿毒癥患者病情嚴重程度，對膿毒癥的早期診斷具有一定的價值，結果同相關報道一致[21-22]。進而分析2種標志物對成人CAP患者進展為膿毒癥的預測價值，結果發(fā)現(xiàn)NLR和PCT均有較好的預測價值。PCT的曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)均優(yōu)于NLR，表明PCT的預測價值較高，預測效果更好,與Ljungstr?m等[22]的研究結果較為相近。另外，雖然PCT預測價值高于NLR，但由于PCT測定價格較高，基層醫(yī)院難以廣泛推廣。而NLR對膿毒癥也有較高預測價值，由于來源于血常規(guī)指標，容易獲得，而且較為廉價、簡便、快速，所以NLR成為臨床應用中較為理想的生物標志物，在基層醫(yī)院更易于推廣。

綜上所述，NLR和PCT對成人CAP進展為膿毒癥均有較好的預測價值，PCT預測價值略高于NLR。當成人CAP患者PCT水平≥0.22 ng/ml或NLR水平≥7.25時提示進展為膿毒癥的風險升高，臨床決策者需要引起足夠的重視，加強監(jiān)測患者生命體征及各器官功能，積極調整相應治療措施。本研究的局限性是樣本量較少，且為單中心研究，研究結果是否應用于臨床需進行多中心前瞻性研究進一步證實。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

宋維:設計研究方案，數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計分析，論文撰寫；潘萌萌：文獻查閱與整理；韓銘欣、陳云秋、柳文娟:數(shù)據(jù)收集，修改論文；焦光宇：提出研究思路，修改論文，論文終審