急性肺栓塞患者溶栓治療前后QT離散度的變化及其臨床意義

許智永 許以德 林珊嬰

急性肺栓塞是常見的心肺血管急癥之一,是由外源性或內源性的栓子阻塞肺動脈主干或其支系，造成呼吸及循環功能失常的臨床和病理生理癥候群[1]。其病理生理過程中涉及缺氧和二氧化碳堆積，肺動脈高壓，右心室功能障礙及可能存在心肌缺血、缺氧、損傷，甚至引起死亡。未獲合理用藥的患者病死率達25%～30%，歐美發達國家急性肺栓塞的病死率位列惡性腫瘤及冠心病之后，占全因死亡率的第3位[2]。越來越多的研究顯示，QT離散度(QT dispersion，QTd)與右心疾病息息相關，右室肥大和某些病癥合并肺動脈高壓均顯示QT離散度增加[3]。本研究探討QTd在急性肺栓塞患者與健康者間的差別，以及溶栓治療對QTd的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2019年4月間,在我院住院符合溶栓治療條件的急性中高危肺栓塞患者44例，其中女16例，男28例，年齡40～76(59.3±10.9)歲；另以36例社區居民體檢健康者作為對照組，其中女13例，男23例，年齡38～74(57.8±10.7)歲。兩組年齡、性別比例間的差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 排除與納入標準

排除標準：近期自發性顱內出血和活動性內出血；6個月內發生過缺血性腦卒中；1個月內有神經、脊柱手術；近期頭部骨折性外傷或頭部損傷及難以控制的重度高血壓 (收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg)。

納入標準：依據2018年《肺血栓栓塞診治與預防指南》，經肺動脈造影等輔助檢查證實中高危肺栓塞，發病時間不超過10 d，無溶栓禁忌證。

1.3 治療方法

診斷明確后，即刻以靜脈溶栓，尿激酶負荷藥量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后采用2200 IU/(kg·h)持續靜脈滴注12 h[4]。溶栓結束后靜脈滴注肝素1000 U/h，滴速以調整活化部分凝血活酶時間(APTT)維系在對照值2倍為基準，使用時間不超過10 d，華法林可與肝素同時或應用肝素后7 d內開始使用。華法林使用劑量的指標為凝血酶原時間國際標準化比值(lNR)維持于2.0～3.0。溶栓前后追蹤血氣分析、心率、呼吸頻率、血壓等指標。

1.4 QT間期與QTd的測量

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 急性肺栓塞患者溶栓前后QTd的變化

心電圖分析結果顯示，急性肺栓塞患者溶栓前后QTd均明顯大于健康對照組(P均<0.05)，但急性肺栓塞患者溶栓后的QTd比溶栓前顯著減小(P<0.05)。見表1。

2.2 溶栓前后臨床指標的變化

所有肺栓塞患者經尿激酶溶栓治療后，胸痛和呼吸困難明顯改善；呼吸頻率和心率顯著下降，血壓和動脈血氧分壓(PaO2)明顯升高(P均<0.05)，說明溶栓治療效果理想。見表2。

組別nQTd/msQTcd/ms健康組 3631.67±7.9834.11±2.48肺栓塞組溶栓前4460.82±6.71a77.97±6.39a肺栓塞組溶栓后4452.71±6.68a,b59.98±11.19a,bF值 174.50314.00P值 0.000.00

a： 與健康組比較，P<0.05；b：與溶栓前比較，P<0.05

3 討論

本研究結果顯示，急性肺栓塞患者QTd和QTcd較健康對照組均明顯增大，溶栓治療后的QTd和QTcd均比溶栓前顯著減小，但仍大于正常健康對照組。這與國內丁筱雪等[5]的研究結果一致。QTd是一項評估心臟同步復極水平和除極順序即激動傳導相關的指標[6]。由于QTcd矯正了心率對QT間期的影響，臨床上基本采用QTcd衡量QTd。目前，QTd在冠心病、長QT間期癥候群、心律失常(特別是特發性室性心動過速)、腦卒中、抗心律失常藥物療效判定等方面均有較高的價值。但有關急性肺栓塞QTd的報道尚不多見。急性肺栓塞患者QTd增大的機制可能涉及下列幾個方面：① 由于肺血管進行性閉塞，使肺循環阻力增加，致肺動脈高壓，右心室壓力急劇增加，因承受能力有限，右心室被動擴展，室壁壓力負載增高，右冠狀動脈受壓，致其管腔狹窄，從而引起心肌缺血。急性肺栓塞患者的通氣/血流比例失調，誘發心肌缺氧缺血。缺血區和正常心肌之間復極不同步，或與頓抑、冬眠心肌混合存在，導致QTd及QT間期延長。② 細胞膜Na-K泵能量不足致泵功能障礙，細胞內外離子運轉失常，細胞外低鉀、低鈣，使血鉀血鈣在細胞內外濃度差增大，動作電位時程延長，心肌復極不均一性變大，致QTd延伸[7]。③ 肺動脈受阻，肺血管床橫斷面積減小，肺動脈壓大幅提高，致右室大，心肌細胞排列不規整，改變心肌結構，使心肌電重塑，部分心肌延期復極，至QTd變大。④ 急性肺栓塞致肺血管床橫斷面積減小，壓力增加及心輸出量減少，激活血管活性物質如兒茶酚胺、血栓素A2、前列腺素、去甲腎上腺素、內皮素等物質分泌，引起心肌功能失衡，心肌細胞復極不協調，致QTd及QT間期延長。

已有研究顯示，在發作12 h內溶栓的急性心肌梗死患者QTd較溶栓前顯著減小[8]。本組急性肺栓塞患者，經溶栓用藥后QTd及QTcd較入院時明顯減小，說明溶栓治療后堵塞肺動脈的栓子被完全或部分消融，右心負荷及肺動脈壓降低，心肌缺血得到改善，心肌復極均一程度增大，使QT間期及QTd縮短[9]。溶栓后QTd仍比正常健康組大，說明溶栓治療后心肌缺氧缺血雖得到一定程度改善，但不是完全恢復正常，所以依然要開展抗凝等進一步的治療。

同樣經溶栓治療后，急性肺栓塞患者臨床指標好轉，呼吸困難和胸痛改善、心率與呼吸頻率降低、血壓和動脈血氧分壓升高。溶栓治療可掃除相對新鮮的血栓，貫通被阻斷血管，改善肺循環梗阻，緩解右心負載，降低肺動脈受壓，優化通氣/血流的比例失調，糾正血流動力學的異常，同時進一步改善機體氧合和右心功能[10]。所以急性肺栓塞患者溶栓前后PaO2、呼吸頻率、心率、血壓等臨床指標均得到顯著改善，表明溶栓療法有效。

QTd反映心室肌復極不均一性和電不穩定性，可輔助評價心肌缺血、某些心血管疾病及判定預后。該指標具有操作方便、測量簡單、無創、價廉、易推廣及易普及的優點，同時，也可用于評價溶栓治療的療效和抗心律失常藥物的作用等。本研究不足之處是樣本相對較少，今后需繼續觀察、論證。

組別心率/(次·min-1)呼吸/(次·min-1)收縮壓/mmHg舒張壓/mmHgPaO2/mmHg溶栓前97.50±4.9925.32±1.6394.07±3.7059.86±2.4270.75±4.63溶栓后76.61±8.6318.48±1.25107.39±15.6471.48±2.5488.57±1.66t值 19.1334.62-5.75-32.44-23.58P值 0.000.000.000.000.00