快速性房性心律失常在食管法心臟電生理檢查中的特征

高蘭 杜振蘭 孫海燕 蔣芳 李麗

快速性房性心律失常在臨床上比較常見，包括房性心動過速、心房撲動、心房顫動。很多患者心動過速發作時未能記錄到心電圖，或因心房波不易辨認而無法確定心律失常的類型，而食管法心臟電生理檢查是一種無創的心臟電生理檢查技術，它可以通過標測把左房電位(P波)放大濾波使振幅明顯增高，不易被其他波形掩蓋，又可通過程序刺激測定心臟不應期、誘發/終止心動過速、復制心電現象，有利于分析復雜的心律失常，確定其發生機制及折返途徑，從而為臨床診斷治療提供依據，還可以作為治療手段終止心動過速[1]。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年4月至9月浙江省人民醫院(作者進修期間)行食管法心臟電生理檢查者240例，其中，男118例，女122例，年齡20～69(50±13)歲，其中發生快速性房性心律失常69例，占總數的28.75%。

1.2 方法

食管法心臟電生理檢查使用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A型心臟電生理刺激儀，按照《2015年浙江省食管法心臟電生理技術操作與診斷規范(試用版)》[2]進行操作、不應期測定和分析診療[3]。

2 典型病例回顧性分析

例1，男，62歲，既往有腦梗死，因心悸5 h急診入院，急診心電圖顯示窄QRS波形心動過速(圖略)，當時診斷為陣發性室上性心動過速，考慮旁道逆傳的順向型房室折返性心動過速(O-AVRT)。靜脈推注鹽胺碘酮控制心室率無明顯效果，為進一步明確診斷，急診行食管法心臟電生理檢查(圖1)。檢查中先用16 V電壓和300次/min的S1S1刺激拖帶未奪獲心房，后加大電壓為20 V，仍以300次/min的S1S1刺激未終止心動過速，但減慢了心室率，改變了房室傳導比例，暴露了心房撲動波，后分別用400、450、500次/min的S1S1超速刺激試圖終止心動過速，均未成功。食管法心臟電生理檢查結果:① 心房撲動:房室呈1 ∶1下傳；② 房室結加速傳導現象；③ 超速刺激后房室呈1 ∶1～4 ∶1下傳。

例2，男，34歲，心悸1周，常規心電圖正常，行食管法心臟電生理檢查，檢查中測得房室結不應期500/290 ms，心房不應期500/220 ms，房室傳導文氏阻滯點180 次/min，2 ∶1阻滯點190次/min，期前刺激S1S2、S1S1檢查中均能誘發心動過速(圖2、3)。心動過速時，下壁導聯P波倒置，發生房室阻滯時心動過速不終止，可以排除順向性房室折返性心動過速，因后者是心房、心室均參與形成的大折返，一旦發生房室阻滯，心動過速必然終止，而房室結折返性心動過速及房內折返性心動過速心室不參與折返，故房室阻滯時不影響心動過速，發生束支阻滯時也不影響心動過速的周長；患者RP間期不固定，檢查過程中未發現跳躍現象，且該例為長RP間期心動過速，符合心房內折返性心動過速的診斷。食管法心臟電生理檢查結果：① 竇房結功能正常；② 房室交界區傳導功能正常；③ 誘發心房內折返性心動過速。

例3，女，26歲，心悸1周，心電圖檢查正常，動態心電圖提示房室結雙徑路。常規S1S2檢查中基礎周長700 ms，S1S2間期440～300 ms時能誘發出頻率為104 次/min的窄QRS心動過速，S1S2間期280 ms時S2R間期跳躍性延長大于60 ms，增量達104 ms，并能持續慢徑路下傳(圖4)，給予200 次/min S1S1定數刺激3次能終止心動過速，檢查中測心房不應期為700/260 ms。食管法心臟電生理檢查結果：① 竇房結功能正常；② 房室結雙徑路；③ 誘發心房內折返性心動過速(誘發窗口700/440～700/300 ms)。

圖1 例1食管法心臟電生理檢查

圖示基礎周長為500 ms的心房期前刺激檢查，S1S2偶聯間期為300 ms時SR間期無明顯延長，誘發出頻率為175次/min的P′-QRS波序列心動過速，P′形態與竇P不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置，V1導聯負正雙向。RR間期288～346 ms，P′P′間期340 ms，P′P′規則，RP間期160～192 ms，PR間期104～120 ms，QRS時呈右束支阻滯圖形(箭頭處)，此時P′P′間期不變

圖2 例2 S1S2刺激誘發心動過速

Fig.2 Tachycardia induced by S1S2stimulation

圖示心動過速發作過程中，前半部分QRS形態正常，RR間期660 ms，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波上可見倒置的P′波(細箭頭處)，P′P′間期340 ms，RR間期恰好是P′P′的2倍，房室發生了2 ∶1傳導，后半部分前幾個波形呈右束支阻滯型(粗箭頭處)，因恢復1 ∶1下傳時出現長短周期現象；1 ∶1下傳后RR間期縮短，RR間期280～408 ms，PR間期120～208 ms，RP間期108～208 ms，發生房室阻滯及束支阻滯時不影響P′P′間期，心動過速不終止

圖3 例2 S1S1刺激190次/min誘發心動過速

Fig.3 Tachycardia induced by S1S1stimulation of 190 times/min

圖示基礎周長為700 ms的心房期前刺激檢查，S1S2偶聯間期為440 ms時，SR間期無明顯延長，誘發出頻率為104 次/min的P′-QRS波序列心動過速，P′形態與竇P不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯直立，P′P′間期584 ms，P′P′規則，RR間期560～626 ms，RP間期360～440 ms，PR間期224～248 ms

圖4 例3 S1S2刺激誘發房性心動過速

Fig.4 Atrial tachycardia induced by S1S2stimulation

例4，男，33歲，反復胸悶、心悸10年，加重10天而入院。既往先天性心臟病室間隔缺損，2004年行缺損修補術，曾多次行射頻消融，社區門診心電圖示房性心動過速(圖略)，自服普羅帕酮、華法林、倍他樂克未見好轉入院，予靜脈推注鹽酸胺碘酮效果欠佳，遂行食管法心臟電生理檢查嘗試終止(圖5)?；颊叻啃孕膭舆^速2 ∶1下傳，心室率100次/min，給予280次/min的S1S1定數刺激10個脈沖終止了房性心動過速。

例5，女，50歲，陣發性心慌1年，行食管法心臟電生理檢查時，心電圖顯示有自發房性早搏，測心房不應期600/280 ms。給予常規S1S1定數刺激測文氏阻滯點，頻率210 次/min刺激結束后誘發心房顫動(圖6)，平均心室率110 次/min，觀察15 min心房顫動未終止，送至心內科處理，后用藥物轉為竇性心律。食管法心臟電生理檢查結果：① 竇房結功能正常；② 房室交界區傳導功能正常；③ 誘發心房顫動。

3 討論

心房內折返性心動過速是室上性心動過速的一種類型，在臨床上需要與房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房撲動相鑒別。房內折返性心動過速多見于中、老年患者，其中約50%有器質性心臟疾病，可由炎癥、心肌缺血、缺氧、壞死、淀粉樣變或心房壓力的不均衡等因素造成一側心房瘀血或缺血等改變，使心肌纖維化、彈性減退所致，30%的房內折返性心動過速可發生于非器質性心臟病的青年患者。在臨床上，心房內折返性心動過速與房室結折返及房室折返性心動過速治療不同，因此，準確判斷心動過速的性質對臨床治療有重要的指導意義。食管法心臟電生理檢查既是診斷的手段也是治療的方法。

通過本組病例和典型病例的回顧分析，現就食管法心臟電生理檢查對房性心律失常的診斷、治療作用總結如下：

(1) 食管法心臟電生理檢查對房性心律失常的診斷優勢

① 自發的房性心律失常：心動過速發生時，想要判斷其性質，找到P波非常關鍵，而食管法心臟電生理檢查通過對左心房電位的標測，調整P波的振幅，使P波清楚地暴露，尤其有利于顯露埋藏在QRS

圖示自發性房性心動過速，心室率約100次/min，伴完全性右束支阻滯，呈2 ∶1下傳心室，食管導聯清楚看到2個QRS之間有一A波，A-A間期規則、固定。給予280次/min、間期214 ms 的10個脈沖的S1S1定數刺激，第3～10個脈沖有效起搏心房，出現7個S1S1刺激后的P波，下傳比例也有所改變。刺激結束后，因折返環路處于有效不應期，房性心動過速終止，恢復竇性心律波中的P波，也利于觀察P波與QRS波的關系，從而優于體表心電圖對心動過速的診斷。例1患者體表心電圖顯示窄QRS心動過速，無法判定心動過速的性質，通過食管法心臟電生理檢查可以鑒別診斷，減慢心室率，改變房室傳導比例，從而明確心房撲動的診斷。

圖5 例4 S1S1定數刺激280次/min終止房性心動過速

Fig.5 Termination of atrial tachycardia by 280 times/min of constant stimulation of S1S1

圖6 例5 S1S1定數刺激210次/min誘發心房顫動

② 食管法心臟電生理檢查中誘發的房性心動過速：房性心律失常可以由程控期前刺激、非程控刺激誘發。對于癥狀典型但不易誘發者，可以反復調整基礎周期或加做S1S2S3刺激等提高誘發率，尤其是采用出現房室文氏阻滯點的頻率進行S1S1定數刺激2～4個誘發率最高[2-3]。

例2中圖2是通過S1S2程控期前刺激即早搏刺激誘發的房性心律失常，給予基礎周期恒定的S1S1刺激，偶聯間期(S1S2間期)10 ms負掃描，隨著S1S2偶聯間期縮短至心房相對不應期時，心房內傳導逐漸延緩，可使S2刺激后P2波逐漸增寬，若同時合并具有解剖基礎的傳導徑路或具有電生理傳導特性的功能性徑路時，則可誘發房內折返性心搏或房內折返性心動過速；例2中圖3是通過S1S1定數刺激誘發房性心律失常，患者房室傳導文氏阻滯點180次/min，180次/min的S1S1定數刺激未誘發心動過速，給予190次/min的S1S1定數刺激后誘發房內折返性心動過速。例3中動態心電圖提示雙徑路，食管法心臟電生理期前刺激檢查中證實有雙徑路傳導，但誘發的心動過速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯直立，且RP間期不等，RR間期不等，PP間期相等，不符合房室結折返性心動過速的特點，為房內折返性心動過速。

③ 食管法心臟電生理檢查中誘發的心房顫動：在食管法心臟電生理檢查時，大部分患者無明顯異常反應，少數患者在刺激過程中有誘發心房顫動的風險。一般在超速刺激結束時誘發，也有在早搏刺激時誘發。無論是S1還是S2刺激，誘發房顫與刺激波落入心房易顫期有關。因此，檢查中要把安全性放在首位，有器質性心臟病、陣發性房顫病史者，程控期前刺激負掃描間期不要太短(≥220 ms)，若是心室預激患者，建議不低于250 ms，不要刻意追求測出心房不應期，以避免誘發房顫，一旦誘發，立即停止刺激，觀察心電圖變化。一般持續數秒或數分自行終止，如長時間不能復律需送急診室或病房進行藥物治療；若心室預激患者誘發房顫，當心室率超過180次/min，QRS寬大畸形且伴有臨床癥狀，應立即電復律治療。

心房內折返性心動過速在食管法心臟電生理檢查中的特點：(Ⅰ) 房內折返性心動過速可被不同基礎周期長度的心房程控期前刺激所誘發； (Ⅱ) P′波可以位于QRS波的任何部位，多位于QRS前，RP′間期>P′R間期，P′P′間期相等，RP′間期不同； (Ⅲ) P′波形態變化各異，與心房激動順序有關，如最早激動點位于心房下部時，則P′波在下壁導聯倒置，這時需要和快慢型房室結折返性心動過速1 ∶1下傳、慢旁道參與的順向型房室折返性心動過速鑒別，后兩者RP′間期固定，且房室結折返性心動過速在掃描過程中可發現跳躍現象； (Ⅳ) P′波與QRS波傳導關系，房室傳導比例不定，可以是1 ∶1傳導，也可以出現文氏型傳導，因房內折返的折返環不包括房室結及心室，故發生房室阻滯時心動過速不終止；(Ⅴ) 程序性心房期前刺激或快速心房起搏幾乎都能終止心房內折返。

(2) 食管法心臟電生理檢查對房性心律失常的終止

例4為用S1S1刺激終止快速性房性心律失常，房性心律失常的終止一般用S1S1刺激，采用比自身心動過速頻率快10%～30%的S1S1刺激3～5次，如不能終止，可再次發放，也可以適當調整刺激的頻率及次數[4-6]。需要注意的是,心房撲動的患者食管電生理終止不是首選，對于藥物不易終止的患者可以嘗試食管電生理終止，檢查前須仔細詢問病史，如心房撲動的持續時間、是否有房顫病史、有無使用抗凝藥物、心臟超聲等情況，權衡利弊再決定是否進行檢查。需要用食管電生理終止時宜采取高于20 V的電壓，超速刺激的頻率可選擇在350～500 次/min，或用心房撲動頻率的120%～130%的S1S1刺激2～10 s，刺激時間不宜過長，頻率每次遞增50 次/min，可以提高終止房撲的成功率。

綜上所述，食管法心臟電生理檢查在快速性房性心律失常的診斷方面有明顯優勢，具有操作簡便、安全，而且能有效終止心房內折返性心動過速以及部分藥物無法復律的心房撲動，從而改善患者癥狀、為臨床提供幫助。