“西京模式”預防性鎮痛顯著加速結腸癌患者術后康復

郝一鳴 季剛 馮向英 計根林 趙青川

疼痛是繼心率、脈搏、體溫、血壓之后的第五大生命體征。術后疼痛對機體呼吸、循環、內分泌、代謝、免疫、血液、認知、心理狀態等方面造成不利的影響，嚴重延緩患者術后康復速度［1-2］。目前，臨床普遍使用的術后鎮痛措施為術后佩戴靜脈鎮痛泵，但其鎮痛效果不佳，約60%的患者出院時仍然感覺疼痛［3］。預防性鎮痛是一種覆蓋圍術期（術前、術中、術后）的有效鎮痛方案［4］。研究表明預防性鎮痛可以減輕患者疼痛，使患者獲益［5］。本研究納入2014年11月至2015年12月空軍軍醫大學西京醫院消化外科收治的81例行結腸癌根治術的患者臨床資料，探討預防性鎮痛對結腸癌患者術后康復速度、疼痛控制的優效性。

資料與方法

一、病例選擇

采用前瞻性隨機對照研究方法，連續納入81例行擇期根治性結腸癌切除術的結腸癌患者的臨床資料。男性47例，女性34例；年齡25～75歲，平均年齡（53.0±13.5）歲。

1.納入標準 :（1）年齡：18～75 歲；（2）擇期根治性結腸癌手術患者；（3）患者自愿受試，并簽署知情同意書。

2.排除標準：（1）入院12小時內行急診手術者；（2）手術切口周圍有可疑或明確感染；（3）術前使用地塞米松、氟比洛芬酯、左旋布比卡因、賽來昔布的患者；（4）糖尿病患者；（5）ASA麻醉分級≥4級；（6）慢性疼痛患者，非癌痛患者，痛覺過敏、痛覺減退患者；（7）合并神經系統疾病或意識障礙者；（8）孕婦或哺乳期婦女。

本研究為臨床隨機對照試驗，通過本院醫學倫理委員會審批（批號：KY20150114-1號）。患者及家屬術前均簽署臨床試驗知情同意書。

二、研究分組及研究方法

1.研究分組

采用隨機數字表法將受試者分為開腹預防性鎮痛組、腹腔鏡鎮痛泵組、開腹鎮痛泵組，每組各27例患者。

2.治療方法

（1）開腹預防性鎮痛組

實施開腹根治性結腸癌切除術+預防性鎮痛。預防性鎮痛方案：術前20分鐘，靜脈注射地塞米松10 mg、氟比洛芬酯100 mg；切皮前，皮下和腹橫肌層，浸潤注射0.25%左旋布比卡因8 mL；入腹后，腹橫肌層，浸潤注射0.25%左旋布比卡因8 mL；關腹前，皮下和腹橫肌層，浸潤注射0.25%左旋布比卡因8 mL；術后連續3天口服塞來昔布600 mg。每次100 mg，每日2次；術后常規夾閉靜脈鎮痛泵。

（2）腹腔鏡靜脈鎮痛泵組、開腹靜脈鎮痛泵組

實施腹腔鏡根治性結腸癌切除術＋常規鎮痛泵或開腹根治性結腸癌切除術＋常規鎮痛泵。常規鎮痛泵方案：術前20分鐘，不使用靜脈地塞米松、氟比洛芬酯；切皮前，不浸潤注射0.25%左旋布比卡因；入腹后，不浸潤注射0.25%左旋布比卡因；關腹前，不浸潤注射0.25%左旋布比卡因；術后常規使用靜脈鎮痛泵，靜脈鎮痛泵含舒芬太尼200 ug、地佐辛5 mg、托烷司瓊3 mg、生理鹽水100 mL。

三、觀察指標

1.達到出院標準時間

患者出院標準：1.體溫正常；2.無惡心癥狀；3.耐受固體飲食；4.正常下床活動；5.肛門排氣和/或排便；6.可以口服鎮痛藥進行鎮痛；7.患者接受出院安排。

2.其他研究指標

檢查患者麻醉及手術相關指標、康復指標、疼痛評分、術后并發癥情況。患者康復指標包括患者術后肛門排氣時間、術后排便時間、術后每日離床活動時間、住院費用。疼痛評分使用疼痛VAS評分系統。麻醉及手術相關指標包括麻醉時間、手術時間、術中失血量。

四、樣本量計算

樣本量按照達到出院標準時間進行計算。預試驗研究結果顯示，預防性鎮痛組受試患者的達到出院標準時間為2.5（1.0）天［中位數（四分位數間距）］，常規鎮痛泵組患者的達到出院標準時間為4.0（1.0）天［中位數（四分位數間距）］。按此結果計算，對于優效性試驗，要想滿足試驗樣本量的需求，每組至少需要23名患者。

五、統計學分析

使用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。計數資料使用皮爾森卡方檢驗。符合參數檢驗的計量資料使用兩樣本t檢驗；方差分析和LSD-t檢驗，使用均數±標準差形式表示。符合非參數檢驗的計量資料使用Kruskal-WallisH檢驗和Nemwnyi法檢驗，使用中位數（四分位數間距）形式表示。重復測量數據使用重復測量設計資料的方差分析。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料比較

三組患者年齡、BMI、ASA分級、INR、ALT、AST、BUN差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

二、手術指標、病理指標比較

三組患者麻醉時間、手術時間、術中失血量、腫瘤TNM分期差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

基線資料 開腹預防性鎮痛組（n=27） 腹腔鏡鎮痛泵組（n=27） 開腹鎮痛泵組（n=27） 檢驗值 P值年齡（歲） 51.8±13.5 55.3±14.0 52.8±14.1 F=0.423 ＞0.05 BMI（kg/m2） 22.5±2.7 22.7±4.1 22.2±4.5 F=0.098 ＞0.05 ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ，例） 2/23/2 1/22/4 0/25/2 χ2=3.193 ＞0.05 INR 1.002±0.073 1.000±0.049 1.046±0.199 F=1.193 ＞ 0.05 ALT（IU/L） 16.2±9.4 24.3±23.4 15.5±9.8 F=2.648 ＞0.05 AST（IU/L） 18.6±9.3 23.2±13.4 21.3±21.2 F=0.589 ＞0.05 BUN（mmol/L） 4.8±1.7 3.9±0.9 4.7±1.3 F=1.932 ＞0.05

表2 患者手術指標、病理指標比較

三、達到出院標準時間

三組患者組間進行比較，術后達到出院標準時間差異具有統計學意義（H=41.054，P＜0.05）。進一步組間兩兩比較發現：開腹預防性鎮痛組低于腹腔鏡鎮痛泵組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；開腹預防性鎮痛組低于開腹鎮痛泵組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡鎮痛泵組低于開腹鎮痛泵組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

四、其他研究指標

1.患者康復指標

三組患者組間進行比較，術后肛門排氣時間差異具有統計學意義（F=15.515，P＜0.05）。進一步組間兩兩比較發現：開腹預防性鎮痛組較腹腔鏡鎮痛泵組術后肛門排氣時間縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）；開腹預防性鎮痛組較開腹鎮痛泵組縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡鎮痛泵組較開腹鎮痛泵組縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

三組患者組間進行比較，術后排便時間差異具有統計學意義（F=8.003，P＜0.05）。進一步組間兩兩比較發現：開腹預防性鎮痛組較腹腔鏡鎮痛泵組術后排便時間縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）；開腹預防性鎮痛組較開腹鎮痛泵組縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡鎮痛泵組較開腹鎮痛泵組縮短，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患者康復指標（±s）

表3 患者康復指標（±s）

患者康復指標 開腹預防性鎮痛組（n=27）腹腔鏡鎮痛泵組（n=27）開腹鎮痛泵組（n=27） 檢驗值 P值術后達到出院標準時間［天，中位數（四分位數間距）］ 2（1） 3（2.5） 3.5（1） H=41.054 ＜0.05肛門排氣時間（小時） 36.3±19.6 52.3±26.8 69.1±17.3 F=15.515 ＜0.05排便時間（小時） 51.4±23.8 68.9±30.7 83.4±20.4 F=8.003 ＜0.05住院費用（元），images/BZ_38_1407_298_1426_336.png±s 34 302±7 525 53 121±10 366 45 300±10 232 F=26.664 ＜0.05

三組患者組間進行比較，住院費用差異具有統計學意義（F=26.664，P＜0.05）。進一步組間兩兩比較發現：開腹預防性鎮痛組較腹腔鏡鎮痛泵組住院費用減少，差異具有統計學意義（P＜0.05），開腹預防性鎮痛組較開腹鎮痛泵組減少，差異具有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡鎮痛泵組較開腹鎮痛泵組增加，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

三組患者組間進行比較，術后每日離床活動時間差異具有統計學意義（F=9.647，P＜0.05）。進一步組間兩兩比較發現：開腹預防性鎮痛組較開腹鎮痛泵組術后每日離床活動時間延長，差異具有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡鎮痛泵組較開腹鎮痛泵組延長，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.疼痛評分

三組患者組間進行比較，疼痛VAS評分差異具有統計學意義（F=6.727，P＜0.05）［6］。進一步組間兩兩比較發現：開腹預防性鎮痛組較腹腔鏡鎮痛泵組疼痛評分降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；開腹預防性鎮痛組較開腹鎮痛泵組降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡鎮痛泵組與開腹鎮痛泵組差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

3.術后并發癥

三組患者只出現術后嘔吐，均未發生肺炎、切口感染、腹部感染、吻合口漏、消化道出血、腸梗阻、尿路感染、尿潴留及其他并發癥。開腹預防性鎮痛組沒有發生嘔吐患者，腹腔鏡鎮痛泵組有3例，開腹鎮痛泵組有2例；三組患者組間進行比較，術后嘔吐發生率差異無統計學意義（χ2=2.884，P＞0.05）。

討 論

本研究對根治性結腸癌切除術的患者使用非甾體類抗炎藥物、局部麻醉藥物、糖皮質激素等藥物進行預防性鎮痛，采用前瞻性隨機對照研究的方法檢測患者術后康復指標、疼痛評分、并發癥發生率。

本研究結果表明預防性鎮痛具有以下優勢：（1）加速患者術后康復，表現為縮短患者住院時間，縮短肛門排氣時間、排便時間，增加每日下床活動時間，減少住院費用；（2）減輕患者術后疼痛程度并減少阿片類藥物使用劑量；（3）未增加術后并發癥發生率。

對于術后鎮痛，目前的常規鎮痛方案都是將鎮痛重點放在術后靜脈鎮痛泵上。靜脈鎮痛泵的主要成分為阿片類藥物［7-8］。阿片類藥物用于鎮痛，優勢為無封頂效應。但是，阿片類藥物也有很多副作用，包括惡心、嘔吐、胃腸道蠕動抑制、呼吸抑制、免疫抑制、尿潴留等，嚴重者可導致術后麻痹性腸梗阻［9-13］。阿片類藥物在鎮痛的同時卻延緩了患者的康復速度［14-15］。因此，圍術期應該合理、安全地降低阿片類藥物的使用量，降低圍術期并發癥的發生率。

本研究預防性鎮痛方案中的藥物包括非甾體類抗炎藥物、局部麻醉藥物、糖皮質激素［16］。研究發現聯合使用上述藥物既能降低患者術后疼痛程度，又能加速患者術后康復，其原理如下：（1）結腸癌患者體內COX-2環氧合酶水平較正常人群升高［17-18］，非甾體抗炎藥物抑制體內環氧合酶水平，減輕炎癥反應［19］，降低患者術后疼痛及嘔吐發生率［20-21］；（2）糖皮質激素降低術后疼痛及減輕炎癥反應［22-23］；（3）局麻藥物降低外周傷害性刺激的傳入，減少中樞敏化，降低疼痛程度。同時，局麻藥還能減輕局部組織的炎癥反應［24-28］。

表4 每日離床活動時間（±s，小時）

表4 每日離床活動時間（±s，小時）

分組 例數 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 檢驗值 P值開腹預防性鎮痛組 27 3.0±1.5 4.1±1.6 4.9±1.5 5.0±1.6 5.2±1.5 F=9.647 ＜0.05腹腔鏡鎮痛泵組 27 2.0±1.1 3.4±1.3 3.9±1.4 4.0±1.5 4.2±1.1開腹鎮痛泵組 27 1.5±0.9 2.6±1.5 3.1±1.8 2.8±1.6 2.8±1.2

本研究中對于術后疼痛控制及加速康復效果最好的是開腹預防性鎮痛組，其優于腹腔鏡鎮痛泵組。這說明，即使患者接受開腹手術，只要正確、合理地應用圍術期預防性鎮痛策略，依舊能使患者獲得良好的術后鎮痛及術后康復效果。本結論對于國內大多數無法開展腹腔鏡手術或腹腔鏡手術技術還不成熟的醫院和醫生來說是一項良好的術后康復優化措施，在國內有較強的實際應用價值。因為相較于腹腔鏡手術，預防性鎮痛策略的學習時間短并且操作難度較低，基層醫院的醫生也可以較快掌握并實施，它為更多基層的患者帶來獲益。本研究中患者年齡范圍為25～75歲，除高齡患者外，本研究幾乎包含所有年齡段的患者。這使得本研究所得出的結論適用于25～75歲間各年齡段患者，也為絕大多數患者提供了一個理想的圍術期鎮痛方案，拓寬了受益患者的群體范圍。

圖1 疼痛VAS評分

我們建議將“西京模式”預防性鎮痛策略推廣至全國，尤其是尚無法開展腹腔鏡技術的醫院及大部分基層醫院。因為本策略可顯著降低患者術后疼痛程度。最重要的是，通過并不復雜的預防性鎮痛措施可以顯著加速患者術后康復速度，使患者更加安全、高效地康復。這是本研究最大的臨床指導意義。

本研究的不足之處：（1）未設置腹腔鏡預鎮痛組。如果本研究設置腹腔鏡預鎮痛組，會使研究結果更加豐富，研究結論更加可靠。（2）本研究未納入75歲以上患者，使得本研究結論無法應用于高齡老年患者。我們計劃為高齡老年患者制定一套更加安全、有效的預防性鎮痛方案，再通過臨床研究得出相應的研究結論，為高齡老年患者實施預防性鎮痛的安全性、有效性打下良好的基礎。

綜上所述，對于結腸癌手術患者，預防性鎮痛可以降低術后疼痛程度、縮短腸道功能恢復時間、增加每日活動時間、減少術后住院時間及住院費用，同時未增加并發癥，實現術后疼痛控制和加速康復的目的。