NOSES與非NOSES腹腔鏡直腸癌根治術后腹盆腔沖洗液腫瘤細胞檢測及細菌培養結果的對比分析

趙磊 劉建 黃濤 張偉 劉春慶 邵建平

經自然腔道取標本手術（natural ori fice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（直腸或陰道）取標本的腹壁無輔助切口手術。該手術與常規腔鏡手術最大的區別就在于標本經自然腔道取出，避免了腹壁取標本的輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕［1］。與常規手術相比，NOSES更能發揮微創手術的優勢，也被稱為“微創中的微創”［2］。

近年來，NOSES在結直腸領域的認可度逐漸上升，但是NOSES 存在腫瘤細胞播散、腹腔污染及自然腔道損傷的潛在風險［3］，如何嚴格遵守無菌術和無瘤術的要求，也是NOSES 目前面臨的最主要問題之一［4］，本研究探討了NOSES完全腹腔鏡下直腸癌根治術是否會增加腫瘤細胞脫落至腹盆腔，是否會增加腹盆腔細菌污染，現將本研究結果報道如下。

資料與方法

一、患者一般資料

前瞻性收集2018年6月至2019年8月在北京市大興區人民醫院普外科胃腸組行腹腔鏡直腸癌根治術患者的病例資料，根據患者治療意愿，將所有患者分為NOSES組和非NOSES組?；颊叩募{入標準包括：（1）符合直腸癌的診斷標準，且T分期未達到T4；（2）擬行腹腔鏡手術；（3）志愿參與臨床研究。排除標準包括：（1）中轉開放手術；（2）重要資料缺失。

該研究通過大興區人民醫院倫理委員會審批，審批號為：No.2019011LLKYLX-2-06。最終NOSES組入組30例患者，非NOSES組入組50例患者。

NOSES取標本的途徑包括：經直腸取標本（標本體內切除拖出式、外翻切除式、拉出切除式）、經陰道取標本。80例患者均于氣腹建立后（術前）、吻合完成后（術畢）兩個時間點沖洗術區，并留取術后腹腔沖洗液。患者一般情況及腫瘤特點詳見表1。兩組患者的一般情況、腫瘤特點差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、手術方法

兩組患者均常規行腹腔鏡下直腸癌根治術，根據標本取出方式分為NOSES組：經直腸取標本（標本體內切除拖出式、外翻切除式、拉出切除式）、經陰道取標本及體外放置抵釘座、鏡下切開腸壁放置抵釘座的一系列不同手術方式。非NOSES組：經下腹正中小切口取出標本，體外放置吻合器抵釘座，重建氣腹，鏡下吻合。

三、腹盆腔沖洗液的采集

兩組患者均于氣腹建立后（術前）、吻合完成后（術畢）兩個時間點，在腔鏡直視下分別用250 mL、500 mL無菌生理鹽水沖洗腹盆腔、創面，吻合口附近及盆腔為術后沖洗重點區域，用吸引器將沖洗液吸入無菌引流袋。術前沖洗液即刻送細胞學檢查，不送細菌學檢查；術畢沖洗液即刻用無菌注射器抽取10 mL送細菌培養，余沖洗液立即送細胞學檢查。

四、沖洗液細胞學檢查

將沖洗液送至大興區人民醫院病理科后，即刻將標本混勻并分別放置于4個15 mL的離心管中，2 000 rpm離心10分鐘，棄上清液并混勻細胞層，分別手工制成細胞涂片，干燥后分別用95%乙醇固定，并HE染色。由2位病理科專家閱片，發現癌細胞即為陽性。

表1 患者一般情況及腫瘤特點（例）

五、術后沖洗液細菌學檢查

將術后沖洗液送至大興區人民醫院檢驗科細菌室后，即刻將標本注入培養瓶（兒童瓶）中，放入BACT/ALERT 3D血培養儀，培養3～7天，陽性標本接種在血、麥康凱、巧克力培養皿上，最后用VITEK2-compact細菌檢定儀判定結果。

六、統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用率（百分比）表示，卡方檢驗進行統計分析。計量資料以均數±標準差（正態分布資料）或中位數及四分位間距（非正態分布資料）表示；采用t檢驗（正態分布）或秩和檢驗（非正態分布）進行統計分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、腹盆腔沖洗液細胞學檢查

80例直腸癌患者（NOSES組和非NOSES組）術前腹腔沖洗液中腫瘤細胞僅檢出1例（1.25%）；NOSES組術前陽性例數均為0例；非NOSES組術前陽性1例，兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 術前沖洗液癌細胞學檢查（例）

80例直腸癌患者（NOSES組和非NOSES組）術后腹腔沖洗液中可見間皮細胞及淋巴細胞，均未見癌細胞，NOSES組與非NOSES組腫瘤細胞陽性率均為0。

二、術后沖洗液細菌學檢查

NOSES組30例患者術后腹腔沖洗液細菌培養陽性例數為9例，細菌培養陽性率為 30%（9/30），其中大腸埃希菌6例， 鳥腸球菌1例，產氣腸桿菌1例，陰溝腸桿菌1例。非NOSES組50例患者術后腹腔沖洗液細菌培養陽性例數為14例，細菌培養陽性率為28%（14/50），其中大腸埃希菌9例， 鳥腸球菌1例，產氣腸桿菌2例，陰溝腸桿菌2例。NOSES組和非NOSES組術后沖洗細菌學檢查陽性率差異無統計學意義（χ2=0.037，P=0.848），詳見表3。術后全部患者均未發生盆、腹腔感染。

表3 術后沖洗液細菌學檢測（例）

討 論

與傳統手術相比，腹腔鏡結直腸癌手術可縮短手術時間、減少出血量，減輕對患者的創傷，降低并發癥發生率，促進患者術后恢復，且遠期療效相當［5-6］。腹腔鏡直腸癌根治術需在患者腹部做一輔助切口，通常長約4～7 cm，用于將標本移出腹腔，并輔助腸管的吻合，這會增加患者術后疼痛及發生切口相關并發癥的風險［3］。近年來，隨著人們對微創、快速康復需求的不斷提高，NOSES 成為人們追求的新目標，開展此手術的醫院也越來越多。

行NOSES腹腔鏡結直腸癌根治術時，手術標本可經由直腸、陰道取出，消除了腹壁輔助切口，僅遺留數個戳卡切口，微創效果更佳。但是否符合無菌和無瘤原則是NOSES手術最主要的爭議點之一，本研究針對此問題進行設計，希望通過前瞻性研究回答這一問題。結果顯示，NOSES組和非NOSES組患者一般情況、腫瘤特點等基線資料差異無統計學意義，具有可比性。

本研究中，兩組患者術后盆腹腔沖洗液癌細胞陽性檢出率均為0，證實NOSES腹腔鏡直腸癌根治術未增加癌細胞脫落的風險，能達到與非NOSES同樣的“無瘤”標準。此前關于NOSES腹腔鏡直腸癌根治術后腹腔沖洗液癌細胞檢測的研究較少，彭健等［7］的研究證實，NOSES腹腔鏡結直腸癌根治術后腹腔沖洗液癌細胞陽性率為0。而既往文獻報道傳統結直腸癌根治性切除術后盆腹腔沖洗液腫瘤細胞檢出率差異較大。國外有關結直腸癌患者術后腹腔沖洗液癌細胞陽性率的報道為0%～20%［8-10］；陳榮等［11］報道，根治性切除的110例結直腸癌患者腹腔沖洗液中腫瘤細胞檢出陽性率術前為28例（25.5%），術后為8例（7.3%），其中T3期術后沖洗液腫瘤細胞陽性率為10.6%、T4期為45.5%。由此可見，術后沖洗液腫瘤細胞陽性率與腫瘤本身T分期有關，T分期越晚腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性率越高，本研究選擇了T分期較早的病例，這也解釋了本研究患者腹腔沖洗液癌細胞陽性率較低的原因，進一步說明了直腸癌NOSES手術患者選擇的重要性。《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識》一文也明確指出，NOSES術特有適應證主要包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經直腸取標本的腫瘤環周直徑＜3 cm為宜，經陰道取標本的腫瘤環周直徑＜5 cm為宜；NOSES 的相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大或是過于肥胖的患者［1］。

本研究中，兩組患者術后腹盆腔沖洗液中均可見細菌，細菌檢出率無明顯差異，證實NOSES腹腔鏡直腸癌根治術未增加腹盆腔細菌污染風險，可以達到傳統手術的“無菌”標準。既往關于NOSES腹腔鏡直腸癌根治術后腹腔沖洗液細菌學檢查的研究也較少，彭健等［7］的研究證實，NOSES腹腔鏡結直腸癌根治術后腹腔沖洗液細菌培養陽性率33.3%，與本研究結果類似。Ngu等［12］為5例患者實施了經肛門的NOSES完全腹腔鏡下結直腸癌根治術，術后腹腔沖洗液細菌培養陽性率為20%。另有研究表明，開腹直腸癌手術（非NOSES）腹腔沖洗液細菌培養陽性率為32.5%［13］。以上研究進一步證實NOSES未增加局部細菌污染風險。

深入骨髓的無菌意識、符合無瘤原則的手術操作是任何腫瘤手術的基礎，更是直腸癌NOSES手術的質量保證。同時還要掌握操作技巧，因為NOSES手術涉及的特殊步驟---抵釘座的置入、標本袋的置入及標本取出等，這也是高質量完成NOSES術的必要條件［7］。如果不注意操作細節和技巧，很有可能把微創手術做成災難性手術，例如：利用硬質套管裸取大標本；標本袋過小，取標本時的擠壓造成組織液溢出至盆腔；直腸未經碘伏水沖洗，就經直腸置入抵釘座或標本袋等。

基于此研究，筆者也分享一下我們團隊的相關經驗。術前進行充分的腸道準備是直腸癌NOSES手術無菌操作的基礎；患者的篩選既是對患者負責也是對NOSES這一術式的尊重；標本袋自戳卡置入為宜；自然腔道（直腸、陰道）切開前的清洗很重要；標本袋選擇大一些的更能保證標本取出時的組織液不溢出至盆腔；放好標本袋后，抵釘座置入要先于取標本等一系列操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發生的風險。

本研究結果證實，只要做到嚴格選擇患者，術前充分準備，術中注意操作細節和技巧，NOSES腹腔鏡直腸癌根治術并未增加癌細胞脫落風險，未增加腹盆腔細菌污染風險，可實現與傳統手術類似的“無瘤”“無菌”效果。本研究未探討NOSES腹腔鏡直腸癌根治術對遠期局部復發及感染的影響，未來有必要進行進一步研究。