限制性結(jié)腸脾曲游離技術(shù)在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

李赟 刁德昌 李洪明 盧新泉 易小江 萬進(jìn) 鄧晨輝

結(jié)腸脾曲的游離在直腸癌低位前切除術(shù)中具有重要的臨床意義，它可以在保證腫瘤根治性切除的同時(shí)獲得更好的近端腸管的血運(yùn)并降低吻合口張力。

目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚缺乏對結(jié)腸脾曲游離界線的準(zhǔn)確界定。比較通行的做法是根據(jù)周圍韌帶的離斷范圍將結(jié)腸脾曲的游離分為完全性和部分性兩類。前者是指離段胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶和胰腺-橫結(jié)腸系膜韌帶，達(dá)到脾曲的徹底游離；而后者僅僅離段脾結(jié)腸韌帶和膈結(jié)腸韌帶。但目前已有研究發(fā)現(xiàn)，這兩種方法在技術(shù)難度和手術(shù)創(chuàng)傷性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上基本一致［1］

近年來，我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出了限制性結(jié)腸脾曲游離（limited-splenic flexure mobilization，LSFM）的概念，即僅僅切斷膈結(jié)腸韌帶，保留脾結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胰腺-橫結(jié)腸系膜韌帶，以期在保證脾曲游離效果的前提下大大降低手術(shù)難度，減小手術(shù)創(chuàng)傷。本文系統(tǒng)總結(jié)了2018年6月至2019年3月間在廣東省中醫(yī)院開展的75例腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)伴脾曲游離的患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步探討和評價(jià)單純離斷膈結(jié)腸韌帶在脾曲游離中的效果和安全性，為臨床上限制性脾曲游離技術(shù)的推廣應(yīng)用提供重要的參考資料。

資料與方法

一、病例選擇與分組

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查證實(shí)為局部進(jìn)展期直腸癌，腫瘤可切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）行一期吻合，預(yù)估吻合口會存在張力；（3）全身一般情況良好，無明顯手術(shù)禁忌；（4）接受腹腔鏡手術(shù)的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因行急診手術(shù)的患者；（2）術(shù)前有腫瘤引起的梗阻征象，或因梗阻術(shù)前留置金屬支架或腸梗阻導(dǎo)管的患者；（3）聯(lián)合臟器切除（不包括側(cè)方淋巴結(jié)清掃）的患者；（4）因各種原因?qū)е略l(fā)腫瘤無法切除的患者；（5）行腹會陰聯(lián)合切除或腫瘤切除后未行腸道一期重建的患者；（6）多原發(fā)腸癌患者或伴有其他臟器原發(fā)腫瘤的患者。

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)回顧性收集于2018年6月至2019年3月間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院開展的75例腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)的患者的臨床手術(shù)資料。按照脾曲游離方法分為LSFM組（35例）和完全性脾曲游離（completed-splenic flexure mobilization，CSFM）組（40例）。

二、術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)使用口服全腸道灌洗液（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。若口服灌洗液準(zhǔn)備效果不佳，則于術(shù)前行經(jīng)肛清潔灌腸1～2次。檢查前1天進(jìn)食少渣或無渣半流質(zhì)飲食。

患者采用氣管插管全身麻醉。患者取平臥分腿體位，在進(jìn)行下腹部和盆腔內(nèi)操作時(shí)取頭低腳高位，進(jìn)行脾曲游離時(shí)適當(dāng)取右傾體位。氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍上緣放置直徑10 mm的Trocar作為觀察孔，右髂前上棘內(nèi)2橫指處置入一12 mm的Trocar作為主操作孔，在右鎖骨中線平臍水平置入一5 mm的Trocar作為輔助操作孔；助手的2個(gè)操作孔分別位于左鎖骨中線平臍處和左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，均置入5 mm的Trocar。對于LSFM組患者，為了保證手術(shù)的連續(xù)性，盡量減少術(shù)野的轉(zhuǎn)換，我們常規(guī)在完成左側(cè)Toldt間隙的充分拓展和乙狀結(jié)腸系膜的裁剪后進(jìn)行結(jié)腸脾曲的限制性游離。具體步驟如下：將乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及其系膜向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分離斷乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸旁溝的腹膜返折，并與內(nèi)側(cè)的Toldt間隙相貫通。這時(shí)可見膈結(jié)腸韌帶阻擋在視野前方，并將結(jié)腸脾曲固定于側(cè)腹壁（圖1）。將降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲向中線側(cè)牽拉，沿降結(jié)腸旁溝的切開線繼續(xù)向上完全離段膈結(jié)腸韌帶（圖2），直至充分暴露脾臟，并可見到固定于脾下極的脾結(jié)腸韌帶（圖3）。保留脾結(jié)腸韌帶，注意牽拉降結(jié)腸的合適力度，避免造成脾臟損傷。術(shù)畢所有患者常規(guī)放置1根盆腔引流管經(jīng)左下腹Trocar孔引出體外。

圖1 向上切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜后見膈結(jié)腸韌帶阻擋在前方

圖2 繼續(xù)向上完全離斷膈結(jié)腸韌帶

圖3 限制性結(jié)腸脾曲游離后即可充分顯露脾臟，脾結(jié)腸韌帶得以保留

CSFM組的體位、Trocar布局、左側(cè)Toldt間隙拓展和乙狀結(jié)腸系膜裁剪均與LSFM組相同。但在離斷膈結(jié)腸韌帶的基礎(chǔ)上，再離斷脾結(jié)腸韌帶、網(wǎng)膜囊前方的胃結(jié)腸韌帶以及橫結(jié)腸系膜前葉和左結(jié)腸系膜后葉，使網(wǎng)膜囊的左側(cè)份和左側(cè)Toldt間隙完全貫通，從而達(dá)到結(jié)腸脾曲的完全游離。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24 h，術(shù)后12小時(shí)開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第2天下床活動。若無腹痛腹脹，無發(fā)熱，引流液無異常，于術(shù)后第5～6天拔除盆腔引流管。

三、評價(jià)指標(biāo)

包括手術(shù)情況［總手術(shù)時(shí)間、脾曲游離時(shí)間、術(shù)中出血量、有無預(yù)防性造口、大體標(biāo)本質(zhì)量分級（Nagtegaal分級）］和術(shù)后情況（術(shù)后病理結(jié)果、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管引流量及留置時(shí)間、術(shù)后30天再手術(shù)率、再住院率和死亡率）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)前基本情況

LSFM組患者年齡40～82（中位62）歲，其中男性19例（54.3%）；有5例（14.3%）患者術(shù)前有腹部或盆腔的手術(shù)史，9例（25.7%）術(shù)前進(jìn)行了2～4程的新輔助治療（放化療或單純化療）；上段直腸癌6例（17.1%），中段直腸癌12例（34.3%），下段直腸癌17例（48.6%）。CSFM組年齡38～84（中位65）歲，其中男性27例（67.5%）；有4例（10%）患者術(shù)前有腹部或盆腔的手術(shù)史，15例（37.5%）術(shù)前進(jìn)行了2～4程的新輔助治療（放化療或單純化療）。上段直腸癌11例（27.5%），中段直腸癌9例（22.5%），下段直腸癌20例（50%）。兩組患者術(shù)前基本資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、手術(shù)情況

兩組患者均完成標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)并行一期直腸-結(jié)腸無張力吻合，均未發(fā)生毗鄰臟器的醫(yī)源性損傷和中轉(zhuǎn)開腹，所有患者的手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量分級為3級。LSFM組的手術(shù)時(shí)間（176.8±55.7）min與CSFM組（205.5±72.4）min比較無顯著性差異；而LSFM組的脾曲游離時(shí)間（4.5±3.1）min則顯著短于CSFM組（25.4±9.3）min（t=-12.684，P＜0.01）。LSFM術(shù)中出血量（36.3±26.2）mL，其中3例（8.6%）患者因吻合口過低或放療后組織水腫嚴(yán)重行預(yù)防性回腸造口術(shù)；CSFM組術(shù)中出血量（41.6±30.8）mL，其中5例（12.5%）患者行預(yù)防性回腸造口術(shù)。兩組間術(shù)中出血量和行預(yù)防性回腸造口患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、術(shù)后病理結(jié)果情況

LSFM組術(shù)后病理分期：Ⅰ期4例（11.4%），Ⅱ期12例（34.3%），Ⅲ期17例（48.6%），Ⅳ期2例（5.7%）。術(shù)后病理類型：低分化腺癌7例（20%），中分化腺癌18例（51.4%），高分化腺癌7例（20%），黏液腺癌3例（8.6%）。淋巴結(jié)清掃數(shù)目（27.4±8.4）枚。CSFM組術(shù)后病理分期：Ⅰ期3例（7.5%），Ⅱ期18例（45%），Ⅲ期18例（45%），Ⅳ期1例（2.5%）。術(shù)后病理類型：低分化腺癌11例（27.5%），中分化腺癌15例（37.5%），高分化腺癌10例（25%），黏液腺癌4例（10%）。淋巴結(jié)清掃數(shù)目（29.6±10.1）枚。兩組間病理分期、病理類型和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無顯著性差異。

四、術(shù)后恢復(fù)情況

LSFM組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（34.5±22.6）h，術(shù)后住院時(shí)間（7.1±2.9）d。術(shù)后盆腔引流管引流量（220±150.5）mL，引流管留置時(shí)間為（5.3 ±2.6）d。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的直腸前切除綜合征表現(xiàn)（排便頻率增加、便急、肛門墜脹、排便失禁等），給予對癥保守治療后至術(shù)后1個(gè)月左右癥狀得到明顯緩解。無吻合口漏、吻合口出血及術(shù)后腹腔感染發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.7%（2/35）。CSFM組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（40.1±19.8）h，術(shù)后住院時(shí)間（6.9±3.3）d。術(shù)后盆腔引流管引流量（237.5±125.6）mL，引流管留置時(shí)間為（6.1±2.6）d。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的直腸前切除綜合征表現(xiàn)，給予對癥保守治療后癥狀得到緩解；有1例患者術(shù)后2 h出現(xiàn)吻合口出血，給予經(jīng)肛凡士林紗塊局部壓迫后成功止血。無吻合口漏和腹腔感染發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%（3/40）。兩組間上述術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組均無術(shù)后30 d內(nèi)再住院、再手術(shù)和死亡病例。

討 論

雖然一直以來在直腸低位前切除術(shù)中是否常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸脾曲的游離存在不少爭議［2］，但不可否認(rèn)脾曲的游離在一些特殊的病例（如乙狀結(jié)腸偏短、腫瘤范圍較大需要切除較多的腸管或組織的血管條件不佳）中仍具有重要的意義［3-5］。甚至有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)行脾曲游離可以降低直腸癌低位前切除術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率［6］，因而該技術(shù)也被認(rèn)為是每個(gè)結(jié)直腸外科醫(yī)生都必須熟練掌握的。但結(jié)腸脾曲的位置深在難以顯露，與周圍臟器的解剖關(guān)系復(fù)雜，給手術(shù)操作帶來了極大困難。有時(shí)甚至需要延長手術(shù)切口或變化患者體位才能保證游離的順利進(jìn)行［7］。這也必將延長手術(shù)時(shí)間并帶來更高的手術(shù)并發(fā)癥（如脾臟、胰腺損傷等）發(fā)生率。然而無論是腹腔鏡還是開腹手術(shù)的結(jié)腸脾曲游離均具較為復(fù)雜：常常需要增加Trocar數(shù)量、延長切口或變化患者體位（右側(cè)臥位［8］）才能順利完成［7］，而且均有可能導(dǎo)致術(shù)中醫(yī)源性損傷（脾臟或胰尾部損傷），甚至被迫行脾切除手術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸外科手術(shù)中91%的醫(yī)源性脾臟損傷和結(jié)腸脾曲的游離有關(guān)［9］，而脾臟損傷又會明顯增加結(jié)直腸手術(shù)后近期和長期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［10］。一項(xiàng)針對35名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示，結(jié)腸脾曲的游離被認(rèn)為是結(jié)直腸外科最為復(fù)雜的手術(shù)操作之一［11］。如何準(zhǔn)確界定游離范圍，簡化操作步驟，避免周圍臟器的副損傷，從而在技術(shù)上降低脾曲游離的難度，一直以來都是結(jié)直腸外科臨床研究的熱點(diǎn)問題。

長期以來結(jié)腸脾曲游離的范圍和邊界并無準(zhǔn)確的界定［1，12］。傳統(tǒng)意義上的脾曲游離是指完全離斷結(jié)腸脾曲周圍的附著韌帶（脾結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶、網(wǎng)膜囊前方的胃結(jié)腸韌帶）以及橫結(jié)腸系膜前葉和左結(jié)腸系膜后葉，使網(wǎng)膜囊和左側(cè)Toldt間隙完全貫通［13］，從而達(dá)到使左半結(jié)腸腸管從腹后壁完全松解下來的目的。結(jié)腸脾曲周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系決定了這一游離過程難度較大，往往耗時(shí)也較長，因而也是結(jié)直腸外科手術(shù)的一大難點(diǎn)。為了降低手術(shù)難度，簡化這一操作流程，Gezen等［1］提出部分性脾曲游離的概念,即在充分拓展左側(cè)Toldt間隙并游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸后，切斷脾結(jié)腸韌帶和膈結(jié)腸韌帶直至脾臟的體部能夠完全地顯露。同時(shí)Gezen等［1］還將部分性和完全性脾曲游離技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的比較，雖然發(fā)現(xiàn)部分性和完全性游離技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.2%和36%，但這兩種方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此部分性脾曲游離技術(shù)較傳統(tǒng)方法在降低手術(shù)難度、減小手術(shù)創(chuàng)傷方面并未顯示出明顯的優(yōu)勢。從外科解剖學(xué)角度看，膈結(jié)腸韌帶是連接結(jié)腸脾曲和覆蓋于膈肌左后外側(cè)之壁層腹膜的堅(jiān)韌而致密的結(jié)構(gòu)，它是固定結(jié)腸脾曲的重要韌帶之一，并且?guī)缀鹾愣ù嬖谟谒袀€(gè)體中。膈結(jié)腸韌帶在第11肋水平將降結(jié)腸起始段的外側(cè)壁固定于膈肌的后外側(cè)，這就在解剖上造成了整個(gè)脾曲成為了所有結(jié)腸腸管中最為深在的部分［14］。但迄今為止尚無文獻(xiàn)對直腸低位前切除術(shù)中單純離斷膈結(jié)腸韌帶的可行性及其效果進(jìn)行報(bào)道。膈結(jié)腸韌帶與脾下極關(guān)系非常緊密，具有承托支持脾臟的作用［14］。因此，理論上單純離斷膈結(jié)腸韌帶即可充分顯露脾下極并使結(jié)腸脾曲得到松解。

我們在系統(tǒng)總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對LSFM技術(shù)在直腸低位前切除術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可以取得與CSFM相似的脾曲游離效果，LSFM組所有患者在進(jìn)行限制性脾曲游離后均能保證直腸-結(jié)腸無張力吻合，吻合口的血供良好，且手術(shù)標(biāo)本的質(zhì)量分級均為3級。術(shù)中離斷膈結(jié)腸韌帶后即可比較充分地顯露脾臟下極，無需切斷脾結(jié)腸韌帶即可保證有充分的腸管下拉至盆腔進(jìn)行吻合，從而最大程度地避免了術(shù)中醫(yī)源性脾臟損傷的發(fā)生。另外，由于無需切開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸系膜前葉，所以整個(gè)游離過程并未進(jìn)入網(wǎng)膜囊內(nèi)，也大大降低了胰尾部損傷可能性，提高了手術(shù)的安全性并縮短了脾曲游離時(shí)間。LSFM組患者未發(fā)生術(shù)中脾臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。從操作步驟的先后順序上看，我們是在充分拓展左側(cè)Toldt間隙，打開乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)的腹膜后順勢而上完全切斷膈結(jié)腸韌帶的。這樣使得結(jié)腸脾曲的游離和左半結(jié)腸及其系膜的游離過程合為一體、一氣呵成，無需過多地轉(zhuǎn)換手術(shù)場景，更不需要變化患者的體位，提高了手術(shù)的連貫性，有利于縮短學(xué)習(xí)曲線，方便初學(xué)者迅速掌握。

綜上所述，在腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)中應(yīng)用LSFM技術(shù)可以在取得良好的游離效果的同時(shí)大大簡化脾曲游離的操作步驟，提高手術(shù)的安全性并降低手術(shù)難度，從而具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。當(dāng)然，由于本研究只是單中心臨床經(jīng)驗(yàn)的回顧性總結(jié)，還需進(jìn)行大宗病例的對照性回顧研究或多中心前瞻性隨機(jī)對照研究獲得更有力的證據(jù)。