通道輔助下經皮置釘治療DenisⅠ、Ⅱ型胸腰段脊柱骨折的臨床療效觀察

胸腰段椎體骨折在脊柱骨折中較為常見，對于不穩定性骨折或伴有神經、脊髓損傷的患者，為恢復脊柱的正常序列并為相鄰椎間盤及神經、脊髓的恢復提供理想的空間及生物力學環境，進而減少遠期相應的并發癥，手術治療已成為眾多脊柱外科醫生的首要選擇[1]。而對于無神經脊髓癥狀的脊柱骨折，傳統的開放手術行椎弓根螺釘固定，需要將椎體后方椎板及關節突關節進行充分暴露，以確定進針點的位置，其操作過程中對椎旁肌肉的剝離、牽拉，關節突周圍的電刀灼傷以及失血均會造成術后腰背部肌肉的慢性疼痛[2，3]。在微創理念倡導下，我們采用G臂透視下通道介入經皮置釘技術對一些無明顯神經脊髓癥狀的Denis（Ⅰ、Ⅱ型）胸腰椎骨折患者進行治療，對其切口的優越性以及具體操作技巧，尤其是通道輔助下的置入經驗技巧進行分享?，F回顧性分析我院行胸腰椎骨折手術的病例98例，將微創經皮置釘組與傳統開放手術組進行對比，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 從2014年1月～2018年1月在我院骨科中心收治的進行手術治療的脊柱骨折患者中篩選出符合納入標準的病例98例，根據手術方式分為經皮置釘組（A組45例）、開放手術組（B組53例）。納入標準：①年齡18～60歲，無明顯骨質疏松非病理性骨折；②傷后無明顯神經脊髓受壓癥狀，CT證實椎管占位均小于40%且無骨折塊翻轉，TLICS評分≥4分；③手術時機均在傷后2周以內；④T11～L2的單節段胸腰段骨折；⑤隨訪時間超過1年。A組男26例，女19例，平均年齡（47.4±3.5）歲；受傷原因：高處墜落傷32例、交通傷13例；傷椎節段：T11 6例，T12 14例，L1 22例，L2 3例；Denis I型18例，Ⅱ型27例；術前時間：平均（4±1.5）d；術前椎高比（48.5±8.1）%；術前側位片Cobb角（21.4±1.8）°。B組 男28例，女25例，平均年齡（49.4±5.2）歲；受傷原因：高處墜落傷30例、交通傷23例；傷椎節段：T11 8例，T12 16例，L1 23例，L2 6例；Denis I型22例，Ⅱ型31例；術前時間：平均（5±2.3）d；術前椎高比（51.4±9.6）%；術前側位片Cobb角（25.4±4.7）°。兩組患者的術前基線資料比較均無統計學差異（P>0.05），手術均由我院同一醫師團隊完成。

1.2 手術方法 A組（經皮置釘組）：手術所用器械為正天公司提供的脊柱矯形固定微創釘棒系統（HXN型），包括：網格定位器（用于體表定位）；定位藕桿（用于進針點的微調）；導引通道（空心的金屬通道，用于置釘）等組成部分。患者插管全麻成功后，取俯臥位先用體表網格定位器在皮膚上標出椎弓根的投影位置即所謂的“淚滴”；而后常規消毒鋪單，先用克氏針進行椎弓根進針點的穿刺，皮膚進針點常在體表投影“淚滴”向外旁開1cm，尖刀刺破皮膚及深筋膜，后用組織鉗鈍性分離肌肉組織至關節突；使用定位藕桿在G臂透視下將克氏針在椎弓根的進針點進行微調，確保椎弓根的進針點準確無誤；而后在克氏針的引導下逐層置入導引通道，置入完畢后拔除內芯，在克氏針的引導下，依次鉆孔、攻絲，并擰入相應長度的椎弓根固定螺釘；完成置針后在特制配套拉鉤的輔助下在筋膜下置入連接棒，用體表復位裝置對傷椎進行復位，對部分Dennis Ⅱ型骨折通過傷椎釘道向內植入同種異體骨，透視椎體高度恢復滿意后鎖緊螺帽；斷尾、縫合。

B組（開放手術組）：采用傳統后正中入路，以傷椎為中心，開放置釘、撐開、傷椎植骨，獲得滿意的椎體高度。

1.3 術后處理 兩組患者均于術前30min及術后預防性使用頭孢唑林鈉2.0g靜滴，術后第2天即可在床上進行直腿抬高、拱橋式等腰背肌功能訓練；10～12天切口愈合，給予拆線；3周后佩戴支具扶拐下床活動，逐漸過渡至正常行走。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數、術后3天及7天的VAS評分，術后3個月、6個月、12個月的Oswestry功能障礙評分以及影像學上椎高比（傷椎前緣實際高度與相鄰兩椎體平均值百分比）及Cobb角（傷椎上位椎體的上緣連線和相鄰下位椎體連線的垂線夾角）的恢復情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準α設為0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均得到門診或電話隨訪。隨訪時間大于12個月，平均（13.2±2.5）個月。A組患者手術時間、術中出血量以及住院天數明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。兩組患者術后1周以及3個月、1年傷椎高度恢復椎高比比較，無顯著差異（P>0.05），見表2。兩組患者術后1周以及3個月、1年傷椎Cobb角恢復比較，無顯著差異（P>0.05），見表2。兩組患者術后3天及1周的VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術后1個月的VAS評分比較無統計學差異（P>0.05）。兩組術后3個月Oswestry功能障礙評分比較差異有統計學意義（P<0.05），術后6個月及12個月比較無統計學差異（P>0.05）。見表3。

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院天數比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院天數比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）住院天數（d）A組（n=45） 65.3±7.5 75.0±8.9 7.0±1.5 B組（n=53） 92.8±6.5 233.5±21.2 12.0±2.3 t-27.42 -56.21 -18.43 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術前后椎高比及Cobb角變化比較 （±s）

表2 兩組患者手術前后椎高比及Cobb角變化比較 （±s）

組別 椎高比變化（%） Cobb角變化（°）術前 術后1周術后3個月術后1年 術前 術后1周術后3個月術后1年A組（n=45）46.5±8.1 89.2±5.3 88.5±6.1 88.1±7.2 23.4±2.8 7.4±2.3 8.2±3.1 9.7±2.3 B組（n=53）47.2±9.6 87.3±7.5 87.1±7.9 86.5±9.4 25.4±4.7 8.1±3.2 8.1±4.3 10.1±4.1 t-0.950 1.310 0.782 0.992 -1.233 -1.049 1.125 -0.978 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者VAS及Oswestry功能障礙評分比較（±s）

表3 兩組患者VAS及Oswestry功能障礙評分比較（±s）

組別 VAS評分 ODI評分術前 術后3天 術后1周 術后1個月 術后3個月術后6個月術后12個月A組（n=45）7.7±0.5 2.3±0.6 2.0±0.5 1.2±0.3 20.5±5.2 15.5±3.2 13.2±4.1 B組（n=53）7.9±0.7 3.2±0.8 2.7±0.6 1.1±0.4 31.6±4.7 17.8±5.1 12.8±5.2 t-0.62 -7.85 -5.42 1.21 -18.2 -0.57 0.89 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%，后路椎弓根螺釘撐開復位固定治療胸腰椎骨折已被臨床證實安全有效[4]。20世紀90年代末期，有學者報道首次在X線透視下應用了腰椎經皮椎弓根釘固定技術[5]。近年來，在微創理念的倡導下，經皮置釘將單純的胸腰椎骨折手術變得更加微創。有報道證實，后路經皮置釘手術及復位的特點可彌補傳統開放手術帶來的不足，臨床綜合效果優[6～8]。傳統的后路切開復位內固定術，需要經后路廣泛剝離椎旁肌，暴露傷椎及其上下相鄰的兩個椎體，尤其是為了暴露進針點，需將關節突關節的部位韌帶進行打斷切除，以便更好地暴露解剖學標志“人字縫”；同時為了給置釘和置棒留有足夠的空間，需使用錐板拉鉤暴露視野，長時間的牽拉撐開會加重椎旁肌的缺血損傷，有些甚至會出現醫源性損傷。

我們通過兩組患者一些指標的比較分析，經皮置釘組創傷小，術中出血量少，住院時間也相對較短，且同樣可以得到滿意的椎體高度及遠期功能滿意度。與微創置釘組患者相比開放手術組手術時間更短、出血更少，微創組無需切開暴露術區同時術畢縫合極為簡單，因此只要熟練掌握手術技巧，手術時間也明顯縮短。雖然兩組患者均無感染病例發生，但從理論上講，微創組患者縮短了機體內部組織在空氣中暴露的時間，感染幾率會更小。后路經皮置釘技術僅需往腰背部開4～6個1～2cm的皮膚切口，經過鈍性分離后用定位網格進行輔助并借助通道即可進行準確的置釘，相比傳統的開放手術，不牽拉相應肌肉，有效避免了因為損害神經而造成的術后并發癥，如長期慢性切口區麻木、疼痛，術后腰背部肌肉僵硬、甚至萎縮等不適。也有學者指出4～6個1～2cm的切口總長度和直接行長8～10cm的切口其長度并無差異；但我們所進行的病例中經皮置釘組皮膚切口均在2周內完全愈合，但開放手術置釘組1例患者切口皮緣出現局部輕微發黑壞死，換藥后延長至2周后愈合。因此，散在的皮膚切口由于很好地保留了血運，更好地促進了愈合；散在的小切口除特殊瘢痕體質患者外，相比長切口幾乎不容易辨識，更為美觀。

傷椎置釘短節段固定不但可以有效減少遠期后凸畸形，并且可以獲得更好的初始穩定性及椎管內的間接減壓[9～11]。本研究所選病例均為無脊髓、神經損傷癥狀的胸腰段骨折，TLICS評分均在4分以上具有手術指征。后縱韌帶在椎體的連接處窄而厚，在接近椎間盤的部分逐漸增寬且向兩側逐漸發出側翼，它的完整性在間接復位中起到了重要作用。我們所納入標準的病例均為DenisⅠ、Ⅱ型，除Ⅱ型中的D、E型為前中后三柱損傷外，其他各型均為前中柱損傷，后縱韌帶的完整性大都存在，因此利用后縱韌帶、椎間盤軸向撐開力使受壓的椎體間接復位，再結合經皮椎弓根釘皮下隧道和垂直安裝的原理，可以最大程度恢復傷椎及椎間隙的正常高度，進而恢復胸腰椎的生理曲度。兩組患者進行對比，術后椎高比及Cobb角的變化均無明顯的統計學差異，說明兩種術式均能很好的對傷椎進行復位，對恢復椎體高度均有滿意效果，能夠達到開放手術所達到的效果。由本研究也可看出，術后經皮置釘組的患者康復速度比接受開放手術的患者快，Oswestry功能障礙評分更低，直到術后1年兩組患者的Oswestry評分才基本接近，再無差異。這一優勢也符合當下倡導的“加速康復（ERAS）”的理念。新型的通道下經皮椎弓根置釘技術所用的一系列工具都有其特點，如定位網格在體表的應用，能夠準確地在體表定位出椎弓根的位置，和以往參照髂骨、數肋骨及克氏針定位等方法相比定位更加精確，同時縮短了C臂透視的次數和時間。傳統透視下椎弓根的穿刺定位需經過反復調試才能使進針點的穿刺較為準確，而使用“定位藕桿”，其在C臂輔助下精確小幅度進行調整，定位更加精確，調整也更加精細，明顯縮短了穿刺時間及X線輻射時間。

通道輔助下經皮置釘治療DenisⅠ、Ⅱ型胸腰段脊柱骨折應注意以下幾點：①獲得理想的透視。真正的正側位透視，棘突應該位于中間、上下終板應該平行椎弓根，清晰無重疊；②選擇合適的進針點。用穿刺針在椎弓根的范圍內進行盲探，找到上關節突的天然斜坡，在橫突基底部作為進針點，這樣也可以避免損傷近端小關節；③穿刺針的進入。椎弓根并不是一個規則的圓柱體，而是一個兩端寬中間窄的形狀，正位透視的椎弓根“淚滴”樣區域實際上是最狹窄的部位，穿過椎弓根進入椎體，阻力應該是均勻的，如果突然出現阻力增大，應該停下來及時透視。穿刺完成后，可用探針探查四側壁，查看釘道是否完全在骨質內以及內側壁有無破損；④穿刺完成后逐層置入通道裝置，然后進行攻絲和椎弓釘螺釘的植入。在此過程中要注意器械與導針同軸，否則導針可能會隨著器械進出時力量的加大突破椎體前壁或是拔出，嚴重者可損傷到前方的血管和內臟。為避免此類情況的發生，可以一手操作，一手把持住導針，確保操作時導針不會轉動；⑤連接棒的植入。連接棒一定要放在筋膜下方，如果置于筋膜之上，有可能會導致術后腰背部頑固性疼痛，嚴重者可導致筋膜受擠壓而缺血壞死。在最后鎖緊螺帽時，一定要注意對抗扭力，以免造成螺釘的切割傷。

綜上所述，經過通道輔助下經皮置釘治療無脊髓、神經損害癥狀的胸腰段脊柱骨折符合現今倡導的微創理念，同時由于其創傷小、術后疼痛輕、住院時間短等優勢也緊跟目前提倡的“加速康復”理念，并且取得了良好效果，值得在一些基層醫院推廣。