影響冠狀動脈臨界狹窄斑塊轉(zhuǎn)歸的臨床研究

溫 鏑，衣少偉，曲雯冰，曹先存，武宗寅 [1.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)，山東 泰安 71000；.濟寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟南 7000]

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈狹窄程度介于50%～70%的病變，作為冠心病的一個特殊階段，它的轉(zhuǎn)歸與進展備受廣大學者和患者的關注。目前對冠脈臨界病變的診斷主要是經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈造影。通過對冠脈造影診斷為冠脈臨界病變的患者，進行調(diào)查隨訪，探討冠脈造影下影響臨界病變患者斑塊轉(zhuǎn)歸的因素，為冠心病臨界病變患者的治療提供可靠的理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用回顧性分析，本研究納入對象為選擇2015年1月～2019年1月我院心內(nèi)科就診并經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病臨界狹窄病變的患者。對這些患者進行常規(guī)隨訪，對需復查冠脈造影的患者，根據(jù)病變斑塊變化情況分為A組(斑塊負荷加重)、B組(斑塊無進展或斑塊縮小)，比較兩組患者在冠脈造影條件下影響冠狀動脈臨界病變轉(zhuǎn)歸的臨床因素。

入選標準：①冠狀動脈造影結(jié)果用定量冠狀動脈測量(QCA)進行評價，選取冠狀動脈狹窄程度介于50%～70%之間的患者。②對隨訪依從性強。

排除標準：已行PCI術或CABG術；左心功能嚴重不全；肝腎功能異常；合并有甲狀腺功能亢進；嚴重電解質(zhì)紊亂，嚴重凝血功能障礙；合并有惡性腫瘤患者；拒絕復查冠脈造影患者。本研究獲得濟寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2一般資料：年齡、性別、身高、體重、兩次冠脈造影間隔時間、吸煙史、飲酒史、家族史、高血壓病史、糖尿病史、腦梗死病史、血脂水平[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、規(guī)律服用藥物。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線特征比較:兩組在性別構(gòu)成比、BMI、吸煙方面比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組男性比率、BMI≥25 kg/m2、吸煙患者的比率明顯高于B組。兩組在年齡、家族史、合并高血壓、合并糖尿病、合并腦梗死、隨訪時間方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料單因素分析

2.2兩組患者血脂水平的單因素分析：A組LDL-C水平高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，而兩組TC、TG、HDL-C方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時將TC、TG、HDL-C、LDL-C根據(jù)是否高于正常值上限進行二分類，兩組在LDL-C方面的差異仍有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，而兩組TC、TG、HDL-C方面的差異仍無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血脂水平比較

2.3兩組患者規(guī)律服藥的單因素分析:根據(jù)兩組患者服用抗血小板、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯、他汀類、曲美他嗪的藥物情況，筆者發(fā)現(xiàn)A組患者服用他汀類藥物的比例明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.027)，而在抗血小板、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者規(guī)律服藥的單因素分析[例(%)]

2.4二元Logistic分析:納入變量包括：性別、BMI、吸煙、LDL-C以及他汀藥物服用情況，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示BMI≥25 kg/m2(OR=3.452,95%CI: 1.669～12.221)、LDL-C≥3.4 mmol/L(OR=2.923,95%CI: 1.223～8.813)是冠狀動脈臨界病變斑塊進展的獨立危險因素，規(guī)律服用他汀藥物(OR=0.065,95%CI: 0.017～0.243)是冠狀動脈臨界病變斑塊轉(zhuǎn)歸的獨立保護因素，而性別、吸煙均不能預測冠狀動脈臨界病變的斑塊進展。見表4。

表4 二元Logistic分析

3 討論

冠狀動脈臨界病變指冠狀動脈管腔直徑狹窄程度50%～70%，可能出現(xiàn)斑塊破裂或進展為冠狀動脈狹窄程度更加嚴重的病變，在臨床上導致急性冠脈綜合征的發(fā)生，重者可導致猝死，在臨床上已經(jīng)引起廣大心血管醫(yī)師高度重視。本研究根據(jù)冠狀動脈臨界病變患者復查造影結(jié)果，進行關于年齡、性別、BMI、合并疾病、家族史等一般資料及血脂水平、規(guī)律服藥進行單因素與多因素分析，確定獨立危險因素，為冠狀動脈臨界病變的防治提供理論依據(jù)。

本研究二元Logistic分析結(jié)果顯示BMI≥25 kg/m2、LDL-C≥3.4 mmol/L均會增加冠狀動脈臨界病變的斑塊進展風險。而規(guī)律服用他汀藥物是冠狀動脈臨界病變斑塊轉(zhuǎn)歸的獨立保護因素。

國內(nèi)外眾多研究的證實超重或肥胖是冠心病的危險因素[1]，原因可能為超重引起血脂代謝異常[2]。隨著人們生活條件日益改善，超重人群日益增多，超重已被世界多個國家地區(qū)列為多種慢性病的重要危險因素。隨著體重指數(shù)增加，冠心病的患病率也隨之上升。迫切需要人們對體重加以控制，合理控制飲食，低鹽低脂飲食，適當運動，控制體重過度增長，進而減少冠心病的患病率。

大量研究表明，脂質(zhì)代謝異常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)展重要危險因素[3]，以LDL-C升高更為顯著，LDL-C水平的治療也是作為控制血脂異常的首要目標[4]。降低低密度脂蛋白膽固醇水平可以延緩冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的進展[5]。Baigent C研究表明，經(jīng)過調(diào)脂治療干預后，LDL-C每降低40 mg/dl，主要心血管事件會減少25%[6]。低密度脂蛋白膽固醇造成血管狹窄的具體機制如下：在內(nèi)皮下通過氧化修飾LDL-C形成氧化型低密度脂蛋白，然后被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，不斷增多、融合的泡沫細胞成為動脈粥樣硬化的脂質(zhì)核心。

他汀類藥物，作為羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能夠通過降低LDL-C，使冠狀動脈斑塊體積明顯減小，改善動脈粥樣斑塊組分及結(jié)構(gòu)，冠狀動脈管腔擴大，冠脈血流增加[7-8]；他汀藥物通過抑制細胞增生，促進細胞凋亡，使血管內(nèi)皮功能改善，促進血管生成[9-10]，還可抑制患者內(nèi)皮細胞間黏附分子活性，減輕巨噬細胞或單核細胞的浸潤，從而逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的形成，最終達到冠心病治療效果[10]。因此他汀類藥物是降低LDL-C和動脈粥樣硬化性心血管事件的一線用藥。

本研究局限性：首先本研究作為單中心觀察性研究，樣本量偏小，需要多中心大樣本隨機臨床試驗證實；其次冠狀動脈斑塊未行血管內(nèi)超聲檢查，斑塊形態(tài)學特點不能精確測出。

綜上所述，BMI≥25 kg/m2、LDL-C≥3.4 mmol/L均是冠狀動脈臨界病變斑進展的獨立危險因素，而規(guī)律服用他汀藥物會延緩或減輕冠狀動脈臨界病變斑塊的進展，提示臨床上對于冠狀動脈臨界病變患者需要積極控制體重、降低血脂，規(guī)律服用他汀藥物。