骨科骨折的急危重癥與護理

段麗蘭 姜新

摘? 要：骨骼與牙齒作為我們人體中最堅硬的一部分，一直在為我們生長發育日程中起到不可替代支撐，咀嚼的作用，但是，堅硬并不代表其無堅不摧，相反，如果產生直接暴力或間接暴力沖擊到了我們的骨骼或牙齒。那么骨骼與牙齒，很可能無法再生或功能受限。且骨骼與牙齒的營養與健康，與我們日常的生活習慣日積月累有關。所以一旦他們不受保護發生意外，治愈與完全恢功能，不是只爭朝夕的事情，“傷筋動骨一百天”在恢復的緩慢過程中會對我們的生活造成巨大的影響。骨科的急危重癥往往伴隨著伴形血管、神經的損傷，往往都是急救的范疇。患者會有巨大的疼痛程度且多半無法自行移動、活動。筆者想淺談骨科急救與護理的流程及可優化的思考。

關鍵詞：骨科;護理;急救

經常有人把骨科大夫比喻為木匠，因為骨折后，對骨骼的固定、包扎與木匠的操作非常相似。但其實不然，骨折分為開放性骨折和閉合性骨折兩種【1】。急救的危險程度相差很多。骨折是否伴隨出血，神經損傷，軟組織受損嚴重，對臨床治療方案的影響，是有決定性作用的。骨折如果伴有嚴重的并發癥。例如創傷性關節炎。兒童發生骨折的情況往往更為危險，因為孩子們的骨骼還在成長發育階段。一旦發生傷害，可能會造成無法正常生長或遲發性畸形。如果在急救時我們發生處理不好的情況，對患者造成二次傷害。那么對患者和我們都是極大的傷害。急救是困難但重要的。護理/責任是重大的。

一、骨科急救護理的要點及思考優化

骨科最重要的就是院前急救。入院前到現場至目的地運輸的途中的時間把控非常重要。在現場的搶救措施及極限時間的把握非常重要。如若發現現場的環境非常不適合進行治療，那么，應該盡快使患者轉移到安全的環境，避免環境、周圍物品對患者造成的二次損傷。在搬抬的過程中，需要非常的小心。要考慮到患者是否損傷到脊椎、腦干、心臟等直接影響心跳呼吸的，重要的、直接影響生命存在與否的器官及骨骼。必要時改變、清理現場環境而不進行搬抬[2]。

嚴重創傷的首要任務是拯救患者的生命。建立呼吸血液循環側支或通路。如果發現被救治人員的呼吸、心跳已瀕臨停止，應立即進行心臟按摩復蘇及人工呼吸。首先查看患者是否有胸廓起伏或呼吸樣的鼻翼煽動觀察5秒鐘[3]。用食指和中指按壓正中氣管兩側。判斷是否有頸動脈起搏。在心臟按摩復蘇時，先找兩乳頭連線中點處，將手掌根部放置于此。雙手十指交叉、翹起。雙手胳膊垂直患者于胸口，全程保持垂直。用自己全身的重量向下按壓。接下來清理口腔、鼻腔的異物，檢查是否有義齒等其他不利于人工呼吸的阻礙因素做到及時清理。幫助患者仰頭抬起下巴，胸外按壓與人工呼吸交替進行，按照30比2，或15比1的方式交替進行。持續交替五個周期。繼續觀察患者的臨床表現。如果患者有意識障礙那么可以刺入患者的人中、百匯等穴位[4]，刺激患者蘇醒。

骨骼骨折通常有兩大類。開放性骨折和閉合性骨折。閉合性骨折，指的是骨折端尚未與外界相通，患者肌肉、軟組織神經比較完整。開放性骨折，指的是已經出現血管軟組織等其他組織器官的損傷。而且骨折端已與外界相通，這種情況比較嚴重。全身各個位置都有可能發生骨折、骨裂。但是四肢骨折比較常見。開放性骨折，常伴有大量的出血，在處理時，應及時止血、適當止痛。一般可以用敷料加壓止血，若此種方法無法止血，則可以選擇使用止血帶止血。在使用時，嚴格記錄開始、終止的時間。每隔30min就要松開止血帶避免組織缺血、缺氧而導致壞死。但間隔時間應小于60秒。最優時間為30至60秒[5]。保證包扎的環境及用具干凈衛生，在有條件的情況下，最好可以做到用高錳酸鉀等有效消毒。

二、入院后骨科急危重癥患者的護理要點

2.1保證患者入院病房的整潔、衛生，首先預防院內交叉感染，做到保護患者，其次，在我們工作的時間內，要保證自己的形象良好，衣物整潔，也是預防院內交叉感染的必要要求，需要了解到患者的特殊要求，隱私安全，努力滿足。不特殊的情況下要保持室內通風良好，但要注意患者的保暖工作[6]。

2.2根據病情給患者合理的體位休息，使患者能夠舒適休息便于放松，對于處于特殊狀態的患者，例如：高熱，精神狀態異常，老人，小孩兒，采取保護性措施，特殊看護，對患者家屬交代清晰，給予床邊護欄、壓瘡防治墊等，需要及時與患者家屬填寫知情同意書[7]。

2.3嚴密記錄患者的體征信息，嚴格監控病情。意識、瞳孔、CVP、SP02、尿量、末稍循環、疼痛、專科癥狀及體征情況，遵醫囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發現異常及時通知主責醫師和值班大夫，詳細記錄[8]。

2.4時刻保持患者的呼吸道暢通，清理口腔、鼻腔、咽喉的異物及分泌物，避免嗆咳、誤吸，防止舌后墜。檢查是否有義齒，應及時取出。當有舌頭后墜發生時，用舌鉗將舌頭固定，必要時行氣管切開或氣管插管術。嚴格記錄。間隔一段時間為患者按摩、翻身，或囑咐家屬，預防褥瘡或墜積性肺炎[9]。

2.5提前建立有效的靜脈通路，保證擁有順暢的靜脈通路和血液通路。尊重醫囑，每次都要核實清楚后給藥，保證精準治療，維持體內水電解質平衡，做好試敏，在輸液輸血時嚴格監控患者表現[10]。

2.6嚴格無菌操作，管道護理時需要嚴謹地遵守管道專科要求并標識管道。檢查各管道是否通暢，是否妥善固定。無菌操作、無菌工具可以防逆行感染。根據情況選擇是否留置尿管。

2.7管理患者的飲食，給予適當的飲食、運動。根據病情攝入低脂肪、高蛋白、高維生素，適當的纖維素（臥床的病患易產生便秘）易消化食物。必要時可用鼻飼，做好管飼護理，記錄進食量。[11]

2.8雙安全護理，正確地使用設備和儀器，涉及到創面及血液暴露時，嚴格地尊重安全流程，避免接觸，自己被傳染，保護好自身安全。在使用設備時，多做監測，開啟警報裝置，將所有設備安置在自己可控的范圍內。高度集中注意力。

2.9加強基礎護理，做好“三短九潔”保持病人清潔衛生，做好病人口腔護理，清醒病人飯后協助其漱口[12]。

2.10加強心理護理，生理出現疾病時。心態會逐漸消極。多關心病人，多與病人交流溝通，換位思考，聯合家屬中和病人不安、焦躁等不良情緒，樹立信心戰勝病魔[13]。

2.11嚴格執行醫囑。出現異議應多交流，及時溝通。必要時上報解決。

2.12進行動態評估，包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況、陽性輔助檢查、各種管道，藥物治療情況等[14]。

三、院前急危重癥患者急救要點

3.1.1現場為急救護理

在急救現場可就地取材，如木棍、板條、樹枝、手杖或硬紙板等都可作為固定器材，其長短以固定住骨折處上下兩個關節為準。如找不到固定的硬物，也可用布帶直接將傷肢綁在身上，骨折的上肢可固定在胸壁上，使前臂懸于胸前;骨折的下肢可同健肢固定在一起。嚴重外傷后，強烈的疼痛刺激可引起休克，因此應給予必要的止痛藥[15]。如口服止痛片，也可注射止痛劑，如嗎啡10毫克或杜冷丁50毫克。但有腦、胸部損傷者不可注射嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

3.1.2傷患轉移時護理

轉移途中應注意時間的控制。根據傷患的嚴重程度選擇轉移到就近的醫院或社區進行治療。在途中應保證搬運的穩定，盡量不要出現震動導致患肢二次損傷。減少患者的傷痛。注意，患者途中的保暖工作并有適量的移動和運動。

四、特殊患者的護理建議

老人在北方寒冷的冬天很容易發生滑倒的意外，這個時候對骨骼的影響創傷是最大的。[16]老人的摔倒將會直接導致四肢我骨盆附近骨骼的骨折或骨裂。且由于老年人新陳代謝慢、活動受限。在發生骨折時，本就不易愈合自身情況又不理想，在臥床休息時，很容易發生褥瘡，墜積性肺炎等并發癥[17]。這種并發癥往往更容易造成患者死亡，且嚴重影響生活質量。由于老年人無法自理，需要長時間的照顧和陪伴，可以選擇請護工，但全職護工薪資高。也會對整個家庭造成經濟和心里負擔。如果有患者有聽力障礙或精神障礙，請及時和患者家屬溝通，對患者的治療也需要更有耐心。

在兒童或未成年人發生骨折時，小朋友往往會哭鬧，我根本不聽醫生大夫的話。家長的態度也比較暴躁或不耐煩，這個時候就需要，我們更耐心和溫柔的交流溝通，考慮同班大夫的疲勞值，用一顆糖、或一部動畫片[18]來迅速獲得小患者的信任和喜歡，這對我們的工作是極其有利的，在取得信任后，小朋友很難有撒謊的情況，如果發生撒謊或眼神飄忽懂心理學表現時，可以考慮只開監護人在溝通的處理辦法。有的時候小朋友只是怕挨打或挨罵。且由于骨折后會造成比較劇烈的疼痛，要溫柔的對待小患者。如果沒有明顯的臨床癥狀或臨床指針指向，這需要考慮隱形骨裂[19]。小朋友的病情排查，必須要細致入微，因為小朋友存在生長發育的年齡，如果無法及時發現，將會對未來的身體狀況產生影響。且生理健康與否會直接影響到小朋友的心理，健康，如果存在殘疾或無法治愈的情況，要及時進行心理疏導及心理治療。及時配合家屬進行心靈按摩[20]急救非常考驗公司人員的基礎知識，是否扎實、操作技巧是否嫻熟、心理狀態是否穩定能否應對突發狀況采取有思想的急救工作，但目前我們的國內環境比較缺少這樣的急救專科人才。且沒有優秀的培養傳承教育，由于工作壓力大、工作內容繁復。培養教學成本高，薪資待遇和國內輿論導向都對醫護工作者不樂觀。導致人才流失嚴重，無法滿足現階段對于該行業人才的需求量。負反饋現象嚴重。[21]且目前尚未出臺合理的，可改變當前狀況的政策與法規。所以這種現象將會仍然出現很長時間。所以這就要求我們這一代醫護工作者做出更加多的努力。我們的努力將會對現狀做出改變，我們的每一小步都是整個行業的一大步。我們的。從每一天的基礎工作開始，認真的完成護士應該做的基礎工作。認真記錄，精準操作。尤其在急救操作過程中。一定要注意力集中。可能每多穿刺一針，對患者的造成危險就會增加一份。由于患者自身已經產生了軟組織或血管和神經的移位。穿刺本就是存在一定的風險，如果骨折造成的移位，加上護理操作的不嫻熟。那么對患者的再次傷害的后果無法承擔。這就要求，我們在平時就錘煉自己的操作能力。由于我們目前都是已經經歷過本科學習考驗的青年，又符合時代的主流，能夠有自己的獨立意識和思考能力，在自己的工作內容中熟能生巧并有新的理解。溫故而知新，創新才能造就主流。生在尚不完善的時代。才能用工作的業余時間磨練自己，用模具模型鍛煉自己的操作能力。多學習，多看報，多聽講座，多交流。三人行必有我師焉，虛心向自己行業的有某方面突出能力的人多請教、多學習。做業務能力和人文關懷突出的佼佼者。做時代的弄潮兒。乘風破浪，遇難破難改變自己，也就是在改變整個行業。

五、急救護理與現代國情

適逢中華人民共和國成立70周年。在普天同慶為我們的祖國母親慶祝70華誕的同時，也明確了我們的國家的總的思想路線。兩個百年目標奮斗的同時需要各行各業的人們做出自己的努力。實現中國夢也是實現我們自己的夢想。護理學目前無法在人文醫學關懷上達到世界一流水平，但是經過我們的不懈努力，一定會有所突破[22]。不一定，是全盤照搬，也要按照我們自己的國情出發。我們那個樓祖先留下的千年的文明文化結晶。正等待著我們不斷地繼承和發揚。中醫是其他文化很難學習的。針灸、中草藥、古藥方的學習，正結合著我們的血液綿延在我們的基因里，可在骨子里，一代一代的正在被喚醒。想到中醫，可能大家想象的都是緩慢調理，小火慢燉，不疾不徐。但其實有很多可以適用于急癥的中醫藥方。治療急癥的水平并不比西藥差。尊重原理，不要異想天開。很多刻板的印象、知識，都將帶給人們新的靈感。 我們國家有一個特別的專業叫做中西醫結合臨床，這是我們國家所特有的。將中醫的智慧與西醫的與時俱進相結合，迸發出了新的火花。同時也治愈了更多的病人。在骨科方向上。中醫古法一直有特殊的療效。中草藥在臨床骨科的應用可以更為廣泛。

只有豐富的臨床經驗和醫學知識并不能成為優秀的護士，優秀的護士獨立思考的能力，高度的專注力、出色的領悟能力、和沉穩的心態、還有機敏的應對能力、良好的心態…現代的社會更需要全方位的人才，機械不需要應對的工作，人工AI可以介入，進而會淘汰掉更多的職業，不被社會淘汰就得更適應時代。在搶救時，冷靜的頭腦會幫我們規避掉更多的危險，做出更正確的選擇，會幫我們穩住顫抖的雙手，而冷靜的來源可以是先天的饋贈更多的對自己知識的自信。在現場只有我們，沒有主責的醫生時，職業感覺會幫助我們，進行初步的急救處理，贏得時間，為搶救帶來黃金時間。成為醫生的得力助手。護士是患者及家屬的知心人、安心針，搶救工作中既是參與者，也是醫患之間的調和劑。護士只有富有同情心，才能安撫好患者及家屬，他們的情緒需要護士穩定，有了信任和熟悉我們的工作才能更順利。成為優秀的護士，可以收獲其他工作所沒有的成就感及幸福感，目標、心態決定人生導向，并為之不斷奮斗，才是年輕的一代該做的該想的。

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