新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)臨床影像學特征

管漢雄，熊穎，申楠茜，樊艷青，邵劍波，李宏軍，李小明，胡道予，朱文珍，金征宇

2019年12月以來，中國湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起不明原因肺炎病例。世界衛(wèi)生組織(WHO)2月11日宣布為新型冠狀病毒疾病(corona virus disease 19,COVID-19)。國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses,ICTV)同日將這一病毒正式分類名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[1,2]。國家疾病預防控制中心已宣布將COVID-19納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施[3]。

SARS-CoV-2病原學特點

冠狀病毒為RNA病毒，分為α、β、γ和δ 4個屬，SARS-CoV-2為β屬的一種新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm，S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型，通過S-蛋白與人ACE2互作的分子機制，來感染人的呼吸道上皮細胞，因此武漢新型冠狀病毒對人有很強的感染力。這種由新型冠狀病毒引起的肺部感染，本文稱為COVID-19。N 蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原。經過病毒序列比對分析，推測SARS-CoV-2的自然宿主可能是蝙蝠。在從蝙蝠到人的傳染過程中很可能存在未知的中間宿主媒介。根據(jù)對SARS-CoV和MERS-CoV的研究，冠狀病毒對熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

流行病學特點

早期收治病例多數(shù)有武漢市華南海鮮市場暴露史，根據(jù)對發(fā)病患者的流行病學調查，已確認人傳人，傳染性強。經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑,亦可通過接觸傳播。潛伏期一般為3～7天,最長不超過14天。人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重。兒童及嬰幼兒也有發(fā)病[4]。

COVID-19臨床特點

1.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。但是部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱，多在一周后恢復。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，甚至死亡，多見于老年人和有慢性基礎疾病者[5,6]。

2.實驗室檢查

發(fā)病早期實驗室檢查外周血白細胞總數(shù)正常或減低，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高，多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高，淋巴細胞進行性減少。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本中可檢出新型冠狀病毒核酸。

3.胸部影像學表現(xiàn)及CT演變

因胸部平片漏診率高，胸部CT平掃為當前篩查與輔助診斷的主要手段。總結12例確診COVID-19的薄層CT特征如下(圖1～8)。

發(fā)病早期：CT征象與發(fā)病時間及機體對病毒反應有關。多為單側或雙側肺部局限性炎性浸潤，表現(xiàn)以胸膜下斑片狀、團狀、節(jié)段或亞段性GGO多見, 可伴血管充血增粗穿行；或肺部GGO及實變影、結節(jié)影、小葉內間隔增厚以及間質改變等，表現(xiàn)多樣。極少數(shù)疾病早期CT為陰性，復查時陽性。少數(shù)無癥狀感染者，CT陽性或者核酸檢測為陽性。早期胸膜下受累多見，可能與病毒性肺炎早期易累及終末細支氣管和呼吸細支氣管周圍肺實質，進而累及整個肺小葉，以及彌漫性肺泡損傷、間隔充血水腫等病理機制有關。

進展期：病灶增多、范圍擴大，逐漸累及雙肺多個肺葉，部分病灶實變，GGO與實變影共存，可伴有小葉間隔增厚，可呈現(xiàn)“鋪路石征”， 或合并纖維化病灶。沿著氣管血管束分布多見，支氣管充氣征常見。

重癥期：雙肺彌漫性病變，GGO合并實變，多伴纖維條索影，雙肺可呈“白肺”表現(xiàn)，常見支氣管充氣征及血管穿行。可有胸腔積液或胸膜粘連，淋巴結腫大少見。

吸收緩解期：有效治療或自身免疫力提高,雙肺內病變可逐漸吸收好轉，多可見纖維條索灶。病變開始吸收好轉的時間因人而異,無明顯特異性。

診斷標準與臨床分型

結合流行病學史、臨床特點、實驗室檢查、胸部影像學及病原學特點可定義為疑似病例和確診病例：

疑似病例：具備流行病學史，以及臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、上述肺炎影像學特征，早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少三條表現(xiàn)中任意兩條。

確診病例：在疑似病例的基礎上，采集痰液、咽拭子等呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，或病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

臨床分為普通型、重型、危重型。普通型具有發(fā)熱、呼吸道癥狀以及影像學有肺炎表現(xiàn)。重型符合下列任何一條：①呼吸窘迫(≥30次/分)；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300mmHg。危重型符合下列任一條：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療[7]。

鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS、MERS病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別；此外要與支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別；非感染性疾病，如血管炎、機化性肺炎等鑒別。