超聲造影及定量分析在不完全睪丸扭轉診斷中的價值

李業(yè)釗 陳昭蓓 張霞 廖海珍 覃敏培 譚臻 黃艷焦 蘇海慶

廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院暨廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院超聲學科（南寧530001）

睪丸扭轉（testicular torsion，TT）是泌尿外科急性陰囊脹痛的常見原因之一，診斷和處理不及時會出現(xiàn)嚴重后果，早期快速準確的診斷和評估是提高救治療效和減少不良后果的關鍵［1-3］。高頻彩超一般作為診斷和評估睪丸扭轉的首選［4］，高頻彩超結合患者臨床體征和超聲學特點，在完全睪丸扭轉的診斷方面有很好的診斷效能，其敏感性和準確性得到臨床專家的認可，但由于超聲波本身物理特性的影響，對處于睪丸扭轉初期形態(tài)大小變化不大，血流信號減少不明顯的部分不完全睪丸扭轉敏感性較低，診斷效能不高，這限制著高頻彩超在不完全睪丸扭轉中的應用［1-4］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在顯示睪丸實質的微循環(huán)血流灌注方面有獨特的優(yōu)勢，可評估微循環(huán)細小血管中的極低速血流，在肝臟腫瘤、乳腺腫瘤和腹部臟器損傷診斷和治療評估方面的價值已得到臨床認可［5-12］。目前國內外對超聲造影在睪丸扭轉中的研究不多，單獨針對不完全睪丸扭轉的研究更少，且未見不完全睪丸扭轉的超聲造影定量分析研究報道，超聲造影及定量分析在不完全睪丸扭轉的價值尚未能得到臨床充分驗證［5-14］。本研究回顧分析52例經臨床隨訪或手術證實的不完全睪丸扭轉患者的高頻彩超和超聲造影圖像特征，探討分析超聲造影及定量分析在不完全睪丸扭轉診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院2013年11月至2019年5月期間經臨床隨訪或手術證實的不完全睪丸扭轉患者52例，患者年齡為（25.2±7.1）歲，其中左側睪丸扭轉29例，右側睪丸扭轉23例，均在泌尿外科以突發(fā)陰囊腫痛就診，扭轉時間約30 min至數(shù)天不等，所有患者治療前均行高頻彩超和超聲造影檢查，并存圖備用。

1.2 儀器與方法 飛利浦G4彩超診斷儀，高頻探頭頻率5.0～10.0 MHz，具有非線性脈沖序列技術（advanced non-liner pulse sequences，ANP），機械指數(shù)（MI）范圍為0.05～0.10，單點聚焦，聚焦置于觀察目標的最低點。造影劑為聲諾維--六氟化硫微泡（意大利Bracco公司）。患者仰臥位，充分暴露陰囊，高頻探頭行多切面連續(xù)掃查，記錄兩側睪丸常規(guī)超聲特征和睪丸內部血流分布情況。然后進入超聲造影模式，調至低機械指數(shù)成像，多角度多切面實時不間斷觀察睪丸實質血流灌注3 min，重點觀察兩側睪丸血流灌注特征、分布情況、有無造影劑充盈缺損等。并應用脫機QLAB-ROI軟件對超聲造影圖像進行時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）分析，重點分析健患兩側睪丸實質超聲造影定量分析參數(shù)：到達時間（arrival time，AT）、達峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）和流出時間（washout time，WT），最后構畫ROC（receiver operating characteristic）曲線，確定造影參數(shù)的診斷臨界點。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用以準確率為指標進行統(tǒng)計描述，超聲造影和高頻彩超診斷準確率的比較采用配對設計的χ2檢驗，計量資料采用表示，健患兩側睪丸超聲造影定量分析參數(shù)（AT、TTP、PI和WT）的比較采用成組設計的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不完全睪丸扭轉患者的高頻彩超表現(xiàn) 52例不完全睪丸扭轉患者，均為單側發(fā)病，患者患側陰囊壁可見水腫增厚聲像，精索內徑稍增寬，睪丸內部回聲減低，分布不均勻（圖1），37例患側睪丸體積增大，15例出現(xiàn)同側附睪體積增大，9例出現(xiàn)睪丸鞘膜積液。彩色多普勒顯示45例患側睪丸內部血流信號較健側睪丸稀疏減少，呈點棒狀血流分布，頻譜呈高阻表現(xiàn)，3例睪丸內部血流信號肉眼觀較健側未見明顯減少，誤診為正常睪丸聲像，4例睪丸內部未見明顯血流信號，誤診為完全睪丸扭轉，高頻彩超診斷不完全睪丸扭轉的準確率為86.5%（45/52）。

圖1 不完全睪丸扭轉高頻彩超圖像Fig.1 The high frequency color doppler sonograph of incomplete testicular torsion

2.2 不完全睪丸扭轉患者的超聲造影表現(xiàn) 52例不完全睪丸扭轉患者睪丸實質內部均可見分布不均勻的造影劑填充，回聲強度均低于健側，呈低增強，部分睪丸內部可見造影劑局部缺損區(qū)（圖2），超聲造影診斷不完全睪丸扭轉的準確率為100%（52/52）。

圖2 不完全睪丸扭轉超聲造影圖像Fig.2 The contrast-enhanced image of incomplete testicular torsion

2.3 超聲造影和常規(guī)超聲在不完全睪丸扭轉診斷性能比較 超聲造影診斷52例不完全睪丸扭轉的準確率為100%（52/52），高頻彩超診斷不完全睪丸扭轉的準確率為86.5%（45/52），兩種方法統(tǒng)計學比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.73，P＜0.05）。

2.4 健患兩側睪丸實質超聲造影定量參數(shù)比較患側睪丸實質TIC分析呈“慢上慢下型”，健側睪丸實質TIC分析呈“快上快下型”（圖3）。患側睪丸實質與健側睪丸實質造影劑的AT和TTP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患側睪丸實質與健側睪丸實質造影劑PI和WT兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

圖3 不完全睪丸扭轉TIC分析Fig.3 The TIC analysis of incomple testicular torsion

2.5 構建ROC曲線，確定診斷不完全睪丸扭轉的PI和WT臨界點 繪制ROC曲線（圖4），根據(jù)敏感度和特異度計算Youden指數(shù)，確定PI值≤16.13 dB為ROC曲線上的最佳臨界點，對應的敏感度為78.21%，特異度為93.65%，ROC曲線下面積為0.961；確定WT值≥125.36 s為ROC曲線的最佳臨界點，對應的敏感度為86.61%，特異度為82.77%，ROC曲線下面積為0.956。

3 討論

高頻彩超診斷和評估不完全睪丸扭轉主要通過睪丸內部血流信號特征變化進行分析，但是部分輕微不完全睪丸扭轉的血流信號特征變化很小，無法通過超聲醫(yī)師的肉眼進行分辨，缺乏量化信息支持。在本研究中，3例不完全睪丸扭轉患者血流信號顯示與健側對比未見明顯減少，誤診為正常睪丸聲像，后期隨訪發(fā)現(xiàn)患側睪丸血流信號逐漸減少，阻力指數(shù)增高，結合臨床癥狀體征補充診斷為不完全睪丸扭轉。隨著循環(huán)障礙的發(fā)展，另有部分不完全睪丸扭轉的血流信號明顯減少，雖仍有少量低速血流供應，但由于超聲波本身物理特性的影響，高頻彩超無法顯示這些低速血流信號，在本研究中，4例睪丸實質內部彩色多普勒顯示均未見血流信號，誤診為完全睪丸扭轉，后期經緊急手術驗證確診為不完全睪丸扭轉。

表1 健患兩側睪丸實質超聲造影定量參數(shù)比較Tab.1 The comparison of contrast-enhanced quantitative paraments between normal side and affected side of testicle±s

分類患側健側t值P值例數(shù)52 52 AT（s）11.33±3.18 11.62±2.98 1.782＞0.05 TTP（s）29.34±5.73 29.68±5.49 1.937＞0.05 PI(dB)14.31±6.19 19.93±5.88 3.756＜0.001 WT（s）129.99±10.11 118.31±9.78 4.144＜0.001

圖4 PI和WT的ROC曲線Fig.4 The ROC curve of PI and WT

CEUS在無創(chuàng)性評估腫瘤和靶器官的血流灌注方面有很好的應用，其價值在歐洲超聲醫(yī)學與生物醫(yī)學委員會（EFSUMB）制定的歐洲臨床超聲造影指南中得到體現(xiàn)［14-15］。超聲造影劑（聲諾維）是血池示蹤劑，能克服高頻彩超的物理局限性，可彌補高頻彩超無法監(jiān)測微小血管內低速血流的不足［5-10］，在本研究中，52例不完全扭轉患者睪丸內部均可見分布不均勻的造影劑填充，4例高頻彩超誤診為完全睪丸扭轉的患者，睪丸內部仍可見少量造影劑填充，但回聲強度明顯低于健側，呈極低增強，并可見造影劑局部缺損區(qū)，這與手術驗證結果一致。超聲造影定量分析繪制的TIC曲線，用量化指標反映了不同時間位點健患兩側睪丸實質的灌注特點，可準確發(fā)現(xiàn)造影過程中較細微的參數(shù)差異［16-22］。在本研究中3例被高頻彩超誤診為正常睪丸聲像的不完全睪丸扭轉患者，在進行定量分析時，患側睪丸實質的造影劑PI均低于健側，造影劑WT均長于健側，超聲造影結合定量分析作出的不完全睪丸扭轉的診斷經患者后期動態(tài)隨訪證實。

TIC曲線的形態(tài)及各參數(shù)與組織內的結構和微循環(huán)血供特點有關，AT和TTP表示造影劑微泡開始進入組織微循環(huán)的時間和造影劑微泡在微循環(huán)達峰時的時間，PI反映造影劑微泡流入和流出的平衡狀態(tài)，與造影劑微泡聚集的多少密切相關，可以通過造影劑的PI量化反映灌注區(qū)的血流灌注狀態(tài)，WT反映了造影劑微泡流出組織微循環(huán)的所需要的時間，WT值越大，代表造影劑微泡流出組織微循環(huán)的所需時間越多，這可間接反映精索靜脈回流受壓的程度［12-13］。在本研究中健患兩側睪丸實質造影劑的AT和TTP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這是因為睪丸扭轉的循環(huán)障礙在扭轉后不同的時間段其血流狀態(tài)均不同，在扭轉的最初階段由于機體代償機制，供血動脈可通過流速的加快來彌補管腔的變細，但隨著受壓程度的加重，超出代償能力后，供血動脈流速逐漸減低，當供血完全消失后轉變?yōu)橥耆G丸扭轉，分析本組病例的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者就診時睪丸扭轉時間約30 min至數(shù)天不等，這使患者因扭轉時間不同出現(xiàn)供血動脈血流速度不同，進而出現(xiàn)健患兩側睪丸AT無統(tǒng)計學意義的結果。TTP影響因素較多［12-13］，但主要與供血動脈血流狀態(tài)和造影劑微泡聚集總量有關，由于健患兩側睪丸扭轉后不同時間段血流狀態(tài)不同，達峰時健患兩側睪丸內部造影劑微泡聚集總量也不同，進而出現(xiàn)本研究中健患兩側睪丸TTP無統(tǒng)計學意義的結果。另外，在本研究中健患兩側睪丸實質造影劑PI和WT兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），這是由于不完全睪丸扭轉時，睪丸實質的動脈供血部分受阻和靜脈回流出現(xiàn)障礙，這會使患側睪丸實質進入的造影劑總量減少，并且影響造影劑的流出，這不僅增加了健患兩側睪丸實質的回聲對比，而且導致患側睪丸TIC曲線上升支和下降支斜率較平緩，PI較低，呈現(xiàn)“慢上慢下型”的特征。

本研究通過繪制ROC曲線，根據(jù)敏感度和特異度計算出Youden指數(shù)，最終確定PI值≤16.13 dB和WT值≥125.36 s為診斷不完全睪丸扭轉的最佳臨界點，此臨界點有很好的敏感度和特異度，這避免了醫(yī)生診斷的主觀性和經驗依賴性，為醫(yī)生診斷和評估不完全睪丸扭轉提供了準確的量化標準和科學依據(jù)。但由于本研究樣本不夠大，量化標準仍需在今后的研究中繼續(xù)收集更多的病例來更充分驗證，這是筆者下一步的研究方向。

綜上所述，超聲造影可準確顯示睪丸實質的微循環(huán)血流灌注特征，超聲造影診斷不完全睪丸扭轉的準確率與高頻彩超不同，超聲造影的診斷率較高，超聲造影定量分析可準確反映不完全睪丸扭轉缺血區(qū)實質的時間強度曲線特征，并可根據(jù)峰值強度和流出時間判斷有無不完全睪丸扭轉，這可為臨床醫(yī)生診斷和評估不完全睪丸扭轉提供準確的量化影像學信息，并為其治療方案的選擇提供幫助。