舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合前路腰方肌阻滯對老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后譫妄的影響

石軍 劉明紅 薛敏 邱家洋 柴小青

安徽理工大學第一附屬醫(yī)院1麻醉科，2神經(jīng)內(nèi)科，3檢驗中心（安徽淮南232007）；4中國科技大學第一附屬醫(yī)院麻醉科（合肥230001）

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是近年來被提出的一種新的軀干阻滯方法，目前主要應(yīng)用于腹部手術(shù)、下肢手術(shù)的復(fù)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛等［1］，前路QLB即經(jīng)肌肉把局麻藥注射在腰方肌及腰大肌之間的阻滯［2］，其阻滯范圍可達（T10～L4）［3］，可用于相應(yīng)手術(shù)區(qū)域的多模式鎮(zhèn)痛方式之一。

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療老年髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效手術(shù)方式，但是，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者常伴有嚴重的疼痛。因老年人神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等功能減退，術(shù)后常伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，其中，術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）［4］和術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）［5］較 為常見。POD是急性的、波動性的典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病［6-7］，其臨床表現(xiàn)為認知障礙、精神狀態(tài)波動、注意力和維持力下降等。VAURIO等［8］研究提示，術(shù)后譫妄發(fā)生率與術(shù)后的疼痛程度有明確的相關(guān)性。術(shù)后疼痛控制不理想會使患者應(yīng)激反應(yīng)增強，改變神經(jīng)介質(zhì)的傳遞，增加POD的發(fā)生率［9］。近年來有部分學者對前路QLB用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行研究［10-12］，證明其效果可靠。但是前路QLB用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)后和疼痛明確相關(guān)POD發(fā)生的影響文獻上罕見報導(dǎo)，本文就前路QLB用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察、術(shù)后對炎性因子的影響及對POD發(fā)生的影響進行研究，以期找到一種有效方法提高老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)質(zhì)量、減少術(shù)后炎癥反應(yīng)、減少老年人術(shù)后POD發(fā)生的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年6月安徽理工大學第一附屬醫(yī)院擇期髖部骨折后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者68例，采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為2組：對照組（N組）和腰方肌阻滯組（R組）。患者年齡65～80歲，平均年齡（73.29±6.97）歲，手術(shù)時間（106.78 ± 14.53）min，體質(zhì)量50～85 kg，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，受教育年限≥6年，術(shù)前均采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM Chinese Reversion，簡稱CAM-CR），及依據(jù)美國精神病學協(xié)會關(guān)于精神疾病病人的診斷和統(tǒng)計手冊第5版（DSM-Ⅴ），對患者術(shù)前精神狀態(tài)進行評定，兩種方法均排除術(shù)前譫妄的可能，納入研究。所有患者的手術(shù)時長和出血量差異無統(tǒng)計學意義。排除標準：（1）有嚴重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病、肝、腎功能嚴重損害；（2）術(shù)前合并有精神系統(tǒng)疾病和（或）長期服用相關(guān)治療藥物；（3）長期使用鎮(zhèn)靜藥；（4）聽力、視力及肢體運動嚴重障礙；（5）凝血功能障礙；（6）穿刺部位感染，（7）術(shù)中出血量超過400 mL的患者；（8）手術(shù)時長＞150 min。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP和SpO2，開放靜脈通路，對患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，采用L3-4間隙正中入路穿刺法，在順利流出腦脊液后，在蛛網(wǎng)膜下腔注入10～12 mg濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因（批號：NAUK，AstraZeneca公司，美國），注入時間為20～30 s，然后置入硬膜外導(dǎo)管備用，置入深度為3 cm。患者仰臥位后對麻醉平面進行及時測定，控制麻醉平面處于T8以下，麻醉效果滿意后實施手術(shù)，術(shù)中通過補液及血管活性藥物維持無創(chuàng)平均壓波動在90～120 mmHg之間。

術(shù)后，腰方肌阻滯組在超聲引導(dǎo)下手術(shù)側(cè)行前路QLB，注入0.447%甲磺酸羅哌卡因（揚子江藥業(yè)，國藥準字H20113445）30 mL。操作方法：患者取側(cè)臥位，手術(shù)部位在上，使用低頻凸振探頭放置在髂嵴和肋緣之間的腋中線處與身體長軸垂直探頭找到TAP肌群后，向背后滑動直到辨別出腰4橫突、腰4椎體、腰方肌、腰大肌等結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)進針技術(shù)，針尖穿破其腹側(cè)筋膜，在QL和腰大肌之間注射注藥后可觀察到QL受壓征象［13］，表明穿刺成功。所有的操作均由同一名高年資具備超聲操作經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師完成。

兩組均在手術(shù)結(jié)束出手術(shù)室前接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵：100 mL 0.9%氯化鈉溶液+舒芬太尼2.0 μg/kg+阿扎司瓊20 mg，設(shè)置持續(xù)背景輸注量2 mL/h，靜脈自控鎮(zhèn)痛0.5 mL，鎖定間隔時間15 min；48 h內(nèi)當靜息VAS評分＞5分或患者對鎮(zhèn)痛不滿意時予患者50 mg氟比洛芬酯靜脈注射，行鎮(zhèn)痛補救。

1.3 觀察指標 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后72 h內(nèi)的5個時間點，采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM Chinese Reversion，簡稱CAM-CR），及依據(jù)美國精神病學協(xié)會關(guān)于精神疾病病人的診斷和統(tǒng)計手冊第5版（DSM-Ⅴ），分別由兩名麻醉醫(yī)師用不同的方法對患者術(shù)前精神狀態(tài)進行評定，兩種方法均排除術(shù)前譫妄的可能，納入研究。術(shù)后各時段仍然使用上述兩種方法和相同的兩名麻醉醫(yī)師對譫妄分別進行評定。比較兩組患者6 h（T1）、24 h（T3）、和 48 h（T4），72 h（T5）內(nèi)對患者譫妄發(fā)生的影響；記錄兩組患者術(shù)后 6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、和48 h（T4）靜態(tài) VAS評分及運動 VAS評分（T1、T2由陪護進行操作，一手微屈膝關(guān)節(jié)小于10°，一手握足底踝部，然后背屈踝關(guān)節(jié)20°左右，維持 1 ～ 2 s；T3、T4膝關(guān)節(jié)伸直位，以足跟部為支點，主動緩慢屈膝至25°左右，然后主動緩慢放平小腿）；根據(jù)各時段鎮(zhèn)痛泵藥液的使用容積多少計算出術(shù)后兩組48 h內(nèi)各時段內(nèi)舒芬太尼用量；需要鎮(zhèn)痛補救的例數(shù)；術(shù)后次日晨檢測患者血清炎性指標以及記錄兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿儲留等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及手術(shù)情況的比較 本研究納入全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者68例，平均年齡（73.29±6.97）歲，手術(shù)時間（65～82 min）體質(zhì)量50～85 kg，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時長、手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學意義（表1、2）。

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生的比較 兩組患者于6 h（T1）、24 h（T3）、和 48 h（T4），72 h（T5）采用 CAM-CR量表、DSM-Ⅴ進行譫妄評定，觀察組譫妄的發(fā)生率低于對照組，兩組患者譫妄發(fā)生的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組患者48 h內(nèi)不同時間點VAS評分的比較 腰方肌阻滯組患者術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及 48 h（T4）靜態(tài)及運動VAS評分評分均低于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較根據(jù)術(shù)后疼痛致患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)不同，兩組術(shù)后 6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、和 48 h（T4）各時段內(nèi)舒芬太尼用量比較，腰方肌阻滯組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。腰方肌阻滯組患者鎮(zhèn)痛泵48 h按壓平均次數(shù)為4.45次，需要鎮(zhèn)痛補救的2例，對照組患者鎮(zhèn)痛泵48 h按壓平均次數(shù)為8.76次，有6例需要鎮(zhèn)痛補救，差異有統(tǒng)計學意義。（當靜態(tài)VAS＞5分，予以50 mg氟比洛芬酯靜脈注射行鎮(zhèn)痛補救）

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)情況的比較Tab.1 Comparison of general status and surgical status between the two groups ±s

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)情況的比較Tab.1 Comparison of general status and surgical status between the two groups ±s

組別N組R組t值P值例數(shù)34 34男/女15/19 16/18----年齡（歲）73.2±6.3 72.4±5.5 0.859 0.203體質(zhì)量指數(shù)22.9±3.3 23.5±3.5 0.675 0.252手術(shù)時長75.65±8.45 78.16±10.21 1.296 0.100出血量221.89±35.85 262.73±46.72 0.848 0.211

表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生的比較Tab.2 Comparison of postoperative delirium between the two groups 例（%）

表3 兩組患者不同時間點靜息和運動時VAS評分的比較Tab.3 Comparison of VAS scores at rest and exercise at different time points between the two groups ±s，分

表3 兩組患者不同時間點靜息和運動時VAS評分的比較Tab.3 Comparison of VAS scores at rest and exercise at different time points between the two groups ±s，分

狀態(tài)靜息組別N組R組例數(shù)34 34 t值P值運動- - N組- - 3 4 R組34 t值P值- -- -6 h（T1）2.3±0.2 1.3±0.1 2.445 0.020 4.3±2.0 2.2±1.1 2.019 0.005 12 h（T2）2.6±0.6 1.7±0.5 2.723 0.017 8.6±1.2 4.0±1.2 2.403 0.013 24 h（T3）3.8±0.3 2.0±0.6 3.631 0.001 7.8±2.2 5.3±1.6 2.391 0.027 48 h（T4）2.5±0.7 1.9±0.3 2.718 0.014 7.2±2.5 3.8±1.2 3.232 0.002

2.5 兩組患者手術(shù)次日血清炎性因子水平比較 兩組分別于術(shù)后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，用上海酶聯(lián)生物科技有限公司的雙抗體夾心ELISA試劑盒及北京普朗醫(yī)療公司的PUZS-300全自動生化分析儀檢查白細胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的水平。觀察組血清炎性指標明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

表4 兩組患者不同時間點舒芬太尼用量的比較Tab.4 Comparison of the doses of sufentanil at different time points between the two groups ±s，μg

表4 兩組患者不同時間點舒芬太尼用量的比較Tab.4 Comparison of the doses of sufentanil at different time points between the two groups ±s，μg

組別N組R組t值P值例數(shù)34 34--6 h（T1）22.4±5.5 16.2±2.3 2.660 0.005 12 h（T2）40.9±5.3 33.5±3.5 2.678 0.019 24 h（T3）75.6±8.4 55.6±8.4 2.937 0.003 48 h（T4）152.3±13.5 108.6±11.8 2.391 0.027

2.6 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)的比較 兩組術(shù)后48 h惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿儲留等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表6。

表5 兩組患者炎性因子水平比較Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups ±s

表5 兩組患者炎性因子水平比較Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups ±s

組別N組R組t值P值例數(shù)34 34--IL-6（pg/mL）26.25±3.23 17.25±4.38 2.915 0.000 CRP（mg/L）11.86±2.54 7.85±1.66 3.376 0.027 TNF-α（ng/mL）35.12±3.45 20.53±4.06 2.786 0.005

3 討論

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較Tab.6 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups 例（%）

POD是老年人術(shù)后較常見的合并癥，老年患者術(shù)后譫妄會對患者的預(yù)后產(chǎn)生很多不利的影響，比如將會延長住院時間、增加患者住院費用、延遲患者術(shù)后康復(fù)、降低患者生存質(zhì)量，并且與患者術(shù)后短期及遠期的死亡率呈正相關(guān)［14-15］。近年有報導(dǎo)，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率約為5%～61%［16］，高齡、術(shù)后疼痛是較重要的因素［17］。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減少老年THA術(shù)后譫妄發(fā)生，但老年THA目前還沒有一種理想術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前效果較好的鎮(zhèn)痛方式之一。

QLB在2007年首次由BLANCO［18］提出，它是從腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）的基礎(chǔ)上提出的圍繞腰方肌進行的一種新的軀干阻滯方法。目前主要應(yīng)用于腹部手術(shù)、下肢手術(shù)的復(fù)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛［19-22］。ADHIKARY等［23］通過在尸體上進行超聲引導(dǎo)前路QLB，注射含碘對比劑和染料，使用計算機斷層掃描（CT）和解剖的方式觀察注射液的擴散途徑，染色劑完全擴散到T12～L3神經(jīng)根，此范圍可覆蓋THA的大部分區(qū)域，BLANCO等［24］的研究：腰方肌阻滯能夠提供較長鎮(zhèn)痛時間，最長可達48 h，所以本研究選擇前路QLB作為髖關(guān)節(jié)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方案，以及進一步探究其鎮(zhèn)痛效果及對老年人術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。有研究表明在行患側(cè)前路QLB復(fù)合全麻能有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛，患者術(shù)后48 h各時點VAS評分均低于未行QLB組，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，術(shù)后舒芬太尼的用量減少，減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的使用量，促進其早期康復(fù)。本研究通過對老年THA患者術(shù)后行前路QLB，發(fā)現(xiàn)其可降低患者48 h內(nèi)的舒芬太尼的用量。阿片類藥物仍是目前靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，但大劑量阿片類藥物會增加POD風險，減少或避免阿片類藥物的使用可能會降低POD發(fā)生的概率［25］。手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛會引發(fā)明顯的局部和全身性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為各種炎癥細胞因子的濃度升高，升高程度與疼痛程度成正比［26］。本研究對兩組患者48 h內(nèi)不同時間點靜息和運動時VAS評分的比較，行前路QLB組評分明顯降低，表明老年THA患者術(shù)后行前路QLB可對患者產(chǎn)生可靠的鎮(zhèn)痛效果。對兩組患者炎性因子水平比較，行前路QLB組患者炎性因子水平明顯低于對照組。疼痛減輕及降低炎癥反應(yīng)可能是減少POD發(fā)生的原因之一。

近年來，主張POD的預(yù)防以多因素、非藥物干預(yù)為主，合理干預(yù)能減少POD的發(fā)生率與持續(xù)時間［27］。本研究發(fā)現(xiàn)對老年THA患者術(shù)后行前路QLB然后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，同未行QLB僅行靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者對比，72 h內(nèi)譫妄評定，前者的譫妄發(fā)生比例有所降低，這也為減少老年人THA術(shù)后譫妄的發(fā)生提供一種新的思路。

綜上，前路QLB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于老年人THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種新的、有效的多模式鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果可靠，能在一定程度上減少術(shù)后患者炎性反應(yīng)，且可減少72 h內(nèi)POD發(fā)生的比例，值得在老年人THA患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中應(yīng)用。前路QLB用于老年人THA患者鎮(zhèn)痛的機理及遠期對患者認知功能的影響有待臨床進一步研究。