冠心病患者中脂蛋白（a）與心臟瓣膜病的相關(guān)性

吳同薇 薛雅芝 林子祥 郎吉萍 戴秋月 曾慶春 郭志剛

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心1心血管病區(qū)，2全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地（廣州510515）；3南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科（廣州510515）

脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］與低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）類似，都含有載脂蛋白B100（apoB100），但其獨(dú)特之處在于LPA基因編碼的糖蛋白載脂蛋白（a）能夠通過(guò)二硫鍵與apB100結(jié)合，從而發(fā)揮其獨(dú)特的病理生理作用［1］。流行病學(xué)和遺傳學(xué)研究證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與血漿中Lp（a）水平升高有關(guān)，并已經(jīng)確定鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病與 Lp（a）水平相關(guān)［1］。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）能與血液中的自毒素（autoxin，ATX）相互作用促進(jìn)主動(dòng)脈瓣的鈣化［2］。既往研究［3］發(fā)現(xiàn)，Lp（a）的升高與主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。在外周血管疾?。╬eripheral vascular disease，PAD）患者中，Lp（a）水平雖然與心臟瓣膜病（valve heart disease，VHD）的發(fā)生不相關(guān)，但在亞組分析中，Lp（a）水平與AS及二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［4］。有趣的是，在包括冠心病（coronary artery disease，CAD）及非CAD的老年患者中（≥ 70歲），Lp（a）的水平僅與CAD的臨床癥狀相關(guān)，而與AS不相關(guān)［5］。因此，不同人群、不同疾病中，Lp（a）與心臟瓣膜病的相關(guān)性存在著差異。既往的研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）與急性冠脈綜合征患者左主干病變的發(fā)生呈獨(dú)立正相關(guān)［6］，且Lp（a）是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高Lp（a）是CAD的殘余風(fēng)險(xiǎn)［7］，CAD患者中升高的Lp（a）是否與VHD存在相關(guān)性，目前尚未有研究對(duì)此進(jìn)行探究。因此，本文旨在通過(guò)探索合并VHD的CAD患者包括Lp（a）在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素，在中國(guó)CAD人群中探討Lp（a）與VHD的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月至2016年12月期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院就診住院并符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者260例：（1）年齡≥ 40歲；（2）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)提示至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%；（3）住院期間行血脂八項(xiàng)及超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；不符合冠心病診斷患者；既往有風(fēng)濕病、心內(nèi)膜炎、其它炎癥性疾病；重癥心肌炎；嚴(yán)重肝腎功能損害；嚴(yán)重感染性疾?。谎合到y(tǒng)性疾?。蛔陨砻庖咝约膊?；甲狀腺功能異常；腫瘤以及臨床數(shù)據(jù)缺失患者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 所有納入的研究對(duì)象均收集包括年齡、性別、吸煙史、高血壓及糖尿病史、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。入院后行血常規(guī)、血肌酐、血脂八項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）等項(xiàng)目檢查。

1.2.2 血脂測(cè)量方法 采用美國(guó)Roche全自動(dòng)化分析測(cè)定甘油三脂、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol）、載脂蛋白 A-I（aopA-I）、載脂蛋白 B（apoB）、載脂蛋白E（apoE）、Lp（a）等脂質(zhì)指標(biāo)，試劑盒為美國(guó)Roche全自動(dòng)生化分析儀配套試劑盒，質(zhì)控及校準(zhǔn)品由美國(guó)Bio-Rad公司提供。TG、TC、HDL-C、LDL-C等指標(biāo)采用酶學(xué)方法檢測(cè)，而apoAI、apoB、apoE、Lp（a）采用免疫比濁法檢測(cè)。

1.2.3 冠脈造影 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)由心內(nèi)科導(dǎo)管室專業(yè)醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管室完成。所有患者均采用Judkins法多體位完成左、右冠狀動(dòng)脈造影，并由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)其造影結(jié)果進(jìn)行重新評(píng)估。

1.2.4 心臟彩超 所有患者均使用Philips IE33超聲診斷儀（Philips，美國(guó)）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。患者取左側(cè)臥位，暴露前胸，掃查心臟常規(guī)切面，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。

1.2.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部2010年11月實(shí)施的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS319-2010）》進(jìn)行診斷，結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及血清心肌損傷標(biāo)志物等診斷冠心病，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且冠脈造影術(shù)提示至少1支主要冠狀動(dòng)脈主支血管或主要分支血管內(nèi)徑狹窄≥50%的患者診斷冠心病。

根據(jù)2017ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南診斷心臟瓣膜?。?］；根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的建議定義返流［9］和狹窄［10］性病變；根據(jù)2017ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南將瓣膜病的嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度［8］。（1）AS或MS：瓣口面積：輕度＞ 1.5 cm2、中度1.0 ～ 1.5 cm2、重度＜ 1.0 cm2。（2）主動(dòng)脈瓣返流（aortic regurgitation，AR）：輕度：返流容積＜30 mL；中度：返流容積30～59 mL；重度：返流容積≥ 60 mL。（3）二尖瓣返流（mitral regurgitation，MR），輕度：中心返流面積＜20%左心房面積；中度：返流容積＜ 60 mL；重度：返流容積≥ 60 mL。（4）三尖瓣返流（tricuspid regurgitation，TR）：輕度：中心返流面積＜ 5.0 cm2、中度5 ～ 10 cm2、重度＞ 10 cm2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)。將VHD的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)、輕度、中度和重度，分別以0、1、2、3量化其嚴(yán)重程度。簡(jiǎn)單皮爾遜相關(guān)系數(shù)用于計(jì)算VHD嚴(yán)重性和所有風(fēng)險(xiǎn)因素，包括Lp（a）之間的相關(guān)性。采用逐步正向線性多元回歸分析方法對(duì)皮爾遜相關(guān)性分析中P＜0.05的因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)包括Lp（a）在內(nèi)的各危險(xiǎn)因素與VHD嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的臨床特點(diǎn) 本研究共納入260例冠心病患者，其中心臟瓣膜病組［VHD（+）］125例、非心臟瓣膜病組［VHD（-）］135例（表1）。VHD（+）和VHD（-）組在年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓和糖尿病史方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)除血紅蛋白（P=0.035）、血肌酐（P=0.010）、NT-proBNP（P=0.013）、甘油三酯（P=0.013）和 apoA1（P=0.028）之外差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。心臟彩超指標(biāo)中，與VHD（-）組相比，VHD（+）組左房前后徑（P=0.005）、左室舒張末（P=0.007）及收縮末前后徑（P＜0.001）明顯較大，兩組的射血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)瓣膜病的嚴(yán)重程度，每種瓣膜病的患病率見圖1。

表1 入組患者的臨床資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristic in enrolled patients ±s， 例（%）

表1 入組患者的臨床資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristic in enrolled patients ±s， 例（%）

注：*P＜0.05

風(fēng)險(xiǎn)因素基本數(shù)據(jù)年齡（歲）性別（男）BMI（kg/m2）吸煙史高血壓糖尿病實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)血紅蛋白（g/L）糖化血紅蛋白（%）白蛋白（g/L）肌酐（mol/L）C反應(yīng)蛋白NT-proBNP甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）apoA1（g/L）apoB（g/L）Lp（a）（mg/dL）apoE（mg/L）LDL-C/ApoB（mmol/g）HDL-C/ApoA1（mmol/g）心超數(shù)據(jù)左室舒張末前后徑（mm）左室收縮末前后徑（mm）左房前后徑（mm）射血分?jǐn)?shù)（%）冠脈造影單支血管病變（%）雙支血管病變（%）三支血管病變（%）Genins評(píng)分VHD（+）（n=125）VHD（-）（n=135）P值60±12 98（78.4）24.23±3.41 57（45.6）69（55.2）53（42.4）62±12 102（75.6）24.73±3.21 62（45.9）89（65.9）55（40.7）0.907 0.346 0.908 0.529 0.050 0.442 138.32±24.03 6.56±1.47 40.38±4.55 118.58±134.40 16.23±35.89 2 837.86±5 610.04 1.62±0.96 4.70±1.00 1.01±0.26 2.99±0.80 1.15±0.21 0.97±0.24 31.42±30.65 44.03±13.51 3.30±2.98 0.88±0.13 139.87±17.63 6.62±1.47 39.97±4.03 94.89±66.68 14.07±34.33 1 574.73±2 679.93 1.71±1.058 4.62±1.110 1.00±0.24 2.91±0.88 1.14±0.17 0.95±0.25 32.87±25.64 45.55±16.41 3.05±0.32 0.86±0.13 0.035*0.627 0.124 0.010*0.533 0.013*0.013*0.262 0.302 0.335 0.028*0.533 0.120 0.068 0.154 0.803 47.36±7.09 30.46±6.77 36.31±5.41 57.22±9.53 43.00±4.62 25.70±4.47 31.71±3.84 61.08±9.50 0.007*0.000*0.005*0.664 37（29.6）45（36.0）43（34.4）38.17±31.54 42（31.1）36（26.7）57（42.2）36.14±30.61 0.529 0.067 0.218 0.597

2.2 VHD的風(fēng)險(xiǎn)因素探索 因VHD（+）與VHD（-）組對(duì)比Lp（a）的水平無(wú)差異，本研究首先對(duì)VHD患者進(jìn)行了亞組的單因素分析。在皮爾遜相關(guān)性分析中顯示：（1）AS與年齡（P＜ 0.001）、肌酐（P=0.030）、NT-proBNP（P=0.018）和 Lp（a）（P=0.022）呈正相關(guān)，與 BMI（P=0.026）、血紅蛋白（P=0.005）、甘油三酯（P=0.040）及 apoE（P=0.015）呈負(fù)相關(guān)；（2）MS與年齡（P=0.002）、NT-proBNP（P＜ 0.001）和Lp（a）（P=0.002）呈正相關(guān)，與性別（P=0.011）和血紅蛋白（P=0.002）呈負(fù)相關(guān)；（3）AR與年齡（P=0.023）和NT-proBNP（P=0.010）呈正相關(guān)，與血紅蛋白（P=0.001）呈負(fù)相關(guān)；（4）MR與NT-proBNP（P=0.002）呈正相關(guān)，與血紅蛋白（P=0.032）呈負(fù)相關(guān)；（5）TR與NT-proBNP（P=0.004）呈正相關(guān)。在單因素分析中，Lp（a）僅與AS和MS存在相關(guān)性。見表2。

圖1 不同嚴(yán)重程度和不同種類心臟瓣膜病的發(fā)病率Fig.1 Prevalences of each VHD classified as mild，moderate and severe

表2 風(fēng)險(xiǎn)因素與心臟瓣膜病的皮爾森相關(guān)性分析Tab.2 Correlations between severity of VHDs and risk factors in Pearson′s correlation analysis

接下來(lái)，筆者對(duì)AS和MS進(jìn)行了多因素分析，如表3所示，在進(jìn)一步疾病嚴(yán)重程度的逐步多元回歸分析中，AS與Lp（a）和年齡呈正相關(guān)；MS與NT-proBNP和年齡呈正相關(guān)；而狹窄性瓣膜?。ˋS或MS）與左房前后徑及Lp（a）呈正相關(guān)。單因素分析中，Lp（a）與狹窄性瓣膜病、AS和MS均存在相關(guān)性；但在進(jìn)一步逐步多元回歸分析中，Lp（a）與僅狹窄性瓣膜病及AS呈正相關(guān)。

表3 心臟瓣膜病嚴(yán)重程度與危險(xiǎn)因素的多元回歸分析Tab.3 Correlations between severity of VHDs and risk factors in multiple regression analysis

2.3 AS或MS患者中Lp（a）的水平 因Lp（a）與AS和MS存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性，筆者對(duì)比了AS、MS及狹窄性瓣膜病患者與非VHD患者的Lp（a）水平。如表4所示，與非VHD患者相比，AS、MS及狹窄性瓣膜病患者的血清Lp（a）水平明顯較高［AS：（32.87 ± 25.64）mg/dLvs.（36.06 ± 40.71）mg/dL，P=0.001；MS：（32.87 ± 25.64）mg/dLvs.（72.25± 52.10）mg/dL，P=0.003；狹窄性瓣膜?。海?2.87 ±25.64）mg/dLvs.（40.20 ± 42.87）mg/dL，P＜ 0.001］。

表4 AS、MS患者中的Lp（a）水平Tab.4 Lp（a）levels in patients with AS or without VHD，with MS or without VHD，with AS or MS and without VHD±s

表4 AS、MS患者中的Lp（a）水平Tab.4 Lp（a）levels in patients with AS or without VHD，with MS or without VHD，with AS or MS and without VHD±s

AS（+）非VHD MS（+）非VHD AS（+）或 MS（+）非VHD Lp（a）（mg/dL）36.06±40.71 32.87±25.64 72.25±52.10 32.87±25.64 40.20±42.87 32.87±25.64 P值0.001 0.003＜0.001

3 討論

在過(guò)去的50年里，VHD的流行病學(xué)發(fā)生了巨大的變化，隨著預(yù)期壽命的穩(wěn)步增長(zhǎng)，退行性瓣膜病的發(fā)病率也在不斷增加［11］。雖然目前VHD的患病率較CAD低，但長(zhǎng)期隨訪的必要性以及高昂的調(diào)查和治療費(fèi)用意味著VHD將對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生以忽視的影響［12］。同時(shí)，全球人口的迅速老齡化，而與年齡密切相關(guān)的VHD可能成為“下一個(gè)心臟流行病”。近年來(lái)的研究證實(shí)Lp（a）的升高與AS風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，在PAD患者中，升高的Lp（a）水平與AS及MS的發(fā)生密切相關(guān)［4］。但是在≥70歲的老年患者中，Lp（a）僅與CAD的臨床癥狀相關(guān)，而與AS的發(fā)生不相關(guān)［5］。

大量的臨床研究證實(shí)了Lp（a）與主動(dòng)脈瓣膜病相關(guān)。在主動(dòng)脈瓣鈣化的過(guò)程中，Lp（a）和瓣膜間質(zhì)細(xì)胞分泌的ATX共同作用，介導(dǎo)炎癥、誘導(dǎo)骨形成蛋白生成，從而引起瓣膜鈣化［13］。此外，Lp（a）能顯著增加堿性磷酸酶活性、促進(jìn)磷酸鹽釋放、增加鈣沉積、增加羥基磷灰石、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)基質(zhì)囊泡形成、增加信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白的磷酸化，同時(shí)，增加軟骨-成骨介質(zhì)的表達(dá)、降低SOX9和基質(zhì)Gla蛋白，介導(dǎo)主動(dòng)脈瓣瓣膜鈣化［13］。而心臟瓣膜的鈣化會(huì)導(dǎo)致瓣膜狹窄或返流的發(fā)生，因此，Lp（a）與VHD的發(fā)生發(fā)展可能存在著一定的相關(guān)性。

然而，在中國(guó)CAD患者中，升高的Lp（a）水平與VHD的相關(guān)性仍未有報(bào)道。本文是第一篇在中國(guó)CAD患者中探索Lp（a）與VHD的相關(guān)性的研究，根據(jù)有無(wú)VHD將患者分為VHD（+）和VHD（-）組，回顧性的分析其臨床資料及、血脂情況及心臟彩超結(jié)果?；€資料的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，VHD（+）組和 VHD（-）組患者的 Lp（a）水平并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是在危險(xiǎn)因素的初步篩查中，亞組的皮爾遜相關(guān)性分析提示了升高的Lp（a）與狹窄性瓣膜病，即AS和MS相關(guān)。進(jìn)一步的多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，Lp（a）與狹窄性瓣膜?。ˋS或MS）及AS的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)，且Lp（a）對(duì)AS的嚴(yán)重程度的影響權(quán)重最大。同時(shí)，AS、狹窄性瓣膜病組Lp（a）水平顯著高于非VHD組。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，鈣化性AS是一種以脂質(zhì)積聚、炎癥和鈣化為特征的活動(dòng)性疾病過(guò)程，與動(dòng)脈粥樣硬化類似［14］。分子研究認(rèn)為L(zhǎng)p（a）能與ATX、溶血磷脂酸相互作用介導(dǎo)主動(dòng)脈瓣鈣化。在CAD和鈣化性主動(dòng)脈瓣膜疾病，Lp（a）可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、向正在發(fā)育的病變輸送脂質(zhì)、促進(jìn)炎癥和鈣化［2］。因此，在CAD患者中，升高的Lp（a）可能促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展。

此外，盡管多元逐步回歸分析提示MS的嚴(yán)重程度與Lp（a）不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)，這可能是緣于MS例數(shù)較少；但在單因素分析中，Lp（a）與MS是存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性的，且MS組的Lp（a）水平顯著高于非VHD組。本研究發(fā)現(xiàn)CAD患者中血清Lp（a）水平與MS存在相關(guān)性。有研究曾報(bào)道編碼Lp（a）中獨(dú)特的糖蛋白載脂蛋白（a）的LPA基因位點(diǎn)上的一個(gè)突變（rs10455872SNP）與二尖瓣環(huán)鈣化的CT表現(xiàn)密切相關(guān)［3］，而LPA上的SNPs與主動(dòng)脈瓣鈣化和狹窄有關(guān)［3］。同時(shí)，嚴(yán)重的環(huán)狀鈣化是MS的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，與AS類似，在CAD患者中，高Lp（a）水平也可能是MS發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)在中國(guó)冠心病患者中發(fā)現(xiàn)Lp（a）與心臟瓣膜病中的狹窄性瓣膜?。ˋS或MS）及其嚴(yán)重程度相關(guān)，這可能源于Lp（a）與瓣膜鈣化的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。目前的研究發(fā)現(xiàn)，米泊美生［15］、煙酸［16］、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌轉(zhuǎn)化酶 9［17-18］、CETP抑制劑［19］以及白介素-6的抗體［20］均能降低 Lp（a）的水平，表明其對(duì)LPA基因的表達(dá)、Lp（a）的組裝和/或清除起著一定的調(diào)節(jié)作用［21］。其中，PCSK9單克隆抗體衣伏庫(kù)單抗，能夠降低26.9%的Lp（a）水平［17］；在亞洲人群中，另一種PCSK9單抗阿利西尤單抗能夠降低 30.3%的 Lp（a）水平［18］。目前尚未有研究報(bào)道通過(guò)降低Lp（a）水平能影響?yīng)M窄性瓣膜病的進(jìn)展，本研究的發(fā)現(xiàn)有望為狹窄性瓣膜?。ˋS和MS）的防治提供新的靶點(diǎn)。同時(shí)，筆者期待更多的臨床及基礎(chǔ)研究關(guān)注于通過(guò)降低Lp（a）對(duì)CAD患者狹窄性瓣膜病進(jìn)行防治。

本研究的局限性包括樣本量相對(duì)較小且研究在單一中心開展。其次，本研究設(shè)計(jì)為橫斷面分析，未基于人口納入數(shù)據(jù)且沒(méi)有分析SNP，故需要進(jìn)一步的研究來(lái)探究Lp（a）在CAD患者AS或MS的發(fā)生發(fā)展中所起的作用以及不同分型的Lp（a）對(duì)AS和MS的影響。