留置口咽通氣道卒中昏迷患者置胃管方法比較

李萍 劉會玲 馮俊艷 安聰娟

目前，腦卒中具有發病率高、復發率高、致殘率高、死亡率高的特點，在成年人健康中具有“頭號殺手”之稱。腦卒中昏迷患者中有部分因呼吸不暢需留置口咽通氣道暢通呼吸，且這些患者需留置胃管保證腸內營養的供給，又可通過胃管抽吸胃液，觀察了解胃液的性質和量、是否有應激性潰瘍發生，了解胃殘余量。另外，也可通過胃管給予藥物治療[1]。鼻飼營養、胃內給藥是促進昏迷患者恢復的主要方法，且為腦卒中綜合治療的重要手段之一。腦卒中所致昏迷患者常常出現中樞神經支配的各種功能障礙，如呼吸困難、吞咽困難、舌后墜、頸強直等，部分患者又因留置口咽通氣道，導致胃管置入困難，一次置管成功率低，易誤入氣管，而反復插管又會導致患者出現頻繁嗆咳、面部發紺、呼吸困難、煩躁、嘔吐等，引起生命體征的變化，可使心率、血壓升高，血氧下降，甚至加重病情。近年來開始使用的導絲胃管與傳統的無導絲胃管相比，由于其良好的彈性而明顯提高了置管成功率[2]。然而導絲胃管雖彈性及韌性較好，但柔軟度不足，并且價格較高，加之昏迷患者常規置管難度較大。對此，我科嘗試使用一種改良的方法置胃管，成功率高且不良反應小，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1～12月于我院神經內科住院需留置胃管的腦卒中昏迷置口咽通氣道患者100例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中，男35例，女15例；年齡43～86歲，平均年齡(58.9±13.6)歲；腦出血8例，腦梗死42例。觀察組中，男34例，女16例；年齡35～89歲，平均年齡(56.4±16.6)歲；腦出血6例，腦梗死44例。納入標準：患者診斷為腦梗死或腦出血，且均符合第四屆全國腦血管病會議制定的各類腦血管病的診斷標準[3]；經影像學顱腦計算機斷層掃描(CT)和(或)磁共振成像(MRI)證實，均為腦卒中急性期。本研究納入的患者均處于昏迷狀態留置口咽通氣道，國際通用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～7分。2組患者均使用硅膠14號胃管。2組患者在年齡、性別比、疾病種類及病情嚴重程度差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 需留置胃管的腦卒中昏迷置口咽通氣道患者一般資料 n=50

1.2 方法

1.2.1 護士準備：昏迷患者置胃管難度大，此操作護士均為工作5年以上的有臨床經驗的護師，并且經過科室統一的置胃管規范化操作培訓。置胃管前先給予翻身叩背，充分吸痰。

1.2.2 操作方法：①對照組:按照常規置胃管方法進行操作[4]。即昏迷患者取去枕仰臥位，徹底清潔鼻腔，測量常溫保存的硅膠14號胃管插入的長度(前額發際至胸骨劍突處)，做好標記，用液狀石蠟潤滑胃管前端15～20 cm，一手持紗布托住胃管，另一手持鑷子夾住胃管前段，沿一側鼻孔插入，當胃管插入至咽喉部時，左手托患者頭部使下頜靠近胸骨柄，增加咽喉通道的弧度，以利胃管插入，確認胃管在胃內后固定。②觀察組:按照神經內科改良的置胃管方法進行操作。患者采取平臥位(即腦卒中昏迷留置口咽通氣道患者不去枕頭)，頭偏向一側，采用普通硅膠14號胃管，先將原包裝的胃管放入溫度-15℃～-10℃冰箱中冷凍1 h備用[5]，測量長度(前額發際至劍突與肚臍中點)[6]，胃管前段多涂石蠟油，戴手套，一手托住胃管，另一手以執筆式手法持胃管頭端6 cm處，沿插入側鼻腔的內下方向插入，動作要慢，患者吸氣時送入，呼氣時停止，特別是插入10～15 cm待通過咽喉部時，更要緩慢送管，用力適當，如患者發生嗆咳，暫停等待，待患者呼吸平穩后再繼續插入，確定胃管在胃內后固定。插胃管整個過程中動作輕柔，注意觀察患者有無發紺、呼吸困難等病情變化，出現異常時，立即暫停并報告醫生。

1.3 評價指標 2組置胃管患者均給予邁瑞iMEC12監護儀監測生命體征。分別于置管前及置管時記錄患者的血氧飽和度、心率、血壓、插管過程中的不良反應(有無嗆咳、煩躁、嘔吐)，觀察2組置管時的血氧飽和度、心率、血壓并與置管前比較有無變化，以及一次性置管成功率及不良反應發生率。

1.3.1 一次性置管成功率判定標準：胃管經鼻腔沿咽后壁順利通過咽喉部插至預定長度，護士通過3種方法確認胃管在胃內，置管過程中胃管可以在咽喉部上下提插1次，未出現胃管在咽喉部反復提插及誤入口腔氣管等現象。

1.3.2 不良反應發生情況：觀察置管過程中患者出現嗆咳、煩躁、嘔吐等不良反應，嗆咳指有劇烈嗆咳并出現心率加快>10次/min或血氧飽和度下降>10%者。

2 結果

2.1 2組置胃管方法對心率、血壓、血氧飽和度的影響 置胃管前2組患者的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度差異無統計學意義(P>0.05)；置胃管時觀察組對心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度的影響均較對照組小，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組置管時與置管前比較差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組置管前后差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組患者置管時不良反應比較 觀察組不良反應發生率為12.0%明顯低于對照組的30.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組一次性置管成功率比較 觀察組一次性置管成功48例，對照組42例；觀察組一次性置管成功率為96.0%優于對照組的84.0%，差異有統計學意義(χ2=8.306,P<0.05)。

組別置胃管前心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)SPO2(%)置胃管時心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)SPO2(%)對照組80.9±10.1132.9±13.686.8±7.497.9±1.592.7±7.9?144.4±10.6?94.1±6.5?93.0±1.3?觀察組84.4±9.3131.9±15.586.1±7.197.8±1.686.2±8.3133.6±14.288.6±9.696.1±1.0t值1.620.060.120.058.009.025.6389.31P值0.200.940.890.95<0.01<0.01<0.01<0.01

注：與置胃管前比較，*P<0.05

表3 2組患者置管時不良反應率比較 n=50,例(%)

3 討論

胃管置入在危重患者救治過程中意義重大，及時、成功留置胃管是危重病搶救成功與否的重要影響因素之一，甚至是決定部分重癥患者預后的關鍵所在[7]。因此，建立一種快速有效的胃管置入法非常重要。本研究發現對于腦卒中昏迷留置口咽通氣道患者，采取平臥位不去枕，頭偏向一側體位，胃管長度為前額發際至肚臍中點，胃管速凍后以執筆式方式持管，吸氣時送管，呼氣時停止，緩慢插入，這種胃管置入方法能有效提高置管成功率，對患者生命體征的影響與常規方法比較差異明顯。

昏迷患者血流動力學常不穩定，反復插胃管對患者刺激大，導致心率、血壓、血氧飽和度波動，從而影響病情變化。同時，反復置管不成功會造成患者誤吸、感染和出血等，給患者增加痛苦，也給置管帶來困難[8]。本研究顯示，觀察組置管時對心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度的影響均較對照組小，改良胃管置入方法一次性置胃管成功率和不良反應發生率均較對照組低。

分析主要原因如下：(1)體位：常規置胃管方法，患者為仰臥位，由于重力的作用，使舌根后墜更加嚴重，口咽通氣道堵塞口咽部通道，使胃管難以置入[9]。而改良的置胃管方法，患者平臥位不去枕頭偏向一側，可以減輕舌根后墜和氣管對食管的壓迫，加大咽下段的腔隙，使胃管容易進入食管，提高一次性置管成功率，減少插管時不良反應。(2)操作：常規置胃管方法，當胃管置入到咽部時需要抬起患者頭部，對于腦卒中昏迷留置口咽通氣道的患者[10]，抬患者頭部使下頜靠近胸骨柄操作起來比較困難，常需兩人配合，并且此操作可能導致患者憋氣、呼吸不暢。對于顱腦出血致頸項強直的患者，以及體型矮胖脖子粗短的患者，因下頜貼近胸骨柄有一定困難，不易采取常規置胃管方法[11]。而平臥位不去枕胃管速凍后置入方法體位簡便，只需將患者頭偏向一側即可，護士容易操作，且不會影響患者呼吸。(3)置胃管方式：執筆式持管可以增加胃管前端硬度，使胃管容易進入鼻腔，不易因異物進入鼻腔患者反應強烈而導致插入困難。插管時動作緩慢，患者吸氣時插入，呼氣時暫停，有不良刺激時暫停，可以減少置管時進管阻力，雖然整個置管時間延長，但一次性置管成功率高，不良反應少。(4)胃管置入長度：常規置胃管方法，胃管置入的長度約為前額發際到劍突的距離，胃管末端在胃賁門處[12]。而腦卒中留置口咽通氣道患者，往往病情較重，容易并發應激性潰瘍，常需胃腸減壓。改良的置胃管方法，胃管長度為前額發際至肚臍中點，胃管末端在胃體部和幽門部可以有效避免胃內容物不能有效引流而引起返流誤吸。(5)規避不良反應：常規置胃管方法，當患者發生嘔吐時，仰臥位嘔吐物不容易引流，稍不及時處理，有發生窒息的風險。而改良的置胃管方法，患者采取的平臥位頭偏向一側體位，有利于嘔吐物的引流，以避免窒息的發生。另外，常規置胃管方法，因軟質的胃管在昏迷患者置入時，無法取得患者的配合，以及舌根后墜口咽通氣道等對食管的擠壓，一次性置管成功率低，反復插入造成患者劇烈嗆咳，胃管易誤入氣管，或盤曲在口腔中，且強烈刺激對患者心率、血壓、血氧飽和度等影響較大，對于腦出血患者有再出血及腦疝的風險。而改良的胃管置入方法，事先將胃管速凍1 h后再置入可使胃管硬度稍增加[13]，有利于胃管順利通過狹窄或彎曲部，功能相當于內有金屬導絲的胃管，降低了胃管發生盤曲打折及誤入氣管的機會，又因凍硬的胃管插入口、咽、食道不久即受熱軟化，也有助于減輕黏膜的損傷。

綜上所述，對于腦卒中昏迷留置口咽通氣道的患者，采取不去枕平臥位頭偏向一側，胃管速凍后執筆式持管緩慢置入方法置管成功率高，對患者生命體征影響小，不良反應少且操作方便，可減輕患者的痛苦，并減少并發癥的發生，安全可行。且置胃管的過程無需他人配合，提高了護士的工作效率。腦卒中昏迷留置口咽通氣道患者因病情較重，注重早期評估，早期給予腸內營養，有利于患者更好的治療和康復，但胃管置入的操作難度相對較大，快速成功的置胃管方法尤為重要。