術前采用0.25%羅哌卡因行切口浸潤麻醉對接受顱骨修補患者術后疼痛的影響

唐東彪 王勝斌 徐四七 董金春 胡勝紅

安徽醫科大學附屬安慶醫院麻醉科（安徽安慶246003）

接受顱骨修補的患者術后可能存在切口疼痛，嚴重影響患者的術后快速康復[1]。術前采用局麻藥對手術切口進行局部浸潤可以有效緩解胸腹部手術患者的切口疼痛[2-4]，但對于顱骨修補術患者是否也會產生積極的影響，目前尚未報道。本研究擬評價0.25%的羅哌卡因行切口浸潤對顱骨修補術患者術后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院醫學研究倫理委員會批準，所有受試者均簽署書面知情同意書。選擇我院2016年7月至2017年12月行顱骨修補術患者40例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分入A 組或B 組。A 組為患者自控靜脈鎮痛（PCIA）組，B 組為0.25%羅哌卡因切口浸潤麻醉聯合PCIA 組。排除標準：術前有明確腦血管疾病、嚴重肝、腎疾病患者；術前存在神經、精神，意識障礙的患者；長期使用鎮痛或精神類藥患者。術后數據收集由專人負責，患者、術后數據收集者都不知道分組情況。

1.2 麻醉方法術前一天訪視患者，簽署知情同意書，指導患者及家屬熟練掌握模擬評分（visual analogue scale，ASA）[1]方法。所有患者術前禁飲禁食，入室后開放靜脈通路，常規對HR、BP、SpO2和ECG 等指標進行連續監測。充分吸氧后，予咪達唑侖0.5 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 靜脈緩慢推注行全麻誘導，肌松完善后行氣管插管，成功后接麻醉機機械通氣，設定潮氣量為6～8 mL/kg，通氣頻率為10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。以瑞芬太尼0.6～1.0 mg/（kg·min）、丙泊酚0.4～0.8 μg/（kg·min）持續靜脈輸注，間接靜脈推注順式阿曲庫銨維持麻醉。術畢停止泵注靜脈麻醉藥，待患者完全清醒、呼吸良好、肌力恢復后拔除氣管導管，觀察無殊后返回病房。

1.3 鎮痛方法所有患者術畢前30 min 予靜脈推注舒芬太尼0.15 μg/kg后接靜脈鎮痛泵行患者靜脈自控鎮痛（PCIA），A、B 兩組配方為舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 mL，C 組為生理鹽水100 mL，持續劑量2 mL/h，PCIA 鎖定時間為15 min。B 組患者切皮前以0.25%羅哌卡因15～30 mL 切口浸潤麻醉行超前鎮痛。術后如果PCIA 效果不佳，任何時候患者VAS 評分＞4 分，即給予舒芬太尼5 μg 靜脈滴注。

1.4 觀察指標觀察比較兩組患者術畢（T0）、術后4 h（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）的VAS 評分，滿分為10 分，0 分表示無疼痛，分數越高表示疼痛越重[1]；觀察比較兩組患者不同時點的HR、MAP、SpO2；記錄A、B 兩組患者PCIA按壓次數、鎮痛滿意度并比較；觀察比較A、B 兩組患者不良反應發生率。

1.5 統計學處理采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、身高、體質量、手術時間差異無統計學無意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

組別A組B組例數20 20年齡（歲）47.8±13.5 48.1±10.8身高（cm）165.7±4.9 166.6±5.7體質量（kg）61.7±7.8 63.3±7.0手術時間（min）103.0±30.0 108.0±26.2

2.2 兩組患者各時間點VAS 評分與A 組比較，T1、T2、T3時B 組患者VAS 較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時間點VAS 評分Tab.2 Comparison of VAS scores in the two groups at each time point±s

表2 兩組患者各時間點VAS 評分Tab.2 Comparison of VAS scores in the two groups at each time point±s

注：與A 組比較，#P＜0.05

組別A 組B 組例數20 20 T0 0.2±0.5 0.2±0.3 T1 1.5±1.2 0.4±0.2# T2 1.3±1.2 0.3±0.6# T3 1.2±1.1 0.4±0.5# T4 1.1±1.7 1.0±0.8

2.3 兩組患者各時間點HR、MBP和SpO2的變化比較兩組患者不同時點SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）；T0時兩組患者HR、MBP 比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與T0比較，A、B 兩組患者的HR和MAP在T1、T2、T3、T4時間點組內比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3

表3 兩組患者各時間點HR、MBP和SpO2的變化比較Tab.3 Comparison of HR，MAP and SpO2 in the two groups at each time point±s

表3 兩組患者各時間點HR、MBP和SpO2的變化比較Tab.3 Comparison of HR，MAP and SpO2 in the two groups at each time point±s

指標HR（bpm）MBP（KPa）SpO2（%）組別A 組B 組A 組B 組A 組B 組例數20 20 20 20 20 20 T0 67.9±3.8 67.9±3.9 12.0±0.4 12.1±0.5 99.7±0.5 99.7±0.6 T1 67.2±4.2 71.5±3.2 12.1±0.3 13.2±0.4 99.6±0.5 99.6±0.6 T2 67.9±3.9 77.9±3.4 12.1±0.5 12.4±0.4 99.6±0.6 99.5±0.7 T3 67.9±4.1 68.9±3.7 12.1±0.5 11.7±0.4 99.6±0.60 99.55±0.6 T4 68.1±3.9 69.8±4.3 12.1±0.4 18.1±0.5 99.5±0.6 99.5±0.6

2.4 兩組患者PCIA 按壓次數與鎮痛滿意度比較A 組患者PICA 按壓次數高于B 組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A 組患者鎮痛滿意例數為15例，鎮痛滿意度為75.0%；B 組患者鎮痛滿意例數為19例，鎮痛滿意度為95.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者PCIA 按壓次數與鎮痛滿意度比較Tab.4 Comparison of PCIA press frequency and analgesic satisfaction between the two groups of patients±s

表4 兩組患者PCIA 按壓次數與鎮痛滿意度比較Tab.4 Comparison of PCIA press frequency and analgesic satisfaction between the two groups of patients±s

注：與A 組比較，#P＜0.05

組別A 組B 組例數（n）20 20 PCIA 按壓次數2.7±1.7 1.8±1.2# 鎮痛滿意度（%）75.0 95.0#

2.5 兩組患者不良反應發生兩組患者不良反應情況比較無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應比較Tab.5 Comparison of adverse reactions were compared between the two groups例（%）

3 討論

隨著舒適化醫療的推進和快速康復外科的發展，手術后疼痛受到越來越多的關注。2017年“世界鎮痛日”及“中國鎮痛周”的主題為“手術后疼痛（Pain After Surgery）”。術后疼痛會引起心率增快、心肌氧耗增加、血管收縮、內分泌紊亂、睡眠障礙等各種不良反應[5-6]。嚴重疼痛不僅可以引起炎癥因子的激活與釋放，而且炎性因子的增加又可以加重疼痛[7-9]。有效的術后鎮痛可以減輕患者的疼痛，增加患者的舒適度，同時炎癥反應得到有效抑制，也保護機體的免疫功能，大大促進了患者術后快速康復。本研究中，兩組患者不同時點HR、MBP、SpO2比較無明顯差異，說明良好的術后鎮痛有利于維持手術患者術后生命體征的平穩，避免或減少了術后疼痛對機體的不良影響，也進一步說明手術后鎮痛是十分必要的[10]。本研究中，兩組患者各時間VSA 幾乎都低于4 分，證明了PCIA的有效性。

手術后疼痛治療的目的是在安全和最低副作用的前提下達到良好的鎮痛并且患者的滿意度高。PCIA 作為新的鎮痛方法廣泛應用于臨床，其臨床效果得到了廣泛證實[11-12]。“超前鎮痛”的理念于本世紀初形成，這一理念的提出為減輕術后疼痛提供了新的模式，在術前施以有效的手段能夠抑制或切斷創傷刺激導致的神經系統的痛覺致敏階段，使得患者能夠安全平穩的渡過圍麻醉期，以利于術后恢復[13-14]。與單純全麻相比，局部浸潤和神經阻滯能夠抑制刺激的傳導，而達到更好預防“中樞神經系統致敏”的超前鎮痛效果[15-16]。切口浸潤行超前鎮痛不經過全身給藥，不僅可以提供良好的鎮痛效果，還可以減少全身用藥產生的不良反應，減少兒茶酚胺類的釋放，進而為傷口提供更多的血液灌注和氧供[17]，促進了傷口愈合。2016年2月，美國疼痛協會發布的最新的術后疼痛治療指南中，切口局部浸潤鎮痛作為鎮痛方法之一，有效性得到了肯定，同時也肯定了其應用前景[18]。

有研究表明，切口局部浸潤超前鎮痛能夠減輕術后疼痛，獲得良好的鎮痛效果，并且不增加并發癥的發生率[19-20]。本研究中，B 組患者VAS在T1、T2、T3時低于A 組，證實了切口浸潤超前鎮痛聯合PCIA 用于顱骨修補術術后鎮痛優于單純PCIA。本研究中，B 組患者PCIA 按壓次數低于A組，B 組患者鎮痛滿意度高于A 組，而A、B 兩組不良反應比較無明顯差異，也再次證明了切口浸潤麻醉聯合PCIA的優越性。

綜上所述，術前采用0.25%羅哌卡因行切口浸潤麻醉可以減輕顱骨修補患者術后的切口疼痛，促進患者的恢復。