超聲引導豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡腎臟手術中的應用

汪雪鋒 柴小青 王迪 魏昕 吳昊

中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院麻醉科（合肥230001）

術后疼痛是影響患者預后的重要因素之一，腎臟手術通常伴有劇烈的術后疼痛，有效的術后鎮痛能減少并發癥的發生，加快患者康復。豎脊肌阻滯（erector spinae plane block，ESP）是新近提出的一種鎮痛措施，近兩年對豎脊肌平面阻滯的研究也陸續開展，主要應用在胸科、普外科、婦科、骨科等手術中，取得了一定的臨床療效[1-5]。針對腹腔鏡下腎臟手術的圍術期鎮痛，目前臨床上多采用硬膜外阻滯、神經阻滯（如椎旁阻滯、腰方肌阻滯）、或復合應用阿片類藥物等方法，多模式鎮痛能極大程度緩解患者術后鎮痛，加快患者術后康復。豎脊肌阻滯指的是將局麻藥注射至豎脊肌深面，是一項新穎的筋膜間平面阻滯技術，豎脊肌B 超下成像清晰，神經阻滯操作簡單、安全，易于初學者掌握。目前臨床上將其應用于腎臟手術還鮮有報道，本研究擬評價超聲引導下豎脊肌神經阻滯在腹腔鏡腎臟手術的臨床效果，為其臨床應用的有效性及安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究為隨機對照試驗。選擇擇期行腹腔鏡下腎臟手術的患者60例（腎切除或部分切除術、腎癌根治術或腎輸尿管手術的患者），隨機均分為兩組：豎脊肌平面阻滯聯合全麻組（E 組）和單純全麻對照組（C 組）。納入標準：年齡35～75歲；ASAⅡ-Ⅲ級；體質量50～80 kg。排除標準：嚴重器官功能異常（心肺肝腎等）；血小板減少；凝血功能異常；合并感染性疾病；精神疾病；長期服用鎮痛藥物患者；對局麻藥過敏；無法配合VAS 視覺模擬評分者。本研究經我院醫學倫理委員會審議批準，所有受試者均簽署告知同意書。

1.2 麻醉方法所有病患術前需禁食禁飲8 h。入手術室后開放上肢靜脈通路，圍術期乳酸鈉林格氏液（10 mL/kg）維持。常規監測基本生命體征：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（Bp）、氧飽和度（SpO2）及呼末二氧化碳（PetCO2）。E 組患者先行患側豎脊肌平面阻滯，側臥位，術側向上，弓背低頭。標記T7棘突，消毒鋪巾。使用高頻線性超聲探頭（探頭套上無菌膜或無菌套）進行掃描。先在T7棘突位置橫軸位放置，明確T7橫突位置后，超聲探頭旋轉至縱軸位，T7橫突表面覆蓋豎脊肌、菱形肌和斜方肌（菱形肌在這個平面有時也是消失的，橫突上只能觀察到斜方肌和豎脊肌），識別肌肉分層后，在探頭內側或外側進針，采用平面內或平面外進針法，穿刺針（22G，短斜面神經穿刺針，長度10 cm）沿著探頭方向平行或垂直進針，確認針尖位置穿透豎脊肌到達T7橫突時，先注入2～3 mL生理鹽水，超聲下可見豎脊肌平面下方的液體擴散，進行無氣和無血的回抽，再注入0.5%濃度的羅哌卡因30 mL。患者平臥15 min后，測定阻滯范圍（阻滯范圍可達T5-T12）。隨后所有患者均行全麻誘導，咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg，行氣管內插管，接麻醉機機械通氣。術中維持麻醉為丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼12～20 μg/（kg·h）持續靜脈泵注，間斷給予肌松藥苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。靜脈維持麻醉藥物于手術結束前5 min停止。圍術期，當心率（heart rate，HR）＜50次/min時，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg；若Bp 超過患者基礎血壓值的±20%時，應用血管活性藥物。所有患者術畢清醒后立即使用靜脈自控鎮痛泵（PCIA）至術后48 h（PCIA 容量100 mL，配方為舒芬太尼2 μg/kg + 昂丹司瓊16 mg + 0.9% 生理鹽水，參數設置如下，背景量2 mL/h，自控給藥量2 mL，鎖定時間15 min）。若靜息VAS評分＞4分，給予鎮痛補救藥物氟比洛芬酯，劑量50 mg。

1.3 觀察指標（1）記錄患者圍手術期生命體征的變化，采集數據點：基礎值（T0）、麻醉誘導前即刻（T1）、氣管插管前即刻（T2）、氣管插管后即刻（T3）、手術開始即刻（T4）、腎切除（T5）、手術結束即刻（T6）、氣管拔管前即刻（T7）、氣管拔管后10 min（T8）。（2）術中靜脈麻醉維持用藥情況。（3）術中血管活性藥物使用情況。（4）記錄術后1、6、12、24、48 h的靜息和咳嗽時的VAS 評分：0 分即無痛，10 分為劇烈疼痛。其中輕度疼痛為VAS ＜3 分，中度疼痛為3 或4 分，＞5 分為重度疼痛。患者疼痛劇烈時可立即按壓PCIA 泵或給予鎮痛補救藥物氟比洛芬酯。（5）鎮痛泵按壓次數。（6）氟比洛芬酯給藥次數及總劑量。（7）觀察術后不良反應發生情況。（8）記錄手術時長（手術開始至縫皮結束）、蘇醒時間（手術結束至患者清醒拔管）及患者一般情況。所有數據采集由同一名麻醉醫師協助完成。兩組患者性別、年齡、體質量、ASA 分級和臨床特征上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

年齡（歲）性別（男/女）體質量（kg）ASA 分級（Ⅱ/Ⅲ）手術部位（左/右）E 組（n=30）56.2±9.8 14/16 64.2±11.6 12/18 18/12 C 組（n=30）55.6±10.1 12/18 66.8±10.5 13/17 16/14

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0 版統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期觀察指標比較兩組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；E 組患者麻醉藥物（丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨）用量及麻醉蘇醒時間均明顯少于C 組；E 組患者鎮痛泵按壓次數及補救藥物（氟比洛芬酯）的用量明顯少于C 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期觀察指標比較Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups±s

表2 兩組患者圍術期觀察指標比較Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups±s

注：與C 組比較，*P ＜0.05

組別E 組C 組手術時間（min）160.2±30.1 168.2±25.4蘇醒時間（min）18.5±8.6a 34.2±7.8丙泊酚（mg）380.6±10.8* 615.3±18.4瑞芬太尼（μg）1264.5±8.3* 2015.3±9.2苯磺順阿曲庫銨（mg）10.5±1.6* 18.6±2.4按壓次數（次）16.2±6.1* 38.4±5.9氟比洛芬酯（mg）780.0±35.0* 1240.0±25.0

2.2 兩組患者圍術期生命體征變化比較兩組患者圍術期生命體征（HR、MAP、SpO2）在各記錄時間點的觀察值組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍手術期HR、MAP、SpO2比較Tab.3 Comparison of HR、MAP、SpO2 in perioperative period between the two groups±s

表3 兩組患者圍手術期HR、MAP、SpO2比較Tab.3 Comparison of HR、MAP、SpO2 in perioperative period between the two groups±s

注：T0為基礎值、T1麻醉誘導前即刻、T2氣管插管前即刻、T3氣管插管后即刻、T4手術開始即刻、T5腎切除、T6手術結束時、T7氣管拔管前即刻、T8氣管拔管后10 min

觀察時間點T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 HR（次/min）E 組72.1±9.6 70.4±10.1 74.2±9.9 74.3±10.2 73.4±9.4 72.1±10.5 73.6±9.6 74.4±9.8 72.3±9.5 C 組73.4±10.1 72.6±9.9 74.5±10.4 73.8±10.6 73.9±9.9 73.4±10.2 74.5±10.3 76.5±10.2 74.6±10.2 MAP（mmHg）E 組86.5±8.2 85.4±7.6 82.3±8.2 87.4±9.2 85.2±8.2 82.3±7.1 84.3±8.5 87.5±9.3 85.3±8.8 C 組87.6±8.9 85.4±9.1 83.8±8.4 88.9±10.2 85.4±9.2 83.6±10.3 85.7±9.6 89.7±10.5 86.4±9.6 SpO2（%）E 組98.2±1.6 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 97.7±2.1 C 組98.4±1.4 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 100.0±0.0 98.2±1.9

2.3 兩組患者手術后靜息和咳嗽時VAS 評分比較與C 組比較，E 組術后6、12 h 靜息VAS 評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后咳嗽狀態的疼痛VAS 評分，E 組在術后1、6、12 h 均明顯低于C 組（P＜0.05）。見圖1。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較兩組患者術后發生的并發癥如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。E 組患者術后均未發生局過敏、麻藥物中毒、穿刺部位感染及出血、內臟損傷等不良反應。

圖1 兩組患者術后靜息及咳嗽時各時點VAS 評分比較Fig.1 Comparison of VAS scores at different time points of postoperative rest and cough between the two groups

3 討論

腹腔鏡腎臟手術的術后疼痛主要指的是切口痛，目前臨床上采用的鎮痛方法主要包括以下幾種：硬膜外術后鎮痛，效果明確，但椎管內穿刺操作要求高，合并癥急危重，如神經損傷、硬膜外血腫等[6]；單純使用阿片類藥物術后鎮痛，可抑制呼吸，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用發生率增高[7]；非甾體類藥物的止痛效果有限，有一定的腎毒性，且對中重度疼痛的鎮痛效果不佳[8]；近年來的研究表明胸椎旁阻滯應用于腎切除術，鎮痛效果良好[9]，但對操作者的要求較高，不良反應的發生率也高，有血胸、氣胸等風險[10-11]，且根據研究發現單個節段胸椎旁阻滯一般擴散至上下兩個節段，若想取得良好的鎮痛效果，需要行多節段的胸椎旁阻滯[12]。麻醉醫生在臨床工作中，結合B 超可視化技術，有效提高了區域神經阻滯的成功率[13]，能更好的阻止傷害性刺激的傳遞[14]，減少患者術后疼痛，加快康復。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups例（%）

豎脊肌為脊柱后方的長肌，下起骶骨背面，上達枕骨后方。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESP）是指注射局麻藥物至豎脊肌深面的筋膜間平面阻滯技術。脊神經于出椎間孔處分成兩支：背側支和腹側支，兩支又可發出分支終可支配胸背部及腹部皮膚。ESP 阻滯的位置靠近椎間孔和橫突，理論上順利實施ESP 阻滯可浸潤脊神經根分支，在胸背及腹兩側均可產生感覺阻滯。FORERO 等[3]首次將豎脊肌平面阻滯用于治療胸背部神經病理性疼痛，獲得了良好的鎮痛效果。MAURICIO 等[15]研究人員于2017年報道了連續ESP 阻滯技術，可作為開胸手術硬膜外鎮痛失敗的補救治療。豎脊肌為覆蓋整個背部的長肌，ESP 阻滯時局麻藥物可廣泛擴散，阻滯多個皮節感覺區域，CHIN 等[16]研究指出在T7水平將局麻藥注射到豎脊肌筋膜深面，觀察到藥物可沿豎脊肌擴散至頭側及尾側，與神經阻滯的平面吻合。ESP阻滯鎮痛效果明確，可減少靜脈鎮痛藥物的使用，降低其相關不良反應，可安全有效應用于外科手術后的急慢性疼痛[17-20]。隨著麻醉醫生掌握B超可視化技術日益嫻熟，B 超引導下的神經阻滯技術成功率大大提高，近兩年對豎脊肌平面阻滯的研究也陸續開展，余奇勁等[5]研究指出超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合PCIA的鎮痛方式對于緩解胸科手術患者術后疼痛更安全有效；余奇勁等研究豎脊肌神經阻滯輔助全身麻醉在腰椎手術中的應用；魏會霞等[4]研究評估了豎脊肌平面阻滯在婦科全子宮切除術中的應用效果等；ESP 阻滯是一項新穎的技術，最顯著的優點是操作簡單并且安全，與硬膜外阻滯相比，無硬膜外血腫、脊髓損傷等風險，對凝血功能要求較小，對循環和呼吸功能影響較少；與椎旁神經阻滯相比，無神經損傷、全脊麻等風險[21]，作用時間長，作用范圍廣。目前，國內外均已將超聲技術引入臨床麻醉中，且效果得到一致認可，超聲引導下豎脊肌平面阻滯在臨床的開展及推廣應用尚需要更多的臨床研究來證實。

本研究旨在探討超聲引導下豎脊肌神經阻滯在腹腔鏡腎臟手術中的臨床效果，評估其可行性。研究結果顯示，與單純實施全麻的對照組相比：ESP 聯合全麻應用安全，術中麻醉維持藥物用量明顯減少，且患者蘇醒時間短，患者蘇醒質量好。術后，E 組患者在6、12 h 靜息及咳嗽狀態VAS評分均降低，且統計得出E 組患者術后鎮痛補救藥物總量及PCIA的自控鎮痛按壓次數亦明顯少于C 組，兩者相互呼應、相互驗證。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯可安全應用于腹腔鏡腎臟手術，與單純全麻相比，可明顯減少患者麻醉藥物用量，縮短蘇醒時間，提高蘇醒質量，減輕術后疼痛，加快術后康復，可推廣應用。但在臨床實際操作中，要正確識別豎脊肌在B 超下的成像，選擇正確的肌間隙給藥，注意藥物擴散范圍，圍術期需加強監測。本研究樣本數量較少，其結論仍需要在今后的工作中行大樣本、長時間的論證。