農民工醫療保險異地結算面臨困境及對策研究

張玉琴

(中南財經政法大學工商管理學院 湖北 武漢 430073)

國家相關部門為盡快解決農民工群體的醫療保障問題，出臺和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫結算系統已經覆蓋全國所有統籌地區及所有省級平臺，約有8499家定點醫療機構能夠實現跨省聯網結算，三級定點醫療機構鏈接入網的占比高達90%以上。據數據顯示，2018年上半年實現跨省異地就醫結算人次45.1萬，是2017年全年的3.1倍；醫療費用112億元，是2017年全年的2.9倍；基金支付64.7億元，是2017年全年的2.9倍。

一、研究異地就醫結算問題的必要性

(一)農民工規模逐年增加

我國農民工規模在近5年內持續增加，外出和本地農民工數量穩步增長。據2017年農民工監測調查報告顯示，2017年農民工總量達2.8億人，比2016年增加481萬人。在農民工總量中，外出農民工約1.7億人，增長1.5%，而本地農民工約1.1億人，增長2.0%。從外出農民工總量來看，省內流動農民工9510萬人，比跨省流動農民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區農民工省內流動占比高達82.5%，中西部地區農民工省內流動占比分別為38.7%和49.0%，而東北地區農民工省內流動占比較高，為76.4%。這表明農民工流動趨勢已成常態化，且中西部農民工多數選擇出省務工，而東部和東北地區農民工由于本省經濟發展水平較高多偏向省內務工。從現實情況看，農民工若參加職工醫保不僅增加企業用工成本，而且個人還需交納更高的參保費用；若參加就業地城鄉醫保，則又考慮自身未來仍有回鄉的可能性。因此，大部分農民工選擇戶籍地參保，這就導致農民工對異地就醫結算存在剛性需求。

(二)各地異地就醫實施情況

為了配合中央層面完成異地就醫結算工作部署，各省市紛紛進行了積極推進。2014年10月，四川省正式實行省內異地就醫聯網結算，緊接著在2016年底實現跨省異地住院直接結算[1]；2017年2月，北京市接入國家異地就醫結算系統；截止2017年5月，河北全省所有統籌區已全部完成接入；截止到2017年8月，人口流動大省河南省完成所有統籌區接入國家異地就醫結算系統，分別有145家和91家定點醫療機構實現省內和跨省異地就醫直接結算。總的來說，全國大部分省份基本實現了省域范圍內的異地就醫即時兌現，跨省聯網結算工作也相繼完成。

二、農民工異地就醫結算面臨的困境

(一)就醫地醫療機構資金回籠壓力大

及時充足的墊付款補償是保證農民工醫療保險異地就醫實現直接結算的重要資金來源，也是確保就醫地醫療機構接受異地患者的基本前提。目前按照異地結算的工作要求，農民工在異地進行就醫時，個人僅需支付報銷范圍之外的費用，在報銷范圍內的費用由就醫地醫療機構醫保基金先行墊付，再由農民工參合地醫保經辦機構協商定期匯款給就醫地醫療機構。這一結算機制給農民工帶來便利的同時，也造成就醫地醫療機構資金回籠周期長、壓力大，醫保基金風險加劇等問題。參合地經辦機構需要向醫療機構補償墊付款，由于醫療機構眾多且不具有上下層級關系，回款資金到位周期較長現象普遍存在。另外，隨著農民工跨統籌區流動規模的增加，沿海經濟發達地區以及各省份經濟實力強的地區會因農民工的不斷涌入而出現醫保基金入不敷出的狀況，長此以往，醫療機構基金缺口風險越來越大。

(二)異地監管缺失

監管缺失是阻礙異地就醫結算工作保持持續性和穩定性的重要因素。當前，我國醫療保險統籌層次相對較低，異地結算引起醫保基金的跨地區、跨項目流動，造成參保地醫保經辦機構、就醫地醫療機構、各統籌區政府、參保農民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對上述主體的監督和約束機制缺失，導致異地就醫監管嚴重缺失，引發一系列問題。其一是就醫地醫療機構服務行為方面。一些不符合規范的中小醫療機構醫務人員為獲得更大利益，往往誘導參合患者醫療需求，或出于醫療設備不同等，要求轉診患者重復檢查，加劇參合農民工醫療負擔。更有甚者伙同其他人員，醫患合謀騙取醫保基金。其二是參合農民工就醫行為缺乏監管。部分參保人員利用醫保信息未完全聯網和身份核查難度大等制度空缺，重復參保騙取醫保基金現象時有發生，造成醫保基金的流失和浪費。據相關部門統計，成都和天津分別有多達45萬和27萬人重復參保[2]。

(三)農民工對政策程序缺乏了解

農民工若要享受異地直接結算便利，免去來回往返費用和減少誤工成本，對當前的醫保結算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據悉，全國聯網結算于2017年8月完成全部統籌區入網。由此可見，全國異地就醫聯網結報系統自啟動到最終納入全部統籌地區所用時間非常短。而農民工由于自身知識水平有限，信息獲取渠道和來源相對單一，且身邊若無熟人親身經歷異地就醫直接結算流程，就會對當前的政策程序知之甚少。對于當前的跨省異地就醫的3個條件：先備案、選定點、持卡就醫，農民工更是不夠了解。因此導致農民工未能充分享受異地直接結算權益的主要原因是跨省就醫前未備案和辦理入院登記時未使用社會保障卡。此外，大部分省份急于推進省級異地就醫平臺建設，疏于對當前的結算報銷政策加以宣傳，也是造成農民工了解較少的重要原因。

據國務院第十六督查組在河南省內黃縣調查可知，大部分村民因不了解社保卡功能，因而外出務工時無法享受跨省異地就醫直接結算便利。

三、完善農民工異地就醫即時結算的政策建議

(一)建立完善的資金補償機制

為提高參合地醫保經辦機構和就醫地醫療機構雙方的醫保基金風險共擔能力、切實服務好農民工群體異地就醫結算便利性，建立完善的資金補償機制應是首要考慮的問題。一是構建異地結算專項基金。以省為單位成立醫保基金管理機構，各省分別按地區經濟發展情況和醫保基金收支盈余向地級市預先提留部分醫保基金，構建異地結算專項基金，統籌使用，統一管理。各省依據本省農民工流向，即省內流動還是省外流動，從醫保基金中提取相應比例，直接預付給省內或省外定點醫療機構，以此減輕就醫地醫療機構墊資壓力。河南省已經成立省級跨省異地就醫財政專戶，截止到2017年8月，已向28個省份撥付預付金2975萬元。二是構建墊付款硬性回撥制度。未能及時構建異地結算專項基金的省份，要與就醫地醫療機構溝通協商，制定規范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補償及時到位。

(二)建立異地就醫協作管理機制

破解異地就醫屬地化管理弊端，需要國家層面與省級機構、省級機構之間、省內各地區之間相互協調和配合，建立起異地就醫協作管理機制。針對出現監管缺失的行為，分別監督管理和整治。對于就醫地定點醫療機構，依靠國家異地就醫結算平臺監控數據支撐，成立國家層面的異地就醫監督機構，不定期指派專業人員對醫療機構服務行為進行抽查核查，嚴防醫患合謀騙保現象。對于與醫療機構緊密合作的醫保經辦機構，也要由國家異地就醫監督機構隨時檢查墊付款回撥情況和復查各地醫保基金收支情況。就參合農民工不規范的重復參合行為而言，加快整合城鄉居民醫保和城鎮職工醫保步伐，將參保人信息聯網共享，謹防出現重復參保行為。同時加快相關立法工作進度，從法律層面維護醫保基金的合理用途。

(三)及時加強政策宣傳和解讀

伴隨跨省異地就醫結算難題逐漸破解，應及時地加強政策的宣傳和解讀，才能讓廣大農民工真正受益。根據農民工群體春節前返鄉、春節后外出務工的周期特點，充分利用春節前后時間節點，由村委會組織開展醫保結算政策宣傳和解讀活動，加強農民工對政策的知曉度。對于春節后仍將跨省務工的農民工和有外出務工意向的群體，動員他們辦好跨省就醫備案手續。同時，針對絕大部分農民基本不了解社會保障卡功能這一普遍問題，縣人社部門應組織專人赴各村委會義務講解社會保障卡的功能和特點，尤其是社保卡具有醫保卡功能并且在跨省異地就醫方面更具有便利性，逐漸讓農民認識和接受社保卡，強化農民攜帶社保卡的就醫習慣。