皮膚竇性組織細胞增生癥一例并文獻復習

張 芳 劉文韜 喻 標 南華亮

十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)，十堰，442000

皮膚竇性組織細胞增生癥(cutaneous Rosai-Dorfman disease，CRDD)因臨床表現多樣、無特異性，常易與多種疾病混淆，本文報道1例肢體單發的CRDD患者，并就相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者,女，56歲。右上肢結節、斑塊伴癢2年余。患者2年前無明顯誘因右上肢出現一核桃大暗紅斑，輕度瘙癢，皮疹逐漸呈隆起性增生，表面出現丘疹、結節，曾外用爐甘石、酒精外擦，仍有瘙癢，且近期出現觸痛，無破潰、滲液等，病程中無發熱等其他不適。既往有黃疸病史，自述已治愈，否認其他特殊慢性病史。體檢：全身淺表淋巴結未及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科情況：右上肢可見一核桃大暗紅色浸潤性斑塊，其上散在丘疹、結節，皮疹靠下緣可觸及一黃紅色質軟包塊，伴壓痛，無菌針頭穿刺后可見血性液體流出(圖1)。輔助檢查：血常規、血沉、肝腎功能均正常；皮損內血性液體行細菌培養、真菌培養均陰性；乳腺彩超：雙側乳腺未見明顯異常，雙側腋窩淋巴結反應性增生；胸部CT、頸部彩超、腹部超聲及子宮附件彩超均未見明顯腫大淋巴結。組織病理示：表皮棘層增厚，真皮內可見組織細胞、淋巴樣細胞、漿細胞呈彌漫性浸潤，可見淋巴細胞吞噬現象(圖2、3)。免疫組化(圖4～6)：S-100(+)、CD68(+)、CD1a(-)。診斷：皮膚竇性組織細胞增生癥。治療：甲潑尼龍片24 mg/次，每早1次口服，沙利度胺片50 mg/次，每日2次 口服，鹵米松乳膏局部外用。患者口服藥物1個月左右自行停藥，間斷外用鹵米松治療，1年后隨訪，目前皮疹縮小至甲蓋大。

2 討論

Rosai-Dorfman病又稱竇性組織細胞增生癥伴巨大淋巴結病，是1969年由Rosai和Dorfman首先報道的一種少見的組織細胞增生性疾病，以頸部淋巴結腫大、發熱、白細胞增多、血沉增快、貧血及高丙種球蛋白血癥為典型臨床特征，主要發生于淋巴結內，43%患者同時累及淋巴結外組織，其中皮膚是最常見的受累部位約占11%，其他結外組織包括軟組織、呼吸道、泌尿生殖道、口腔、胃腸道、眼眶、睪丸，很少累及中樞神經系統[1]。而僅出現單純皮膚損害的約占3%，當單純發生于皮膚而不累及淋巴結時稱為皮膚竇性組織細胞增生癥。

圖1右上肢可見一核桃大暗紅色浸潤性斑塊，其上散在丘疹、結節，皮疹靠下緣可觸及一黃紅色質軟包塊，伴壓痛，無菌針頭穿刺后可見血性液體流出圖2、3表皮棘層增厚，真皮內可見組織細胞、淋巴樣細胞、漿細胞呈彌漫性浸潤，可見淋巴細胞吞噬現象(HE，×100；×400)

圖4 S-100(+)(SP，×400) 圖5 CD68(+)(SP，×400) 圖6 CD1a(-)(SP，×400)

該病的病因尚不明確，目前推測主要可能與感染和免疫紊亂有關。細胞的多克隆性及該病的臨床進展提示該病是一種反應性增生過程，而非腫瘤性疾病。RDD中的細胞來源不確定，然而，Middel等發現單核細胞和巨噬細胞經巨噬細胞集落刺激因子刺激后產生免疫抑制性巨噬細胞即有缺陷的巨噬細胞，造成局部免疫功能障礙，提出這可能是RDD發病的主要機制[2]。在RDD患者中一些感染性抗原包括HHV6、EB病毒、人類微小病毒B19、單純皰疹病毒、布魯氏菌、克雷伯氏菌以及諾卡氏菌的血清學抗體被檢測陽性，故推測病原微生物的感染可能與其有相關性。并且有研究表明在RDD患者的皮損組織內通過PCR技術檢測到HHV6病毒DNA[3]。其他推測的免疫誘因包括自身免疫性疾病、淋巴瘤、白血病、HIV感染及手術后疤痕等。Bassis報道了一例肺炎鏈球菌疫苗接種患者在接種部位繼發CRDD的病例，提出肺炎球菌莢膜多糖對免疫系統的刺激引起異常的組織細胞浸潤可能是誘發CRDD皮損的誘因，故認為該病可能并不僅僅是單一的感染或免疫方面的誘因，而可能是多種因素誘發的一種免疫反應模式[4]。

Ahmed統計了2019年之前所有Pubmed中發表的220例CRDD患者，其中患者的平均年齡為47歲，病變出現時間平均為19個月，大多數病灶無癥狀，但部分病例表現為壓痛、瘙癢和潰瘍[5]。Al-Khateeb對1969年以后發表的所有CRDD患者進行統計分析，發現女性比男性發病率高，亞洲人比其他種族更易受累，最常見受累部位是面部，其次是軀干，再其次是四肢。而面部最常受累區域是臉頰和眶周，通常是雙側且多樣性的，可能表現為紅褐色或黃紅色孤立或泛發的丘疹和結節，可融合成浸潤性斑塊，通常需要與面部肉芽腫、尋常痤瘡、鮮紅斑痣、毛發上皮瘤、持久性隆起性紅斑、黏液水腫性苔蘚、汗孔角化病、結節病、硬皮病(全身硬化型)、帶狀皰疹、麻風和皮膚轉移癌等相鑒別[6]。在其他部位時還需與黃瘤病、黃色肉芽腫、纖維組織細胞瘤、網狀組織細胞增生癥、朗格漢斯組織細胞增生癥、惡性組織細胞增生癥、皮膚炎性假瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤等鑒別[7]。診斷主要依靠組織病理和免疫組化，病理特征為真皮內組織細胞增生，組織細胞內可吞噬完整的淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞，稱為伸入運動，當內吞細胞數量較多時自身細胞難以識別，類似豆袋樣細胞。免疫組化提示組織細胞S-100蛋白陽性，CD68陽性，CD1a陰性。

CRDD通常呈良性病程，但也可能與其他器官參與或免疫介導的疾病有關，如雙側葡萄膜炎、克羅恩病、干燥綜合征、抗核抗體陽性的紅斑狼瘡、類風濕關節炎、甲狀腺功能減退、淋巴瘤和HIV感染，其中葡萄膜炎是最常見的相關疾病，但它只影響發病率，不影響預后[5,8]。因CRDD的病變與竇性組織細胞增生癥伴巨大淋巴結病的皮膚表現難以區分，皮膚表現可能先于其他系統的病變，故明確診斷還需要排除全身受累情況，并進行密切的臨床隨訪，大多數CRDD病變會在數月至數年內自行消退，但同時存在免疫紊亂的患者可能會出現急性加重或者呈進展過程[9]。目前報道的CRDD，多臨床癥狀輕，預后較好，部分可自愈，故主張隨訪觀察，無需過度治療。對部分單發的小范圍皮損，首選手術切除，效率高、復發率低且副作用少。而對于一些無法手術切除、多病灶或復發的患者來說，可考慮其他的治療方案，目前主要有三大類：靶向治療、免疫抑制和免疫調節治療，包括伊馬替尼、利妥昔單抗、口服或局部使用糖皮質激素、小劑量甲氨蝶呤、維A酸類、氨苯砜、大劑量沙利度胺等[10,11]。還有一例報道使用ALA光動力治療面部CRDD效果顯著且患者耐受性較好，該治療方案也可作為一種新的治療選擇[12]。當然這些方法療效都有個體差異，需試探性治療。本例患者自行外用鹵米松1年后，皮疹已明顯消退，患者對療效滿意，遠期預后有待進一步隨訪。