甲狀腺良惡性結節性病變的MRI診斷及鑒別診斷

易 和 陳劉成 周廣春 徐衛東

甲狀腺結節是人體內分泌系統常見及多發病變，近年來發生率呈上升趨勢，我國發病率約為10%，在甲狀腺結節性病變中，以結節性甲狀腺腫的發病率最高，甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等發病率居后[1]，正確診斷對患者的治療及預后有重要臨床意義。甲狀腺病變的影像診斷方法以超聲及CT在臨床應用較多，MRI應用相對較少。磁共振掃描能多方位、多序列觀察，對正常組織和病變組織能提供較豐富的診斷信息，同時，MRI增強掃描可以在一定程度上反映甲狀腺結節的血供情況，有助于甲狀腺良惡性結節的診斷及鑒別診斷[2]。鑒于MRI以上優點，本研究通過給予甲狀腺結節患者檢查，以病理結果為對照，探討MRI對良惡性甲狀腺結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014 年2 月-2018 年9 月經手術病理診斷的甲狀腺結節性病變患者共43 例，男9 例，女34 例，年齡25～72 歲，所有病例均行MRI檢查。其中39 例患者是偶爾發現頸部腫塊或者體檢發現甲狀腺結節就診，其余4 例患者因為腫塊壓迫出現呼吸不暢或者吞咽不適伴疼痛感就診。

1.2 檢查方法 采用西門子1.5T Essenza超導磁共振儀器，使用頭頸部聯合線圈，患者取仰臥位，囑咐患者均勻呼吸，在掃描過程中勿做吞咽動作。掃描層面采用橫斷位、及冠狀位；平掃均采用TSE序列：T1WI（TR 490 ms，TE 11 ms），T2WI（TR 3800 ms，TE 85 ms），T2WI壓 脂（TR 6750 ms，TE 64 ms），DWI序 列（TR 3000ms，TE 104ms，b=1000 s/mm2），層厚3 mm，層間距為0.5 mm，矩陣256×256，視野FOV 230×230 mm。掃描對比劑使用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，首先采用T1WI壓脂預掃，增強掃描參數與平掃T1WI相同，采用靜脈團注后行2 次橫軸位及1 次冠狀位掃描。

1.3 讀片分析 由兩位高年資經驗豐富的MRI診斷醫師進行讀片分析，觀察甲狀腺結節形態、邊界、大小、信號、頸部淋巴結等影像學特征，最后得出診斷結論，若存在分歧，將由另一位同等資歷醫師讀片，最終以少數服從多數原則確定結論。測量ADC值時，首先在 DWI 圖像上選擇病灶最大層面，然后在ADC圖上畫出感興趣區，測量出ADC值,取病灶最大層面及其上下兩層，分別測量3 次，后取最小值。

2 結 果

結節性甲狀腺腫患者19例，其中腺瘤型甲狀腺腫3例，病灶位于兩側甲狀腺5例、發生囊變9例，病灶直徑0.6～5.5 cm，平均（2.32±1.05）cm。本組有3 例甲狀腺腫患者術前誤診為甲狀腺腺瘤，其余均與術后病理診斷相符。甲狀腺腺瘤患者14 例，均為濾泡性腺瘤，所有病例均發生在一側，其中6 例囊變，病灶直徑2.5～6 cm，平均（4.07±0.93）cm；單純性橋本甲狀腺炎患者1 例；甲狀腺癌患者9例（乳頭狀癌8例、髓樣癌1例），1例發生在甲狀腺峽部，其余均發生在一側甲狀腺，病灶直徑0.6～ 4.0 cm，平均（2.06±1.00）cm。本組術前漏診1例1 cm大小的甲狀腺乳頭狀癌。

本組患者所有病變的ADC值測定，b值均取1000 s/mm2。其中良性結節性病變的ADC值范圍：（1.150～2.130）×10-3mm2/s,平均ADC值1.200×10-3mm2/s；惡性結節性病變的ADC值范圍：（0.610～0.380）×10-3mm2/s,平均ADC值0.510×10-3mm2/s。

圖1 甲狀腺良惡性結節性病變的特征

3 討 論

甲狀腺病變的病理基礎大多為甲狀腺濾泡及其周圍結締組織的破壞、增生以及濾泡上皮細胞的分化變異，從而在影像與病理上出現了各種不同表現。甲狀腺結節較小，雖然超聲檢查可以早發現，但缺乏特征性的影像表現，定性較困難。與其他傳統影像學方法相比，MRI具有較高的軟組織分辨率，其多方位、多參數及功能成像，可以提供更多的影像信息，優勢更加顯著[2]。

3.1 結節性甲狀腺腫的發病原因與碘的攝取、各種炎癥及甲狀腺素代謝異常等因素有關 結節性甲狀腺腫病理切片顯示:甲狀腺濾泡多發結節增生（圖A2）。腺體內濾泡呈萎縮改變，膠質潴留，由于腺體內濾泡增生與萎縮交替發生，濾泡周圍纖維化不斷進展，進而影響了濾泡的血液供應，病變區出現壞死、囊變。甲狀腺腫在MRI上多表現為大小不等的結節，信號欠均勻，病灶在T1WI序列為等低或略高信號，在T2WI序列為稍高信號，在T2WI壓脂序列病灶較清楚，表現為不均勻高信號（圖A1），部分病灶可見低信號包膜，但包膜往往不清楚或不完整。由于結節性甲狀腺腫病灶的濾泡間隙小，相鄰濾泡之間的阻隔減少，有利于水分子的自由擴散[3]，故病灶在DWI序列為等低信號，ADC圖為高信號；增強后，病灶中等度強化，病灶較平掃清楚，囊變區無強化，病灶周圍由于纖維組織存在，可出現漸進延遲強化。本組有3 例患者，因為病灶強化明顯，周圍可見包膜，術前誤診為甲狀腺腺瘤，究其原因，可能是病灶內結節增生顯著，加之病灶周圍纖維成分增多所致。

3.2 甲狀腺濾泡性腺瘤是甲狀腺最常見的良性腫瘤 鏡下顯示:甲狀腺濾泡瘤樣增生，部分可見假乳頭狀結構，有較完整包膜，周圍腺體組織受壓（圖B2）。甲狀腺腺瘤在T1WI序列為等或略高信號，T2WI序列表現為均勻或欠均勻高信號，囊變區呈明顯高信號（圖B1），由于甲狀腺腺瘤內濾泡間隙較甲狀腺組織有所擴大，細胞外間隙水分子無明顯擴散受限，所以，DWI序列均表現為等低信號，ADC圖為高信號；增強后病灶明顯強化，高于正常甲狀腺組織，包膜顯示清楚。需要指出的是，在實際工作中甲狀腺腺瘤需與腺瘤樣甲狀腺腫鑒別，因為兩者在手術方式及病變切除范圍存在一定差異。腺瘤一般單發多見，且有較完整的包膜，而腺瘤樣甲狀腺腫多發常見，包膜往往不完整。

3.3 橋本甲狀腺炎多合并甲狀腺結節 橋本甲狀腺炎鏡下顯示：甲狀腺濾泡上皮嗜酸性變，間質淋巴細胞和漿細胞浸潤。其主要的病理改變為甲狀腺濾泡的萎縮與纖維增生交替發生，隨著濾泡周圍纖維化進展，從而形成網狀結構及大小不等的結節,但在橋本甲狀腺炎的背景下，結節的性質較難辨別[4]。病灶呈片狀或彌漫性分布，病灶信號比較均勻，T1WI及T2WI序列呈等信號，T2WI壓脂序列表現為稍高信號，內可見纖細的低信號分隔，DWI及ADC圖為等低信號，增強后病灶基本趨于均勻強化，其內分隔及部分結節可見延遲強化。本病需要與甲狀腺腫相鑒別，甲狀腺腫的信號相對不均勻，囊變壞死更多見。

3.4 甲狀腺癌的類型 甲狀腺癌按組織學分為5 種類型：乳頭狀、濾泡狀、髓樣、巨細胞及許特爾氏細胞，以甲狀腺乳頭狀癌最常見，起源于甲狀腺濾泡上皮，鏡下顯示：腫瘤細胞呈乳頭狀、篩狀及管狀浸潤生長（圖C2）；髓樣癌（本組1 例）鏡下腫瘤細胞呈巢狀、不規則片狀及器官樣排列。甲狀腺癌在T1WI呈等低信號，T2WI呈稍高信號（圖C1），增強后，腫瘤大多中等度強化，低于正常甲狀腺組織，病灶與周圍正常甲狀腺信號差較平掃有所縮小，瘤體顯示模糊，當腫瘤突破包膜，于甲狀腺邊緣可見弱強化區，形如“咬餅”[5]。另外，頸部中央區淋巴結的觀察也非常重要，因為中央組淋巴結是甲狀腺癌轉移的前哨。由于甲狀腺癌灶內部的纖維組織較良性病變增多[6]，腫瘤細胞的核漿比大，細胞之間擁擠重疊，細胞外間隙變小，水分子擴散受阻，因而甲狀腺癌在DWI為較明顯高信號，ADC圖等低信號。有學者指出[7]，DWI序列在鑒別甲狀腺良惡性病變的敏感度超過90%，特異性達89%。這主要是由于甲狀腺良惡性結節在生長活躍性、細胞的密度、以及生物膜對水分子運動的限制不同，使兩者在DWI序列的表現及ADC值方面產生了差異。但MRI對甲狀腺小癌灶的發現及鈣化灶的判別方面不及超聲及CT[8]。

綜上所述，甲狀腺良惡性結節性病變在MRI各序列表現上有一定的特征，其擴散加權（DWI）成像及病灶的ADC值，為我們在判斷病變性質方面提供了重要的參考信息[9]。甲狀腺結節在T1WI序列表現為等、高信號，病灶囊變較明顯，DWI為等低信號，ADC圖為高信號，ADC平均值大于1.200×10-3mm2/s時，多考慮為良性結節性病變；甲狀腺結節在T1WI呈等低信號，T2WI呈稍高信號，DWI為高信號，ADC圖為低信號，ADC平均值小于0.510×10-3mm2/s時，多傾向于惡性結節性病變。