體外膜肺氧合成功救治兒童爆發性心肌炎1例的護理

李萬里 萬元元 畢竹青 秦玉榮

心肌炎是心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，成人和兒童均可發病。兒童急性爆發性心肌炎（AFM）的發生率占兒童急性心肌炎的10%～38%[1]，并且具有起病急驟，進展迅速的特點，可在24 h內發生急性充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常、阿斯綜合征等危重并發癥，病死率高達50%以上[2]，傳統的治療方法很難達到理想效果。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種心肺體外循環設備可以為心肺功能提供支持，能顯著地提高心肺功能衰竭患者的生存率[3]。因此，兒童爆發性心肌炎運用ECMO治療的存活率較高[4]，但國內兒童ECMO技術起步晚于成人，經驗與技術仍有待進一步提高，報道較少。2019 年2 月我科采用體外膜肺氧合成功救治1 例兒童爆發性心肌炎，效果滿意。現報告如下：

1 臨床資料

患兒，女，7 歲8 個月，40 kg，系“心慌乏力嘔吐3 天，發 現 心 律 失 常1 天”于2019 年2 月9 日 轉入兒童重癥監護室。患兒3 天前無明顯誘因下出現乏力、心慌、胸悶，活動時加重，伴有嘔吐就診于外院，檢查示：WBC 9.5×109/L，N 66%，HB 117 g/L，PLT 280×109/L，超敏CRP 16 mg/L。血生化：ALT 2002 U/L，AST 3979 U/L，總膽紅素14.8 umol/L，CKMB 236 U/L，cTnI 9 ng/mL。心電圖示：加速的交界性心律；短陣室性心動過速；前間壁異常Q波伴ST段損傷型抬高；顯著ST-T改變；室性早搏。初步診斷：爆發性心肌炎，心力衰竭，肝功能損害。患兒入院后心率波動于40～60 次/min，心電圖提示“交界性逸搏心律，室性逸搏”，2 月10 日行左側鎖骨下起搏器植入，2 月11 日在手術室行VA-ECMO（左股V-左股A）置管后帶氣管插管接呼吸機轉入我科，入室全麻未醒，T 36.3 ℃，BP 85/55 mmHg，起搏心率80 次/min，SpO292%，ECMO轉速3005轉/min，給氧流量5 L/min，氧濃度1.0，血流量2.55 L/min，同時積極予甲強龍沖擊、輸注丙球、鎮痛鎮靜、強心、利尿、保肝、抗感染、抗病毒、抗凝、營養心肌等治療。2 月13 日拔出氣管插管，2 月18 日撤機ECMO，2 月19 日神志嗜睡，鼻導管吸氧，SpO296%，HR 141 次/min，自主心律，BP 125/69 mmHg，心功能良好轉回兒童重癥監護室。

2 護 理

2.1 ECMO院內轉運 應用ECMO的患者往往病情危重且變化迅速，醫護人員做好院內轉運乃至長途轉運至關重要。國外已將ECMO應用于危重患者的院內轉運，成功轉運對降低危重患者的病死率具有重要意義[5]。該患兒攜帶呼吸機及ECMO增加了轉運的風險及難度，ECMO在轉運途中的穩定運轉是維持患者生命的基本條件[6]。我科接到轉運通知后，ECMO治療團隊派出ICU主治醫師1 名及ICU N3 層級護士2 名為主導，聯合麻醉師1名，手術室護士1 名進行轉運，轉運前從患兒生命體征、各種插管和導管檢查、維持藥物、ECMO儀器運轉情況、轉運中突發事件預估準備等方面進行檢查交接，患兒院內轉運成功實施，轉運途中未發生不良事件。

2.2 ECMO治療期間的護理 ECMO的應用是讓患兒的心肺得到休息又能保證組織器官的血氧供應。護理中應做到：①ECMO運行期間，應保持血流速度穩定，密切觀察管路有無異常抖動、血流量不穩的情況，發現異常及時告知醫生。②ECMO管路固定，為保證管路功能位，在導管穿刺處10～15 cm處外科縫線固定無菌紗布覆蓋，環路采用兩把血管鉗鉗合床單固定，避免管道打折扭曲,每日測量導管的外露長度，檢查接口、接頭處是否牢固，避免離斷脫出。③Q4H監測患者體溫，設置加溫器37 ℃，保持加溫器循環水液面在適宜范圍，Q8H添加滅菌水量。④QH觀察氧合器有無血栓形成，觀察有無顏色深且血流不移動區域，Q2H使用棉簽清除出氣孔氣汗水及血漿滲透，防止堵塞CO2排出，Q4H監測患者血氣分析。⑤并發癥的護理:出血是ECMO治療期間最常見的并發癥，密切觀察患者有無出血傾向，皮膚黏膜、置管穿刺點處等有無出血，及時更換敷料。患兒采用肝素微泵泵入抗凝，ECMO期間Q4H監測維持ACT 160～180 S，患兒入科后左腹股溝處可見少許淡血性滲出，給予鎮靜鎮痛避免肢體活動后未見滲出現象。患兒處于鎮靜及下肢制動狀態，護理人員Q2H觀察下肢血運情況，有無僵硬、蒼白、腫脹等現象，記錄足背動脈及皮溫，同時防止壓傷的發生。據文獻查證將ECMO血流量降至0.5～1 L/min，30 min后血氣分析氧合指數≥300[7]，可考慮撤機。入科第8天予以降低ECMO血流量關閉ECMO給氧流量，觀察患者生命體征變化及有無呼吸急促喘憋現象，觀察3 h，患者SpO2100%，血氣分析：pH 7.34，PCO248 mmHg，PO2156 mmHg，予以安全撤除ECMO。撤除后予以局部鹽袋加壓包扎，未見出血現象的發生。

2.3 氣道護理 ECMO治療期間，為了防止肺泡塌陷，實施保護性通氣，該患兒采用了輔助/控制（A/C）模式，設置FiO20.50，VT 250 mL，f1 4 次/min，PEEP 3 cm H2O，患兒呼吸維持在22～25 次/min、SpO295%以上、氣道峰壓15 cmH2O，密切觀察各種參數的變化。為控制和減少呼吸機相關肺炎的發生，予以床頭抬高30°～45°，及時傾倒冷凝水，Q2H翻身拍背，嚴格無菌吸痰，Q6H監測維持氣囊壓力25～30 cmH2O等，觀察痰液顏色、性質及量。同時執行每日喚醒及SBT實驗，入科第3 天患兒SBT實驗成功，拔管后予以鼻塞吸氧3 L/min，但患兒神志為昏睡，密切觀察患兒呼吸及氧合情況，QH給予患兒肺部聽診有無痰鳴音，及時給予吸痰，配合霧化吸入治療，患兒拔管后氧合情況良好。

2.4 循環系統管理 患兒入室心電監護起搏心率，維持80 次/min，遵醫囑多巴酚丁胺100 mg 2 mL/h維持，遵循量入為出的原則，QH記尿量，嚴密監測出入量變化。入科第4天晚床邊調節起搏心率90 次/min，心電監護示起搏心率，維持90 次/min，入科第5天恢復自主心律，心率波動在117～138 次/min，入科第7 天心率波動140 次/min左右，遵醫囑5%GS 20 mL +胺碘酮75 mg靜推，患兒心率仍維持在140 次/min左右，入科第9 天起搏器應用中，自主心律，維持140 次/min左右，交待密觀心率變化。同時患兒ECMO轉流期間對血細胞破壞嚴重，密切監測患兒血常規，及時給予輸血對癥處理。

2.5 鎮痛鎮靜管理 入室后為提高患兒舒適性及降低機體負荷，遵醫囑予以0.9% NS 50 mL+力月西25 mg 2 mL/L泵入，0.9% NS 50 mL+瑞芬太尼1 mg 2 mL/h泵入，維持RASS評分-3～-4 分，CPOT評分0～1 分，入科第2 天調瑞芬太尼1 mL/h泵入，入科第3 天晨遵醫囑停用力月西及瑞芬太尼液泵入，患者神志轉為昏睡，入科第4 天夜間患兒煩躁，ECMO流量報警，遵醫囑予以0.9%NS50 mL+樂維伽0.2 mg 2 mL/h泵入，0.9%NS50 mL+力月西50 mg 2 mL/L泵入，RASS評分-2～-1 分，但患兒為自主呼吸狀態，應隨時觀察患兒氧合及呼吸情況。入科第5 天晨遵醫囑停用樂維伽及力月西液泵入，后神志逐漸轉為嗜睡，RASS評分-1～1 分，CPOT評分0～2 分。

3 討 論

爆發性心肌炎病程進展迅速，ECMO作為心臟的有效支持系統，對于爆發性心肌炎的患者起到了極大的幫助。如何為患兒提供安全高效的護理，是臨床工作的重中之重。有序的安全轉運為患兒的康復提供了必要條件，同時為患兒實施個性化的護理是患兒康復的重要保障，但兒童ECMO國內開展較少，仍需在臨床工作中，進一步摸索及提高，為患兒提供最優質的護理。