多種教學(xué)模式在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐探討

張 青 許育新 鮑 寧 陶黎明

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在安徽省正式啟動(dòng)已有5 年，我院眼科作為規(guī)培基地承擔(dān)著不同來源的規(guī)培醫(yī)生，主要有四證合一的研究生、非四證合一的碩士畢業(yè)生（學(xué)術(shù)型碩士研究生）、本科生和基層醫(yī)院的全科醫(yī)生。因不同規(guī)培醫(yī)生的基礎(chǔ)、專業(yè)方向不同，無法實(shí)施統(tǒng)一的培訓(xùn)，因此如何根據(jù)多元化的生源開展個(gè)性化師資培訓(xùn)是一個(gè)需要探討的問題。

1 眼科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師來源的多元化特點(diǎn)

由于不同學(xué)歷學(xué)制畢業(yè)，進(jìn)入我院眼科培訓(xùn)基地的醫(yī)生其所具備的眼科學(xué)專業(yè)知識(shí)和眼科臨床實(shí)踐差別很大，大概可分為三種：第一類是四證合一的在讀碩士研究生（專業(yè)型碩士研究生），研究生3 年時(shí)間和規(guī)培時(shí)間重疊，碩士畢業(yè)后就可獲得碩士學(xué)位證、碩士學(xué)歷證、醫(yī)師資格證和規(guī)培合格證，這部分學(xué)員在碩士期間（即規(guī)培期間）進(jìn)行系統(tǒng)的眼科知識(shí)和技能培訓(xùn)。第二類是非四證合一的眼科碩士畢業(yè)生（學(xué)術(shù)型碩士研究生），因其讀研期間主要是以科研為主，故眼科臨床知識(shí)比較匱乏，研究生畢業(yè)后需要進(jìn)入基地再進(jìn)行為期3 年的規(guī)范化培訓(xùn)。第三類是本科畢業(yè)的醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束獲得規(guī)培合格證、醫(yī)師資格證，這部分學(xué)員培訓(xùn)之前很少接觸眼科臨床知識(shí)，規(guī)培結(jié)束后會(huì)回到原單位從事眼科相關(guān)工作。第四類是全科醫(yī)生的眼科規(guī)培，這部分醫(yī)生大多來自社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，學(xué)歷層次有差別，有的是專科畢業(yè)，有的是本科畢業(yè)，規(guī)培前基本上未接觸過眼科的專業(yè)知識(shí)，眼科規(guī)培時(shí)間短，規(guī)培結(jié)束后繼續(xù)從事全科醫(yī)生的工作。

這種多元化的規(guī)培學(xué)生來源導(dǎo)致培訓(xùn)統(tǒng)一實(shí)行的困難。只有根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的特點(diǎn)，因材施教，采用同樣多元化的教學(xué)模式，才可能達(dá)到良好的預(yù)期培訓(xùn)效果。在入科教育中我們根據(jù)不同層次學(xué)歷的規(guī)培醫(yī)生下達(dá)明確的學(xué)習(xí)任務(wù)，如掌握裂隙燈、直接檢查眼鏡的使用，完成糖尿病視網(wǎng)膜病變問診X例、麥粒腫切開排膿X例等，這有利于培訓(xùn)醫(yī)師迅速進(jìn)入有目標(biāo)的學(xué)習(xí)狀態(tài)并按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)。規(guī)培醫(yī)生需要每2 周參加一次基于PBL聯(lián)合CBL的科室講座學(xué)習(xí)。

2 運(yùn)用PBL及CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，提高培訓(xùn)醫(yī)師的臨床理論知識(shí)和診斷思維

PBL(Problem-based learning)是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，問題是積極學(xué)習(xí)的刺激因素，使學(xué)習(xí)者投入其中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，掌握問題背后的科學(xué)知識(shí)[1]。據(jù)報(bào)道，PBL培養(yǎng)模式可促進(jìn)學(xué)生提高臨床實(shí)習(xí)的準(zhǔn)備水平，且學(xué)生之間有更強(qiáng)的合作愿望[2]。PBL是一個(gè)強(qiáng)大的課堂過程，它利用問題來激勵(lì)學(xué)生識(shí)別和應(yīng)用研究概念，并將收集到的信息聯(lián)系起來，進(jìn)行協(xié)作，有效地交流。PBL可有效地增強(qiáng)學(xué)生的批判性和跨學(xué)科思維、與患者的溝通合作技能、解決問題的能力以及獨(dú)立工作的能力。CBL（Casebased learning）是基于案例的教學(xué)方法，鼓勵(lì)師生以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心和以患者為導(dǎo)向地探索現(xiàn)實(shí)和具體情況。學(xué)生以病人為中心、自主學(xué)習(xí)、科學(xué)探究、與同伴協(xié)作，培養(yǎng)批判性思維和臨床問題解決能力，理論聯(lián)系實(shí)際[3]。有研究顯示，與傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比，CBL組的學(xué)生可獲得更好的問題解決能力且學(xué)生的滿意度也更高[4]。我們將學(xué)生分入不同的小組，每個(gè)小組配備一個(gè)指導(dǎo)老師，針對(duì)不同的病種設(shè)計(jì)出病例，結(jié)合臨床患者的圖片、檢查資料，提前3 天將問題告知規(guī)培醫(yī)生，并提出以下問題：①判斷是何疾病以及診斷依據(jù)。②提出診療方案。③是否還需要做其他檢查。④鑒別診斷有哪些？⑤診斷或治療該病的最新進(jìn)展有哪些？讓學(xué)生通過查找資料、討論等途徑自主學(xué)習(xí)。

3 利用模擬教學(xué)模式提高規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能

眼科是個(gè)實(shí)踐性強(qiáng)，需要?jiǎng)邮謱?shí)操才能逐步提高臨床操作水平的學(xué)科，目前臨床工作中規(guī)培醫(yī)生很難得到大量的實(shí)際手術(shù)操作機(jī)會(huì)，觀摩手術(shù)或手術(shù)錄像等傳統(tǒng)的眼科醫(yī)療教育訓(xùn)練模式不能完全滿足臨床精細(xì)的眼科手術(shù)要求，但如果沒有任何經(jīng)驗(yàn)就在患者身上操作有很高的風(fēng)險(xiǎn)。

模擬教學(xué)是融入了現(xiàn)代教育理念及各種高科技手段的教學(xué)方法，符合倫理道德的要求，避免了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可反復(fù)操作，有利于學(xué)生對(duì)操作技能的掌握[5]。我們讓規(guī)培醫(yī)生們?cè)趧偵吓R床時(shí)，每2～3人為一組，選取其中一人為模擬患者，其他人練習(xí)使用裂隙燈顯微鏡及直接檢眼鏡，大家相互練習(xí)，掌握眼科最常用的檢查儀器。我們購買了豬眼球讓規(guī)培學(xué)員練習(xí)顯微縫合，使用機(jī)太郎白內(nèi)障桌上練習(xí)器練習(xí)撕囊、劈核。現(xiàn)在，國內(nèi)已有了愛視（Eyesi）眼科模擬器，它是為眼內(nèi)手術(shù)訓(xùn)練而設(shè)計(jì)制造的高仿真虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器，我們也初步了解和使用了這款模擬器，它可以將白內(nèi)障手術(shù)分步重復(fù)練習(xí)，練習(xí)完后可回放錄像并有評(píng)分，指出哪一步需要進(jìn)一步改進(jìn)。它還附有玻璃體切割和直接、間接眼底鏡使用的訓(xùn)練模塊，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。不論是豬眼還是模擬訓(xùn)練器，規(guī)培醫(yī)師可獨(dú)立練習(xí)，也可在導(dǎo)師的指導(dǎo)下練習(xí)，可重復(fù)、隨時(shí)可用，且不需要大量的各種真正病患的支持，在不增加患者手術(shù)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下，能提高醫(yī)師的手術(shù)能力。

4 采用臨床導(dǎo)師制幫助全科醫(yī)生盡早適應(yīng)臨床工作

眼科是一個(gè)專科性很強(qiáng)的學(xué)科，我國眼科醫(yī)療資源存在分布不均、專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平差別大、基層眼保健工作薄弱等問題。安徽省的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本沒有眼科門診或眼科設(shè)置在五官科，目前尚無數(shù)據(jù)顯示這些基層衛(wèi)生中心眼科門診的情況，但上海市做了一個(gè)普查[6]，顯示上海市236 個(gè)社區(qū)中，其中只有20.8%的社區(qū)具有獨(dú)立的眼科門診，有40.7%的社區(qū)眼科設(shè)置在五官科，36.9%的社區(qū)無眼科門診。由此可以看出我國基層眼保健服務(wù)工作很薄弱，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基層眼保健的工作，因此眼科培訓(xùn)是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)，只有掌握了眼科的基本知識(shí) 、基本理論及基本技能才能成為一名合格的全科醫(yī)師，才能更好地服務(wù)于社區(qū)居民。

在我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總時(shí)間多為兩年，眼科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時(shí)間往往較短，一般為 一個(gè)月左右。社區(qū)眼病體檢的主要內(nèi)容包括常見的眼表疾病及眼科急癥診治，白內(nèi)障、青光眼的診斷并適時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)糖尿病、高血壓等患者進(jìn)行定期眼底篩查，對(duì)青少年進(jìn)行近視防控宣教等。這些疾病大部分在眼科門診可以妥善處理，因此，我院全科醫(yī)生的眼科規(guī)范化培訓(xùn)主要以門診學(xué)習(xí)為主，時(shí)間為3 周，為每個(gè)全科醫(yī)生安排2～3 個(gè)臨床導(dǎo)師，指導(dǎo)其完成大部分眼科常見病、多發(fā)病的理論及技能學(xué)習(xí)。眼科病房學(xué)習(xí)時(shí)間為1 周，仍由導(dǎo)師指導(dǎo)。出科時(shí)由一位臨床導(dǎo)師考核常規(guī)眼科檢查的掌握、常見疾病的問診及處理方法。

5 結(jié) 論

我院眼科通過多種模式教學(xué)法在規(guī)培范培訓(xùn)中的應(yīng)用，考評(píng)顯示教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果明顯改善，學(xué)生實(shí)踐技能和綜合素質(zhì)顯著提高，同時(shí)我們也體會(huì)到這有助于培養(yǎng)合格的眼科醫(yī)生和復(fù)合性醫(yī)學(xué)人才。