影響院前心肺復蘇存活患者意識恢復的因素分析

孫紅雷 袁哲沛 俞良曦

我國每年發生心臟驟停的總人數約54.4 萬例[1]，但院前搶救成功率較低，目擊者現場心肺復蘇（CPR）為4.46%，醫護人員現場CPR成功率2.21%[2]，雖然一部分患者心肺復蘇成功，但很多出現了嚴重的神經功能缺損、持續性低反應狀態或植物狀態[3]，甚至死亡（包括腦死亡），究其原因，當然是有諸多因素造成：比如第一目擊者、院前急救反應時間、心電活動狀態、院前急救人員的醫療水平及院內的及時干預[4]等。為提高院前心跳呼吸驟停存活者的意識恢復，分析其影響因素，隨機將本中心直屬分站39 例心肺復蘇成功存活者進追蹤隨訪，匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年8 月-2018 年8 月院前出現心臟驟停、呼吸停止經心肺復蘇成功（在現場或救護車內均給予胸外按壓、氣管插管或喉罩、面罩或呼吸機輔助呼吸、靜脈用藥等）后出院存活的39 例患者，其中，意識恢復組18 例，男12 例，女6 例，年 齡18～88 歲，平 均 年 齡（53.17±23.43）歲，引起猝死的原因：心源性猝死8 例、自發性腦卒中3 例、車禍外傷2 例、窒息4 例、哮喘等其它1 例；意識未恢復組21 例，男11 例，女10例，年齡25～82 歲，平均年齡（59.33±13.44）歲，引起猝死的原因：心源性猝死7 例、自發性腦卒中4 例、車禍外傷3 例、窒息4 例、哮喘等其它3 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 通過調取院前、院內病歷及追蹤回訪，選擇院前呼吸心跳驟停經心肺復蘇成功存活者39 例，將神志恢復清楚歸為意識恢復組18 例，將生命體征平穩且呈最小意識狀態、持續性植物狀態歸為意識未恢復組21 例，比較兩組患者在性別、年齡、猝死原因、急救反應時間、是否有第一目擊者參與搶救、是否除顫等方面的差別。

1.3 指標判定 ①有效的心肺復蘇評估標準為：患者經搶救后可觸及頸動脈或股動脈搏動；收縮壓大于60 mmHg；恢復自主呼吸；已散大的瞳孔縮小；面色、口唇、甲床色澤轉為紅潤。②電除顫有效的評估標準為：室顫波消失，出現自主心搏，心電圖可見ORS波，包括竇性心律、室上性心律和室性自主節律等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件分析數據，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

本組病例中到達現場時心電圖提示為室顫狀態的患者意識恢復率為66.7%，明顯高于非室顫狀態的33.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。有第一目擊者參與搶救的患者意識恢復率為88.9%，明顯高于意識未恢復組的14.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）；意識恢復組急救反應時間明顯短于意識未恢復組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組影響因素的比較 例(%)

3 討 論

隨著醫療知識的普及和技術的發展，心肺復蘇成功率及存活率在不斷提高[5]，患者的意識恢復率也不斷增長，但其目前仍是個世界性難題，除了必要的院內積極康復治療，包括第一目擊者在內的院前急救處置也有著舉足輕重的作用，我中心出院存活率占心肺復蘇成功的20.4%，而意識恢復清楚者僅占心肺復蘇成功者的13%，雖然部分患者經過積極復蘇，在急診甚至院前就恢復自主循環恢復了，但由于長時間的腦缺血缺氧，腦細胞發生了不可逆的損傷，積極救治后僅少部分意識恢復正常，大部分成為了最低意識狀態和持續性植物狀態，雖然能延長存活時間但并不能提高患者的生存質量，也給家庭帶來了沉重的經濟負擔及精神負擔。故本中心從多種因素中分析其原因。

3.1 及時除顫對心肺復蘇存活者意識恢復的影響 本研究發現救護人員到達現場時患者呈室顫狀態并及時除顫明顯影響其存活者的意識恢復情況。在我國心源性猝死已成為大中城市最常見的院前死亡原因，心源性猝死患者早期85%～90%是室顫引發的，在本研究意識恢復者中的9 例室顫均為心源性猝死，在現場經一到多次除顫后恢復自主心律，后期均康復出院；1 例因現場環境等因素未在現場除顫至院內除顫，患者呈植物人狀態，當然也可能與其它因素有關，對室顫患者，除顫每延誤1 min患者的存活出院率則會下降7%～10%[6]，由此可見，及時快速的除顫能極大地提高患者的意識恢復，因此，應加強醫務人員的急救業務水平。在院前出診時，對于可疑心跳驟停的患者，急救醫生應第一時間攜帶除顫儀到達患者身邊，如有可除顫心律，立即除顫；另外，AED作為一種便攜的急救設備，有著易操作的優點，是一種新的急救觀念，但在我國人們對AED認知度較低[7]、AED配置少，雖然部分公共場合如機場配備AED但使用率極低，因此不但要加大人群聚集場所的AED投放比例，而且要更加廣泛的對公眾培訓和教育AED的知識，消除人們對除顫時的疑慮，普及除顫的重要性。

3.2 第一目擊者參與對心肺復蘇存活者意識恢復的影響 心跳驟停隨時隨地可能發生，而院前能立即得到高質量的心肺復蘇急救的患者是少之又少。本組研究中18 例意識恢復患者中16 例有第一目擊者參與搶救，有第一目擊者參與搶救能明顯提高存活患者的意識恢復率。我中心正在積極開展針對各類人群的心肺復蘇培訓班，為提高第一目擊者的心肺復蘇質量而努力，并將經過培訓的“第一目擊者”建立微信平臺，定期復訓、不定期宣講，以求更好地服務于患者。

3.3 急救反應時間對心肺復蘇存活者意識恢復的影響 相關研究報道快速到達現場均能提高生存率[8]，本組研究中意識恢復組的急救反應時間小于意識未恢復組。由于在缺氧環境下腦組織的耐受能力最差，心跳驟停10 s后，腦內可利用的氧就會耗竭，大約5 min腦細胞中的ATP將會耗竭，因此，急救反應時間的延長導致長時間的腦缺血缺氧，腦細胞發生不可逆的損傷，這對于復蘇患者的后期意識恢復治療是個嚴重的障礙，所以，急救反應時間的縮短是當務之急，我中心為縮短急救半徑，未來2 年內將再增加急救站點20余個，約為現在的1 倍，同時對急救車輛駕駛員進行業務訓練，增強對道路擁堵的預判及應變能力；另外醫療優先級調度系統（MPDS）的應用，幫助出診醫生快速識別心跳驟停，并指導現場未進行過心肺復蘇技能培訓的求救人對患者進行第一時間的心肺復蘇，從而達到縮短急救反應時間的目的。

綜上所述，提高院前心肺復蘇存活者的意識恢復任道而重遠，影響因素較多，若要提高院前猝死存活者的意識恢復要健全法律法規、院前的財政投入、加強公眾急救知識的宣教、提高心肺復蘇的技能、應用推廣AED等。