腹腔鏡經腹膜前疝修補術治療成人腹股溝疝臨床分析

慕永超

腹股溝疝患者臨床表現以惡心嘔吐、腹脹、腹部劇痛甚至休克為主[1]，發生嵌頓時時會引發疝內容物壞死等危險并發癥，危及患者生命安全。無張力疝修補術具有操作簡單、恢復迅速、效果確切的優勢，但該術式為開放性術式，存在術后并發癥風險，不利于改善預后質量。腹腔鏡經腹膜前疝修補術（TAPP）則具備微創、復發率低、發現隱匿疝、同一手術入路完成雙側疝手術、切口并發癥較少的優勢，為腹股溝疝治療提供了更多選擇。本研究對比腹腔鏡TAPP與開放式無張力疝修補術對腹股溝疝成人患者的療效，抽取本院收治的70 例腹股溝疝成人患者進行分組觀察，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本醫院2016 年6 月-2019年7 月收治的70 例腹股溝疝成人患者作為研究對象，以Excel隨機函數法分為參照組和治療組，各35 例。參照組男19 例，女16 例，年齡22～70 歲，平均年齡（40.17±3.03）歲，具體證型包括5 例雙側斜疝、9 例腹股溝直疝、21 例單側腹股溝斜疝。治療組男18 例，女17 例，年齡21～63 歲，平均年齡（40.09±3.11）歲，具體證型包括7 例雙側斜疝、10例腹股溝直疝、18 例單側腹股溝斜疝。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：年齡＞18歲，符合中華醫學會《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[2]所述的診斷標準，術前均與本院簽署知情同意書，遵循《赫爾辛基宣言》所述的倫理準則。②排除標準：排除腹部手術既往史、妊娠期和哺乳期女性患者、惡性腫瘤、腹股溝和陰囊包塊、嵌頓疝、絞窄疝、心肺功能差無法耐受手術的患者。

1.3 方法 兩組患者均使用武漢蘭普公司提供的聚丙烯補片。①參照組患者采取開放式無張力疝修補術。硬膜外麻醉，在腹股溝處做斜行切口，剝離疝囊后進行高位結扎，游離精索。針對內環缺損＜3 cm的直疝采取直接修補，缺損＞3 cm的斜疝則增加網塞修補，將填充物填塞到疝環處后對周圍組織和填充物外瓣進行縫合固定。根據疝缺損大小將合適的補片置于精索后，并在精索上約1.5 cm腹橫肌和腹內斜肌上縫合縮小內環，在補片上緣剪開環繞精索，補片下縫合固定于腹股溝韌帶，內上緣與聯合肌腱和腹直肌鞘外緣縫合，隨后間斷縫合精索上下剪開的補片裂口，重建內環讓精索通過，不宜過緊。②治療組患者采取腹腔鏡TAPP術。全麻，保持頭低腳高10°～15°仰臥位，在臍緣下切口建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入10 mm腹腔鏡套管，直視狀態下在兩側腹直肌外側緣平臍處分別置入2個5 mm套管。隨后弧形電凝鉤切開內環扣上緣約2 cm處的腹膜，將腹膜瓣銳性或鈍性分離，解剖腹壁下血管、腹橫筋膜、精索血管、恥骨聯合、髂恥束等結構，將補片修剪為10 cm×15 cm大小近橢圓形并覆蓋在腹股溝三角、股環和內環三處位置，在腹膜前間隙將補片展平覆蓋，在恥骨上方約2 cm處以PGA縫線縫合一針固定補片，隨后繼續用PGA可吸收線連續縫合腹膜。

1.4 觀察方法 持續觀察5～7 d。對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后1 d疼痛評分、胃腸功能恢復時間、并發癥發生率、復發率。疼痛評分以NRS數字評分法進行評定，取值區間0～10 分，分值越高說明疼痛越強烈。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術療效指標比較 治療組患者的手術時間、術中出血量、術后NRS評分、胃腸功能恢復時間均低于參照組（P＜ 0.05）。見表1。

2 結 果

表1 兩組患者手術療效指標比較

表1 兩組患者手術療效指標比較

2.2 兩組患者并發癥發生率及復發率比較 治療組患者并發癥發生率低于參照組（P＜0.05）；兩組患者復發率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率、復發率比較 例(%)

3 討 論

隨著生物材料技術的進步，人工合成片修補疝缺損成為自身腹壁肌肉修補的替代術式，無張力疝修補術得到了廣泛應用，雖然一定程度上減輕了傳統自身肌肉組織修補術后疼痛和復發率的問題，但從手術安全角度來看，無張力疝修補術屬于開放式手術，術中會分離較多的組織，且手術切口大，精索移位的操作會改變組織結構，術后容易發生切口紅腫、陰囊血腫、腹股溝區持續疼痛等并發癥，康復進程緩慢，因此探求一種舒適程度高、并發癥發生率低、術后恢復快的術式是目前臨床疝外科研究的重點內容。

本次研究治療組患者的手術時間、術中出血量、術后NRS評分、胃腸功能恢復時間均低于參照組，其并發癥發生率低于參照組（P＜0.05）。兩組復發率比較無統計學意義（P＞0.05）。原因分析為：腹腔鏡能對腹股溝疝位置、類型、疝缺損大小、鄰近組織關系進行準確探查，且在直視狀態下能擴大手術空間，有利于保證手術順利實施。此外，經腹腔鏡探查還可發現并處理隱匿性疝，提高腹股溝疝的清除率；腹腔鏡TAPP術從腹腔后入路解剖、游離腹膜前間隙并置入補片，能完全覆蓋患側恥骨肌孔，達到修補疝缺損，預防疝復發的作用[3]。術中無需解剖腹股溝管，能維持腹股溝區正常解剖結構，能進一步減少對附近神經、血管、輸精管等正常組織的損傷，且切口瘢痕小、出血量少、術后痛感輕，有利于促進術后胃腸功能恢復，降低術后尿潴留、陰囊血腫等并發癥風險。TAPP術補片不植入腹壁肌層內，對腹壁伸展運動功能影響較小。沈琦等[4]研究指出，腹腔鏡TAPP術與開放式無張力疝修補術相比對雙側疝的優勢十分明顯，無需增加其他切口即可同時修補，且并不會導致術后疼痛程度增加，并能明確滑動疝、“馬鞍”疝等其他特殊類型，從而制定針對性修補方法；由于補片置于腹膜前間隙，無需切開和分離腹股溝區和暴露精索和腹股溝神經，因此腹腔鏡TAPP對周圍神經造成的刺激更小，術后疼痛輕微，有利于控制術后并發癥。但周華友等[5]認為，腹腔鏡TAPP術仍有慢性疼痛和復發風險，采取理療配合口服止痛藥可改善疼痛。復發則多因術中未充分游離腹膜前間隙，導致補片下緣未植入恥骨下緣所致。術中需注意充分游離，補片需完全覆蓋恥骨肌孔并置入恥骨下緣，從而降低復發率；兩組患者復發率比較無統計學意義，可能與樣本量過少有關，也證明了隨著手術技術的進步，兩種術式均能有效控制復發風險。

綜上所述，腹腔鏡TAPP治療腹股溝疝成人患者具有微創、安全、康復速度快、并發癥少的優勢，值得臨床應用。