ACGN團隊管理模式在社區卒中患者中的應用研究

吳玲玉 任海燕 錢自春 劉麗麗

腦卒中（Stroke）具有發病率高、病程長、致死致殘率高、復發率高的特點[1]。社區給予的腦卒中健康教育局限于為患者提供基礎疾病護理服務[2]，住院卒中患者從治療到康復、醫院—社區—家庭的護理服務連續性得不到保證，缺乏合理的社區卒中患者管理模式[3]。為了更好地滿足社區卒中患者多樣化健康服務需求，某院神經內科護理部聯合心血管內科、內分泌科、院外醫療部和社區醫護人員，利用品管手法，創建“ACGN團隊管理模式”，ACGN，即高年資護士（Advanced Nurse）、社區護士（Community Nurse）、社區全科醫生（General Practitioner）各1 名，另加N名綜合醫院專家，持續質量改進，取得良好的社會效益。現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年8 月-2018 年1 月收住某院神經內科且所在轄區為逍遙津社區、三孝口社區和亳州路社區的160 例患者為研究對象。納入標準：符合全國第四屆會議通過的腦血管疾病診斷標準，經頭顱CT或頭顱MRI檢查證實為腦卒中；生命體征平穩，已渡過急性期；患者及家屬簽署知情同意書，配合簽約服務；患者年齡≥18 歲；GCS評分＞8 分。采用隨機數表法將160 例腦卒中患者隨機分為對照組和觀察組，每組各80 例，觀察期6 個月。兩組患者性別、年齡、NIHSS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 主題選定 頭腦風暴法提出各類主題7個，從“領導重視程度、迫切性、可行性和圈能力”四個方面進行評估，按照5 分，3 分，1 分進行主題評價，最終確定以“ACGN團隊管理模式在社區卒中患者中的應用研究”為本次品管圈活動主題。

1.2.2 課題明確化 自本醫院的信息系統調取2016 年6 月-12 月所在轄區為逍遙津社區、三孝口社區和亳州路社區的180 例卒中患者進行現狀統計。經圈員評價打分，整合選定三個攻堅點，即構建卒中患者MDT團隊管理模式，完善卒中患者衛生服務體系管理流程，探索社區卒中患者健康服務干預方案。

1.2.3 方策擬定及最佳方策追究 全體圈員根據上述三個攻堅點，頭腦風暴，選定23 條方策。對23條方策進行障礙判定、副作用判定，最后整合為以下三個方策群組。

1.2.4 最佳方策實施

1.2.4.1 方策群組Ⅰ 構建ACGN卒中管理團隊。①方策實施：2017 年8 月，選派高年資護士進社區，構建ACGN團隊管理模式；2017 年8 月，多學科醫療專家進社區幫扶；2017 年10 月，完善病區與社區的患者在線隨訪管理系統；2017 年10 月，完善一體化體檢機、智能語音隨訪系統等多項配置；2017 年9 月-10 月，完成指導手冊的編寫。②效果確認：3 名高年資護士全職下沉社區，21 名主治醫生與15 名主任醫師兼職幫扶社區，成功搭建慢病防控工作室，建立多學科信息交流群5 個，家庭醫生慢病防控微信公眾號1 個，神經內科微信公眾號1 個；神經內科病區增加社區隨訪子系統一個，每個社區增加智能語音隨訪系統1 個，一體化體檢機1 臺。

1.2.4.2 方策群組Ⅱ 完善醫院-社區-家庭健康服務體系。①方策實施：在社區開設慢病護理門診；醫院與社區聯動，細化落實雙向轉診；搭建“醫院-社區慢病防控工作室”；小區或健康驛站定期駐點服務。②效果確認：截止2018 年6 月底，慢病護理門診共接診925 例患者，病區與3 個社區間上下轉診287 例患者，社區慢病防控工作室為患者提供上萬例次的診療和健康指導；多家媒體報道此項創新型醫療護理服務。

1.2.4.3 方策群組Ⅲ 建立和應用社區卒中患者規范化干預方案。①方策實施：完善住院卒中患者出院前準備服務；規范卒中患者院后高頻干預管理；設計應用卒中患者個體化簽約服務包；2017年10 月，編寫社區卒中患者健康必讀指導手冊和《卒中患者的健康管理》一書，拍攝卒中防控知識和康復鍛煉的宣教視頻，擬定社區卒中患者居家用藥指引、謹防跌倒墜床等專項指導服務流程；2017 年11 月，規范入組卒中患者的延續隨訪管理，高年資護士負責訪視干預居家患者；2 名護理專業研究生負責資料收集，對所有入組患者在卒中后6 個月進行回訪，完成量表的填寫。②效果確認：活動期間，共培訓社區護士50 名；統計分析發現，兩組患者量化指標改善顯著。

1.3 觀察指標 ①服藥依從性：采用MMAS-8評分量表評價患者服藥依從性，得分為8 分即為高服藥依從性。②功能鍛煉依從性：采用卒中患者功能鍛煉依從性問卷（EAQ）評價患者功能鍛煉依從性，功能鍛煉依從性指數=依從性得分/56×100，＞75 分為高水平功能鍛煉依從性。③滿意度調查：自制社區居民滿意度調查表，包括6 個條目，其中4 條及以上肯定回答為滿意。④再發卒中率：符合全國第四屆會議通過的腦血管疾病診斷標準，經頭顱CT或頭顱MRI檢查證實為腦卒中，以上次卒中發生的日期算起，6 個月內再發卒中，即為卒中再發。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性比較 觀察組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性比較 例(%)

2.2 兩組患者卒中再發率和滿意度比較 觀察組患者卒中再發率低于對照組，而社區居民滿意度顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者再發卒中和滿意度比較 例(%)

2.3 無形成果 活動結束后，用雷達圖（見圖1）進行分析，結果顯示圈員在QCC手法應用等7 個方面均有明顯提升。

圖1 品管圈活動前后雷達圖

2.4 標準化 將以下八項流程標準化，制定標準化作業書，即：腦卒中患者的ACGN團隊管理模式構建流程、腦卒中患者院后高頻干預方案、社區-醫院轉診流程、醫院-社區轉診流程、腦卒中患者隨訪管理流程、居家腦卒中患者服藥依從性指引、居家腦卒中患者跌倒護理指引、社區卒中患者早期康復流程。

3 討 論

卒中患者漫長的康復過程中，病人和照顧者可能會遇到無法應付的新問題，或因康復效果不顯著，出現倦怠等不良情緒，患者依從性下降，居民滿意度低[4]，而醫護人員電話回訪、微信或QQ信息交流平臺無法從根本上解決患者困難[5]。

本次品管圈活動，借鑒國外學者[6]的相關方案等，依托多學科、多部門專家的技術支撐，構建ACGN團隊管理模式，有效地提高了患者服藥依從性、功能鍛煉依從性，降低了卒中再發率，提高了社區居民滿意度（P＜0.05），為國內社區卒中患者的管理提供參考。本次品管圈活動利用科學的品管手法和嚴謹的科研思路，構建社區卒中患者新型管理模式，切實解決社區卒中患者存在的多樣化問題。同時，品管圈活動也激發圈員的品管思路和科研意識，培養了他們在臨床工作中，發現問題，解決問題的能力[7]。

綜上所述，通過群策群力的品管圈活動，構建ACGN團隊管理模式，跨學科、跨部門地為社區卒中患者服務，可提高護理質量，改善患者就醫感受，值得推廣。