綜合護理干預在透明質酸注射隆鼻術后并發(fā)血管栓塞治療中的應用

[摘要]目的：探討綜合護理干預在透明質酸注射隆鼻術后并發(fā)血管栓塞治療中的應用效果。方法：2016年9月-2018年12月，對筆者科室收治的8例透明質酸注射隆鼻術后并發(fā)血管栓塞的患者，采用心理護理、創(chuàng)面護理、高壓氧護理、健康教育等方法進行綜合護理干預，觀察綜合護理干預進程，并對治療效果進行評估。結果：8例患者中4例患者完全康復無組織缺損畸形，3例患者有輕度色素沉著，1例患者創(chuàng)面愈合后鼻翼瘢痕攣縮。結論：應用心理護理、創(chuàng)面護理、高壓氧治療、健康教育等綜合干預措施對透明質酸注射隆鼻術后并發(fā)血管栓塞患者的恢復能起到積極地促進作用，可取得良好效果。

[關鍵詞]透明質酸;注射隆鼻;血管栓塞;綜合護理干預;心理護理

[中圖分類號]R473.6 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0148-03

Application of Comprehensive Nursing Intervention in the Treatment of Vascular Embolism after Augmentation Rhinoplasty with Hyaluronic Acid Injection

LI Jin-ran

（Deparment of Plastic Surgery，Army Medical Center of PLA，Chongqing 400042，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of comprehensive nursing intervention in the treatment of vascular embolism after augmentation rhinoplasty with hyaluronic acid injection. Methods ?From September 2016 to December 2018， 8 patients with hyaluronic acid nasal complicated with vascular embolism in our department were given comprehensive nursing intervention by using psychological nursing， wound nursing， hyperbaric oxygen nursing and health education， etc. The process of comprehensive nursing intervention was observed. The therapeutic effect was also evaluated. Results ?Among the 8 patients， 4 patients recovered completely without tissue defect deformity， 3 patients had mild pigmentation， and one patient had scar contracture of nasal alar after wound healing. Conclusion ?The application of comprehensive nursing intervention measures such as psychological nursing， wound nursing， hyperbaric oxygen nursing and health education can promote the efficacy of hyaluronic acid in patients complicated with vascular embolism.

Key words： hyaluronic acid; injection rhinoplasty; vascular embolism; comprehensive nursing intervention; psychological nursing

“玻尿酸”（Hyaluronic acid，HA）又名透明質酸或糖醛酸，屬于一類雙糖單位組成的直鏈高分子多糖，它廣泛存在于機體的各個部位，可降解為氨基葡萄糖后被人體所吸收[1-2]，具有良好的塑形性、可降解性及組織相容性。透明質酸注射隆鼻術是目前較流行的微整形項目之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快、見效快等特點。雖然透明質酸類注射填充劑的安全可靠性較高，但隨著其廣泛應用并發(fā)癥也越來越多，如疼痛、紅腫、過敏等，嚴重者并發(fā)血運障礙導致皮膚壞死、感染、增生性瘢痕，甚至失明。筆者科室于2016年9月-2018年12月共收治8例透明質酸注射隆鼻術后并發(fā)血管栓塞的患者，經(jīng)過積極臨床治療及綜合護理干預，患者好轉出院，現(xiàn)報道如下：

1 ?臨床資料

本組共8例患者，男性3例，女性5例;年齡19～32歲，平均26歲;注射部位：均為鼻部，其中銳針注射2例，鈍針注射6例;注射劑量0.5～1.0ml;就診時間為注射后30min～48h，平均20h;臨床表現(xiàn)有注射部位腫脹、疼痛、皮膚發(fā)白、花斑樣改變、破潰等，生命體征均平穩(wěn)無異常，視野、視力均無明顯異常改變;所有患者均留院觀察治療，住院時間9～31d，平均20d。

2 ?方法

入院后請眼科及神經(jīng)內科專科會診，評估失明及顱內栓塞風險，排除其失明、顱內栓塞等嚴重并發(fā)癥后，啟動針對患者血管栓塞致皮膚壞死的綜合護理干預措施，及時給予局部透明質酸溶解酶注射溶解殘留透明質酸，嚴格換藥，皮膚清創(chuàng)，結合擴血管藥物促進患區(qū)血供、活血改善局部循環(huán)，高壓氧促進氧供，抗感染、消腫、抗過敏、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

2.1 心理護理：本組患者均為年輕愛美人士，因盲目追求形象完美而進行微整形注射導致面部皮膚出現(xiàn)壞死、紅腫、瘀斑等。當術后出現(xiàn)并發(fā)癥或對鼻外形不滿意時，其心理或精神病態(tài)表現(xiàn)為失眠、焦慮、煩躁以及起訴醫(yī)師，甚至造成暴力傷醫(yī)或自殺等[3-4]。隆鼻術后最具代表性的精神障礙是身體畸形恐懼癥（Boby dysmorphic disorder，BBD）[5-6]，對其可以通過認知行為療法來及時糾正其不正確的認知及行為，本次心理科專業(yè)醫(yī)師為2例有BBD傾向的患者進行了認知行為療法，效果顯著。同時護理人員應主動傾聽患者的感受，多與患者溝通，讓患者表達自己的內心想法。并向患者講解成功案例，讓其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。嚴格保護患者的隱私，不在人前談論病情，不向其他患者透露病情。為患者提供安靜舒適的病房，操作輕柔，做好隨時解釋工作，消除患者顧慮。

2.2 創(chuàng)面護理

2.2.1 局部減壓治療：透明質酸酶是可以快速降解透明質酸的唯一藥物，早期及時、對癥的使用透明質酸酶至關重要。患者入院當日急診行局部透明質酸溶解酶注射溶解殘留透明質酸。等待溶解酶發(fā)揮作用后，給予穿刺減壓放出液化后的透明質酸混合物，降低水腫壓力，減輕吸收溶解后液化物的負擔。

2.2.2 改善局部微循環(huán)：遵醫(yī)囑靜脈滴注前列地爾或低分子右旋糖苷注射液，同時局部皮下深層注射低分子量肝素以防止血栓形成，同時外敷2%的硝酸甘油貼。靜脈推注地塞米松硫酸鈉注射液以減輕局部炎癥反應;鹽酸罌粟堿注射液肌注減少周圍血管痙攣。

2.2.3 局部抗感染治療：面部皮膚清創(chuàng)術，配合醫(yī)生清除面部皮膚結痂及膿性分泌物，術后遵醫(yī)囑每日換藥，觀察皮膚的顏色、腫脹的程度，清洗壞死表皮及分泌物，傷口引流情況等并做好登記及照相利于傷口情況對比。每日清洗完傷口后給予LED治療儀紅光波長為633nm照射面部皮損區(qū)20min促進傷口消炎愈合，外涂維生素B12促進表皮生長，無菌紗布包扎固定。囑患者頭高足低位，健側臥位，利于傷口的引流。患者面部腫脹導致眼瞼閉合困難，應減少強光刺激。

2.3 高壓氧護理：高壓氧作為一種重要的外科輔助治療方法，可有效提高局部組織血流量，改善微循環(huán)，減少感染率并促進毛細血管的再生[7]。高壓氧可收縮擴張的血管，減輕血管滲出，減輕組織腫脹，減輕腫脹組織對局部血液循環(huán)的壓迫，起到改善微循環(huán)的作用[8]。有效的護理干預可以更好地減輕患者治療過程中的不適，提高治療效果。在進艙前，向患者說明高壓氧治療的原理，治療的必要性及注意事項，消除患者緊張情緒，艙內提醒患者做調壓動作如：吞咽、咀嚼等，密切觀察患者有無氧中毒的早期癥狀及生命體征的變化。出艙后及時詢問患者有無不適。

2.4 健康教育：患者住院期間，應指導患者合理用藥，注意休息，保持面部皮膚清潔，皮膚完整區(qū)每日用清水清潔，不得擅自離開病房，積極配合醫(yī)護人員的治療，出現(xiàn)任何不適應立即告訴護士及時通知醫(yī)生。加強宣教，告知患者透明質酸注射美容存在一定程度風險，在術中或術后有劇烈疼痛必須立即告知施治醫(yī)生，進行迅速處置，降低并發(fā)癥的危害，今后如有需要應選擇正規(guī)資質的醫(yī)療機構進行注射。出院后3d來院復診換藥，可在就近社區(qū)醫(yī)院注射鼠神經(jīng)生長因子促進皮損區(qū)神經(jīng)修復。脫痂后嚴格防曬，外出涂抹防曬霜，后期針對額部色素沉著及鼻翼部瘢痕可行激光等抗瘢痕治療。

3 ?結果

本組8例患者中4例患者完全康復，無組織缺損畸形;3例患者有輕度色素沉著;1例患者創(chuàng)面愈合后鼻翼瘢痕攣縮。

4 ?典型病例

某男，25歲，于2017年7月26日在某美容機構行“透明質酸注射隆鼻術”，品牌不詳，共1ml，注射進針點為鼻尖部，鈍針注射。注射后2h出現(xiàn)鼻部周圍和左眼眶部位腫脹伴觸痛明顯，隨后出現(xiàn)鼻部、左眶周、額部皮膚花斑樣改變，腫脹疼痛明顯，遂于原美容機構行透明質酸溶解酶注射溶解（具體不詳），但上述癥狀無明顯緩解，且左眼脹痛加重，伴溢淚、異物感、畏光等不適，無明顯視物模糊及視力下降，上述皮膚花斑樣改變范圍逐漸擴大，達到雙側鼻唇溝、全鼻、眉間、左側額部皮膚（主要為滑車上血管分布區(qū)域），皮膚出現(xiàn)麻木感，紅腫觸痛明顯，無明顯頭昏、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等癥狀，為求進一步治療于7月27日來筆者科室就診，門診以“注射隆鼻術后血管栓塞”入院。請眼科及神經(jīng)內科專科會診，評估失明及顱內栓塞風險，排除其失明、顱內栓塞等嚴重并發(fā)癥后，啟動針對患者血管栓塞致皮膚壞死的綜合護理干預措施，并及時給予局部透明質酸溶解酶注射，清創(chuàng)，擴血管，高壓氧及抗感染、抗過敏等綜合治療。經(jīng)過精心治療及護理24d，無視野缺失，無皮膚缺損和明顯瘢痕，僅額部皮膚留有片狀輕度色素沉著，隨訪期間根據(jù)皮膚色素沉著情況給予激光治療。典型病例治療前后照片見圖1～4。

5 ?討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，整形美容事業(yè)高速發(fā)展，大量整形美容機構涌入，市場監(jiān)管困難，這類事件的發(fā)生重在預防。需嚴格規(guī)范市場，加大市場監(jiān)管力度，禁止假冒偽劣產(chǎn)品的銷售渠道。據(jù)統(tǒng)計，大部分并發(fā)癥的發(fā)生是“三非”整形所致，即在“非法整形或美容機構”進行、“非專業(yè)醫(yī)師”操作或使用“非法產(chǎn)品”注射[9]。患者應到具有正規(guī)醫(yī)療資質并擁有相關資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療機構進行注射，降低并發(fā)癥發(fā)生率，把風險降低在可控范圍內。隨著越來越多并發(fā)癥的發(fā)生，大型三甲醫(yī)院整形外科醫(yī)務人員應熟練掌握處理緊急并發(fā)癥治療預案及相關治療流程，以便于快速應對，防止患者血管危象的進一步惡化。操作醫(yī)師應熟悉鼻部、面部解剖結構，在注射時應緩慢注射，隨時觀察患者情況，避免并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)療衛(wèi)生相關機構，應加大宣傳力度，引導患者到正規(guī)醫(yī)療就診，降低患者的就診風險。

隨著透明質酸注射美容技術的廣泛開展，其并發(fā)癥也越來越多。鼻部血運豐富，大量填充劑進入血管后，會形成較大栓子，這些栓子極易阻塞中小血管腔，進而引起血流方向改變，逆行進入到?jīng)]被阻塞的交通支，繼續(xù)流動到交通支的遠端，阻塞相應血管，導致交通支遠端組織血運障礙，這就是部分壞死區(qū)域位于注射區(qū)域較遠地方的原因[10]。對于出現(xiàn)嚴重血管并發(fā)癥后，及時進行積極治療與護理，預防皮膚壞死尤為重要。本次筆者科室應用綜合護理干預措施進行矯治，密切觀察患者病情變化，對癥施護，通過心理護理干預改變患者對疾病的焦慮和認知，特別是有BBD傾向的患者，通過聯(lián)合心理科的行為認知療法，能夠及時糾正患者不良情緒，從而改善患者生活質量，減輕其心理壓力。創(chuàng)面護理是血管栓塞患者護理干預重要組成之一，積極的創(chuàng)面換藥可以提高機體創(chuàng)面的修復能力，對傷口愈合起到促進作用，縮短患者病程。高壓氧治療前后的護理干預，可以降低患者在密閉空間的不適感，提高治療依從性。全面的健康宣教能夠幫助患者了解疾病的相關知識及后期創(chuàng)面的護理，減輕患者的顧慮，樹立正確的就醫(yī)意識，避免類似事件的再次發(fā)生。

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[收稿日期]2019-03-11

本文引用格式：李矜然.綜合護理干預在透明質酸注射隆鼻術后并發(fā)血管栓塞治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（1）：148-150.