品管圈活動降低大面積燒傷患者術中低體溫發生率的效果探討

任文青 欒琪 張飛娟 安慶 楊倩倩 龔曉晶 王玲

[摘要]目的：探討品管圈活動（Quality Control Circle，QCC）對降低大面積燒傷患者術中低體溫發生的影響。方法：QCC小組組員確定此研究主題，對科室大面積燒傷患者術中低體溫現狀進行調查，運用質量管理工具對術中低體溫問題預防流程進行改進。對比QCC干預前后低體溫發生率。結果：與QCC活動干預前比，QCC活動良性干預后大面積燒傷患者術中低體溫的發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）。結論：QCC活動降低大面積燒傷患者術中低體溫發生率效果顯著，可有效提高護士參與質量管理的意識，進一步提升手術室護理質量。

[關鍵詞]品管圈活動;大面積燒傷;植皮修復;低體溫;護理干預;預防控制

[中圖分類號]R47 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0151-04

Effect of Quality Control Circle to Reduce the Incidence of Hypothermia in Extensive Burn Patients

REN Wen-qing1，LUAN Qi1，ZHANG Fei-juan1，AN Qing1，YANG Qian-qian1，

GONG Xiao-jing1，WANG Ling2

（1.Department of Dermatology，Xi'an NO.3 Hospital，the Affiliated Hospital of Northwest University，Xi'an 710010，Shaanxi，China;2.Department of Burns and Dermatology Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of quality control circle（QCC） on reducing the incidence of hypothermia in patients with extensive burns. Methods ?The theme of this activity was determined by members of the QCC team， and the current status of hypothermia in patients with large-area burns was investigated and analyzed. Team members use quality management tools to optimize the prevention process and measures for intraoperative hypothermia problems. The incidence of hypothermia before and after QCC intervention was compared. Results ?Compared with before QCC activity intervention， the incidence of hypothermia in patients with extensive burns after QCC activity was significantly lower， the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion ?QCC activities have a significant effect on reducing the incidence of hypothermia in patients with extensive burns， improving nurses' awareness of quality management， and further improving the quality of nursing care in the operating room.

Key words： quality control circle; extensive burns; skin grafting repair; hypothermia; nursing intervention; prevention and control

品管圈（Quality control circle，QCC）是指同一單位或工作性質相關聯的人員，自動自發組織起來，科學運用品管工具，持續地進行效率提升、成本降低、產品質量提高活動的小組[1]。燒傷病例在臨床常見，每年有超過1 000萬的燒傷患者需要接受醫療護理，是一個全球化的衛生負擔，也是造成創傷性死亡的主要原因[2]。通常大面積燒傷指燒傷面積>50%，Ⅲ度燒傷面積<50%[3]。大面積燒傷患者常合并多種并發癥，死亡率高達30%以上[4]。一般臨床上患者鼻咽溫度36℃以下為低體溫[5]。通過臨床實踐及查閱相關文獻，筆者發現大面積燒傷患者術中低體溫危害非常大，可增加患者心臟做功、增加氧耗、加重心臟負擔，術中低體溫可導致術后滲血多、蘇醒延遲、并增加全麻后并發癥發生率，是造成創傷治療結局不良的主要原因[6-7]，因此大面積燒傷患者術中采取多種措施保持體溫尤為重要。但是有關怎樣預防及控制嚴重燒傷患者圍手術期低體溫的相關文獻極少。國內許多文獻報道，認為QCC活動是提高護理管理質量的一種有效手段[8-9]。為了減少大面積燒傷患者術中低體溫的發生率，筆者科室于2015年9月開展QCC活動，此次QCC活動以“降低大面積燒傷患者術中低體溫發生率”為主題，以探討QCC活動在預防大面積燒傷患者低體溫發生中的應用效果。現將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：采用分層抽簽方式選取2015年9～12月住院治療的大面積燒傷患者40例未進行品管圈活動，定義為未干預組;采取同樣方法選取2016年1～6月住院治療的大面積燒傷患者40例進行品管圈活動，定義為干預組。未干預組：男29例，女性11例;年齡19～86歲;文化程度：初中及以下11例，高中及大專16例，本科及以上13例。干預組：男27例，女性13例;年齡21～87歲;文化程度：初中及以下9例，高中及大專19例，本科及以上12例。兩組患者性別、年齡、文化程度等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 成立QCC小組：以科室護理人員共同組圈。圈長由管理經驗豐富的護士長擔任，負責QCC活動的統籌安排;輔導員由副主任護師擔任，負責活動的監督指導;其余圈員則積極參與圈會，嚴格落實執行各項護理工作。

1.2.2 確定活動主題：召開QCC活動小組會議，通過“頭腦風暴法”篩選活動主題，之后依據活動的迫切性、可行性、圈員能力及院內政策等最終將此次活動主題確定為“降低大面積燒傷患者術中低體溫發生率”。

1.2.3 現狀調查：干預前接受手術治療的40例大面積燒傷患者均進行鼻咽溫及生命體征監測，記錄患者麻醉后、消毒處理前、消毒處理后、手術開始后60min、120min及手術結束即刻時體溫;同時現場記錄手術室溫度，手術時間，術中出血量，術中沖洗液、靜脈輸注液及血制品輸入量，沖洗液、輸注液及血制品溫度，溫毯溫度。對干預前40例患者術中6個時間點共計240次檢測發現低體溫發生次數達80次，對低體溫發生原因做分類分析發現：“護理人員保暖意識淡薄”發生頻率34次，發生率為42.50%;“環境溫度偏低”發生頻率為18次，發生率為22.50%;“沖洗液、輸注液、血制品等低于體溫”發生頻率為11次，發生率為13.75%;“患者自身體質差和生命體征不穩定”發生頻率為9次，發生率為11.25%;“全身麻醉和其他”發生頻率各為4次，發生率各為5.00%（見圖1）;其中前3項累計百分比達78.75%，因此將其作為改善重點。

1.2.4 目標設定：依據活動干預前及改善值計算此研究目標值：目標值=干預前-改善值=干預前-（干預前×圈能力），本研究將圈能力定為80.00%，則目標值=80/6-（80/6×80.00%）=2.67次/月。

1.2.5 原因分析：調查分析造成患者術中低體溫發生的主要原因，并以特性要因-魚骨圖法表示，見圖2。

1.2.6 要因確認：造成術中低體溫發生的要因見表1。

1.2.7 對策擬定及實施：①定期培訓，提高護理人員保暖意識：由教學組長制定培訓計劃，通過多媒體方式進行授課，每兩周組織一次業務學習，強調術中低體溫對患者的危害，提高護理人員的保暖意識;同時進行不定期抽查及情景模擬考核，直至全部熟練掌握。大面積燒傷手術護理人員配備過程中實行“老帶新”模式，給予新人學習機會，同時提高護理質量;②增設液體加溫儀器：研究表明每輸入1L室溫下液體可使體溫降低0.25℃[10]。因此，術中輸注的各類液體和血液制品等均需經過加溫儀復溫后方可輸入。手術開始前在手術間加溫儀中放入皮膚消毒劑、生理鹽水、備用輸注液及血制品備用。其中皮膚消毒劑加溫至40℃左右，即可預防消毒劑蒸發擴散而造成體溫下降，又可增加消毒效果;術中使用沖洗液加溫至36℃～37℃，采用溫熱的生理鹽水沖洗創面既利于止血，又可以減少體液的丟失;術中所有輸注液則采用輸液加溫器進行處理，注意輸注液溫度不可超過38℃;血液制品溫熱后需盡快輸注，切記溫度不可超過35℃。常規應用保溫毯等保溫措施，低體溫患者一經發現，若體溫在32℃以上，以自然復溫為宜;若體溫28℃～32℃，應輔以復溫毯等進行體外復溫;若低于28℃，則應同時進行體外復溫和體內復溫，警惕低血容量、心臟病等并發癥發生;③保持手術室適宜溫度：依據當地季節及氣溫不同實時調節手術室溫度，并于手術開始前1h開啟手術室空調，將室溫穩定在操作醫師及患者均可耐受范圍內，并隨著患者體溫變化做相應調整。麻醉師在麻醉時盡可能減少患者身體暴露面積;護理人員協助麻醉醫師做好患者保暖工作，加強患者術中體溫的監測;④加強術前心理疏導：加強手術前的心理疏導，有助于預防低體溫[11]。巡回護士通過術前訪視時與患者面對面交流，消除其對手術室工作人員的陌生感，緩解患者焦慮情緒，減輕患者因精神因素導致對冷刺激的閾值下降。

1.3 統計學分析：選擇SPSS 17.0軟件對干預前后數據進行統計學分析。計數資料以頻率或%表示，對比采用卡方檢驗。均以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 ?結果

2.1 QCC活動干預前后低體溫發生情況比較：2016年1～6月圈員按照擬定的對策對大面積燒傷植皮手術患者進行術中體溫管理干預，結果顯示，6個月內40例患者低體溫發生次數總為14次，發生頻率為2.33次/月，超過目標值2.67次/月，目標達標率為114.59%。干預前后低體溫發生次數比較差異具有統計學意義（χ2=57.625，P<0.05），見表2。此外經低體溫發生情況分析：護理人員保暖意識淡薄，環境溫度偏低，沖洗液、輸注液、血制品等低于體溫，患者自身體質差和生命體征不穩定所占比例明顯下降，見圖3。

2.2 QCC活動干預的無形成果分析：通過學習各種品管手法，圈員對預防及解決低體溫問題變得得心應手，充滿了工作榮譽感及滿足感，同事們之間配合溝通協調能力和自信心都有所提高，見圖4。

圖4 ?QCC活動干預后無形成果

3 ?討論

以往報道顯示，高齡、營養狀況差、低體重、肥胖，合并糖尿病、外周神經病變等患者均容易發生低體溫[12-13];外科手術性質、持續時間、手術室溫度、手術沖洗液和輸注液等溫度、術中出血量及輸血量也是影響低體溫發生的因素[14-16]。此外，麻醉可抑制機體體溫調節功能，麻醉藥物抑制血管收縮功能，加速機體熱量喪失[17]。人體90%代謝熱量是通過皮膚表面散失的，從而導致機體溫度進一步下降。體溫過低會使機體各器官組織的新陳代謝功能過度降低，從而對機體造成較大危害。術中低體溫不僅會造成凝血功能障礙，引發傷口感染及血管并發癥，導致麻醉恢復期延遲，而且會增加患者痛苦，延長出院時間，增加患者及家庭經濟負擔。大量報道及筆者實踐均證實，大面積燒傷植皮手術患者術中體溫會下降，且手術時間越長低體溫發生率越高[18-19]。大面積燒傷植皮患者術中需將結痂部分切除，創面的消毒清洗、植皮等操作會導致大面積皮膚長時間暴露，創面水分蒸發，手術時間長，術中失血量多，加之該類患者需進行全麻，導致較其他手術患者更易發生低體溫[20]。然而，目前臨床在大面積燒傷患者術中低體溫發生預防及處理方面的工作效果不容樂觀，筆者通過統計發現，科室內2015年下半年接受手術治療的40例患者低體溫發生次數達80次，嚴重影響患者康復及科室護理質量管理。可見，如何預防和降低大面積燒傷患者術中低體溫發生率已成為燒傷整形科管理者關注的焦點。

QCC活動的目的在于解決問題，提高工作效率。余文靜等[21]研究發現，QCC活動可有效降低直腸癌開腹術患者低體溫發生率，提高醫護人員管理能力及工作積極性。筆者科室采用QCC活動，圈員采用魚骨圖法從人、事、物和其他4個方面解析引發大面積燒傷患者術中低體溫發生的原因，制定相應對策并嚴格實施，以降低術中低體溫發生率。患者麻醉后在麻醉藥物作用下，體溫會驟降，因此需要做好保暖工作，全麻時采用遮擋物對局部皮膚進行遮擋，最大限度減少皮膚暴露面積，同時采用保溫毯對患者進行保溫處理[17]。消毒液的使用會增加體表水分蒸發量，體表水分蒸發會帶走大量代謝熱量，而麻醉抑制了機體器官組織代謝功能，因此會導致體溫進一步下降[22];手術時間越長，燒傷部分皮膚暴露時間越久，失血量越多，同樣會造成體溫的下降[23]。圈員對干預前80次低體溫發生原因進行分析最終確認護理人員保暖意識淡薄、環境溫度偏低及沖洗液、輸注液、血制品等低于體溫為導致低體溫發生的主要因素，并將其作為活動干預重點。強化護理人員業務能力及安全意識，從人員因素方面控制低體溫發生[24];調節控制手術室及保溫毯溫度，從環境方面控制低體溫發生;增設液體加溫儀，將消毒液、沖洗液進行預熱，從體表溫度方面預防低體溫發生;術中輸注液及血制品加溫可降低輸入物對患者的“冷稀釋”作用[25]。此外，加強患者心理干預，消除患者緊張焦慮情緒，從精神方面控制體溫下降。結果顯示，QCC活動干預后40例患者術中體溫控制取得良好效果，低體溫發生頻率從術前的13.33次/月下降為2.33次/月，目標達成率達114.59%。此外，QCC活動的開展還可提高參與人員工作熱情、積極性及責任感，有助于干預措施的落實及管理效果的提升，使護理質量管理從被動管理上升為主動參與[26-27]。在工作中，護理工作人員通過頭腦風暴法及柏拉圖法，積極思考，認真查閱文獻，全面分析護理工作中的問題及不足，不僅提高自身業務水平，且提高自身修養內涵，使圈員能力得到提升。

為確保有效對策的長期堅持，科室對大面積燒傷植皮手術患者圍術期低體溫預防護理流程進行標準化、簡單化處理，制定了詳細的大面積燒傷手術配合操作流程，并對護理人員業務能力進行定期培訓和考核，確保護理服務質量不斷提升。然而，一次QCC活動不可能解決所有問題，總會存在不足之處。因此，組員按照PDCA循環，將每個對策步驟中優缺點不斷進行總結優化。希望通過科室工作人員努力，能有效預防大面積燒傷患者術中低體溫發生，提高患者的生存質量。

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[收稿日期]2019-02-22

本文引用格式：任文青，欒琪，張飛娟，等.品管圈活動降低大面積燒傷患者術中低體溫發生率的效果探討[J].中國美容醫學，2020，29（1）：151-153.