24例剖宮產術后非計劃再次手術病例臨床特點分析

周志梅， 張明燕， 陳培培， 李魯宏

剖宮產是常見的產科手術。當剖宮產術后出現嚴重產后出血、腹腔出血、血腫、膿毒癥、膀胱損傷等情況需非計劃再次手術[1]。目前不同國家不同地區(qū)對剖宮產術后非計劃再次手術的發(fā)生率、危險因素及死亡率的報道存在差異。現總結24例剖宮產術后非計劃再次手術患者的臨床資料，為今后的臨床處理提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1對象 收集2011年1月-2019年12月剖宮產術后非計劃再次手術患者24例，年齡(28.7±5.2)歲(20～38歲)，孕周(38.6±1.4)周(35～42周)；初產婦9例，經產婦15例，孕次(2.2±0.9)次(1～4次)，產次(0.7±0.6)次(0～2次)；17例外院剖宮產后轉入，7例本院分娩。1例再次手術3次，第1次因外院分娩出現嚴重產后出血轉筆者醫(yī)院行全子宮切除術，第2次因腹腔內出血及失血性休克行殘端止血+腹腔血腫清除+盆腔填塞，第3次行盆腔壓迫紗布取出術；余23例均再次手術1次。

1.2診斷標準 (1)剖宮產術后非計劃再次手術的定義：因剖宮產術后相關并發(fā)癥(≥24周的剖宮產且在產后6周內)需進入腹腔再次手術[1]，不包括未進腹腔的腹壁切口二期縫合術，未納入非同次住院的病例。(2)嚴重產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量≥1 500 mL[2]。(3)再次手術指征：腹腔出血(包括腹腔內出血或血腫、腹膜后和腹直肌血腫)、嚴重產后出血、腸梗阻、胎盤滯留、膀胱損傷。(4)再次手術方式：止血(包括腹膜后、腹腔內及腹壁血腫清除、結扎出血點及子宮切口重新縫合止血)、B-Lynch縫合、盆腔血管結扎、圍生期子宮切除術和其他(包括腸粘連松解術、手取胎盤、膀胱修補術、陰道壁修補術等)。(5)產后出血量的測量采用容積法、面積法和稱質量法。

2 結 果

2.1剖宮產指征 24例中，擇期剖宮產11例(45.8%)，急診剖宮產13例(54.2%)。剖宮產指征分別為：瘢痕子宮7例(29.2%)、產程停滯6例(25.0%)、子癇前期3例(12.5%)、胎盤早剝3例(12.5%)、完全性前置胎盤2例(8.3%)、多胎妊娠2例(8.3%)、社會因素1例(4.2%)(表1)。

2.2非計劃再次手術的指征和時間 24例患者非計劃再次手術的時間間隔為(17.5±17.3)h(3～68 h)，其中24 h內再次手術19例(79.1%)，24～72 h內再次手術5例(20.9%)。腹腔出血13例(54.2%)，其中9例(37.5%)于24 h內再次手術，4例(16.7%)于24～72 h內再次手術；2例于本院分娩(1例剖宮產術中剝除肌瘤后子宮創(chuàng)面出血、1例腹膜切口及子宮切口滲血)，余11例于外院分娩。嚴重產后出血8例(33.3%)：宮縮乏力6例，完全性前置胎盤2例；4例于本院分娩(3例宮縮乏力加行B-Lynch或雙腔宮腔球囊填塞，1例完全性前置胎盤)，4例于外院分娩。因膀胱損傷探查1例(4.2%)，于外院術后出現持續(xù)性血尿及血紅蛋白進行性下降后考慮膀胱損傷及腹腔內出血轉院，探查時間為術后11 h。因懷疑胎盤植入行腹腔探查1例(4.2%)，于外院剖宮產術中無法娩出胎盤，考慮胎盤植入，關腹后轉院，考慮患者無胎盤植入危險因素，嘗試從陰道取出胎盤失敗，探查時間為術后17 h。于本院分娩因腸梗阻探查1例(4.2%)，經禁食、補液、胃腸減壓、抗感染處理無效行腹腔探查，探查時間為術后61 h(表2)。

表1 24例患者剖宮產指征

表2 24例患者剖宮產術后非計劃再次手術的指征及時間

2.3非計劃再次手術的方式 13例(54.2%)行止血(包括血腫清除、結扎出血點及子宮切口重新縫合止血)；12例(50.0%)行圍生期子宮切除：4例(16.7%)全子宮切除、8例(33.3%)次全子宮切除；2例(8.3%)行B-Lynch縫合術；4例(16.7%)行盆腔血管結扎術(子宮動脈及髂內動脈結扎各2例)；1例(4.2%)行腸粘連松解術；1例(4.2%)于膀胱底見一5 cm破裂口，行膀胱修補術；1例(4.2%)行手取胎盤，拆除子宮切口縫線，見左側切口向下延裂約3 cm，檢查胎盤已剝離、宮腔右側見一斜形條狀肌性組織，大小約6 cm×1 cm；1例(4.2%)因產鉗助產失敗行剖宮產，見膀胱前隙血腫向左側闊韌帶延伸達左側腹膜后腰大肌前方，行陰道壁修補術及血腫清除術。

2.4非計劃再次手術者的并發(fā)癥、嚴重程度和結局 24例患者非計劃再次手術前血紅蛋白(53.6±17.0)g/L(33～97 g/L)，并發(fā)失血性休克16例(66.7%)，并發(fā)彌散性血管內凝血13例(54.2%)；平均出血量(4 633.0±1 983.3)mL(500～11 400 mL)，輸紅細胞(3 395.8±1 986.3)mL(0～10 200 mL)，輸血漿(1 427.0±893.5)mL(0～4 450 mL)；術后轉重癥監(jiān)護病房治療13例(54.2%)、腹壁切口感染裂開需二期縫合6例(25.0%)、肺部感染6例(25.0%)；術后住院時間(15.6±7.4)d(7～36 d)。所有患者均臨床痊愈出院。

3 討 論

剖宮產術后非計劃再次手術預示嚴重的孕產婦結局，可作為產科保健的重要質量指標[1]。目前尚無相關的處理指南。本研究回顧性分析24例剖宮產術后非計劃再次手術患者的臨床資料，旨在明確其危險因素和相關并發(fā)癥，并探討可預防的原因。

3.1發(fā)生率 文獻報道，剖宮產術后非計劃再次手術的發(fā)生率為0.22%～1.04%[3-6],本組病例的發(fā)生率低于文獻報道(0.11%)，可能與醫(yī)療水平差距、是否及時輸注血液制品、有無重癥監(jiān)護條件和研究類型不同(回顧性或前瞻性)有關。

3.2非計劃再次手術與剖宮產指征的關系、手術原因及時機 文獻報道，急診剖宮產、剖宮產時間延長、剖宮產史、引產、雙胎妊娠、全身麻醉、產程停滯可增加非計劃再次手術的風險[5,7-8]。Raagab等[6]則認為，剖宮產史和胎次不會增加再次手術的風險，前置胎盤和巨大兒是主要原因。本組資料顯示，剖宮產指征主要是瘢痕子宮和產程停滯，再次手術的主要原因是腹腔出血和嚴重產后出血，主要手術方式是止血和圍生期子宮切除，主要時間間隔在術后24 h內，與相關文獻報道相似[1,3-4]。非計劃再次手術的指征因間隔時間不同分為：早期(24 h內)、中期(2～7 d)、后期(>7 d)，早期主要是腹腔出血或產后出血，中后期主要是感染、傷口裂開[5]。腹腔出血可能與術者的操作技巧和經驗以及所采取的手術方式有關，如術中止血不徹底、血管回縮斷端未發(fā)現、切口延裂至毗鄰組織未被發(fā)現或未正確修補等[6]。本組資料中，多數術后并發(fā)腹腔出血的病例(11/13)是由基層醫(yī)院轉入，也支持上述觀點。本組資料主要根據臨床表現(如血壓低、心率快等)、術后血紅蛋白下降程度或腹部超聲來判斷腹腔出血或血腫。建議止血困難或切口延裂嚴重、粘連致密廣泛的病例可留置引流管以協助術后觀察。血管造影可顯示出血部位，有學者[9]認為，血管栓塞治療可作為血流動力學穩(wěn)定的產科相關腹膜后血腫開腹手術的替代方案。Chen等[10]發(fā)現，圍生期子宮切除是嚴重產后出血產婦非計劃再次手術的主要方式；Lee等[11]則認為，子宮動脈栓塞比圍生期子宮切除能更安全有效地治療產后出血，平均住院時間、輸注血液制品及手術時間均顯著減少；Wei等[12]報道，102例完全性前置胎盤患者剖宮產術中使用宮腔雙球囊填塞，其中2例使用子宮動脈栓塞避免了非計劃再次手術；Shakur等[13]提出，宮縮劑聯用氨甲環(huán)酸可降低因產后出血需非計劃再次手術的發(fā)生率。以上研究提示，使用動脈栓塞技術或氨甲環(huán)酸可能減少剖宮產術后非計劃再次手術的發(fā)生率，為今后的臨床處理提供新的方向。

3.3病情嚴重程度及結局 Levitt等[7]提出，剖宮產術后懷疑腹腔出血的病例經保守治療(輸血、補液、應用宮縮劑及密切監(jiān)護)失敗率高，手術干預是必要的，早期干預可減少術后并發(fā)癥。本組資料顯示，本院分娩患者以嚴重產后出血為主，而外院分娩以腹腔出血為主。基層醫(yī)院因不具備相關搶救條件，若考慮剖宮產術后腹腔出血應及時轉診。研究報道，剖宮產術后非計劃再次手術產婦的死亡率為0～16.6%，死因是膿毒血癥和失血性休克[1,4,6]。因產后出血行非計劃再次手術的產婦發(fā)生膿毒血癥的風險增加6.63倍[14]。本組資料半數以上患者術前合并失血性休克、彌散性血管內凝血及術后入住重癥監(jiān)護室，無死亡病例，推測可能與及時輸注血液制品、術后有效抗感治療及合理監(jiān)護有關。

3.4預防措施 荷蘭一項全國性研究報道顯示，剖宮產術后出現嚴重急性并發(fā)癥需要非計劃再次手術的發(fā)生率是陰道分娩產婦的16倍[1]。采用多層次干預措施，如改變政府政策、財政激勵、對產科醫(yī)務工作者和孕婦進行教育、提供導樂支持讓產婦獲得止痛服務等，可以限制剖宮產的增加[15]。試產過程中如產程異常無法經陰道分娩應盡早剖宮產；使用正確手法娩出胎頭，盡量避免切口延裂；縫合時認真檢查切口及其毗鄰組織并仔細修補；若術中嚴重粘連疑有膀胱損傷，應請泌尿外科醫(yī)生協助手術；術后嚴密觀察，盡早發(fā)現問題，及時采取相應治療措施。

本組資料樣本量少，屬回顧性描述性研究，可能存在部分病例缺失；未納入非同次住院病例，治療上未使用動脈栓塞且未記錄是否使用氨甲環(huán)酸，無法分析兩者對非計劃再次手術的影響，今后需收集更大樣本并進行前瞻性病例對照研究以進一步證實。