Foley加壓水囊在治療顴弓骨折中的臨床應用

張 杰，孟 箭，鄭 浩，李志萍

顴弓位于面中部外側，是面中部功能與外形標志的關鍵結構[1]。近年來，隨著經濟的發展，以交通意外為主所導致的頜面部創傷日益增多，而其中顴弓骨折的發生率較高[2]。顴弓骨折易發生移位，可能造成咀嚼、語言等的功能障礙和面部輪廓變形[3-6]，并且由于顴弓形態復雜而且不規則，其骨折分類存在爭議，手術復位和矯治固定手段眾多而各有優缺點[7-8]。我院自2015年以來，應用Foley加壓水囊固定治療37例顴弓骨折患者，其效果顯著，優點突出，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015—2018年我院口腔科就診的單純顴弓骨折患者37例，其中男26例，女11例；年齡13～52歲，平均年齡(28.3±6.4)歲；交通意外傷31例，打擊傷4例，跌墜傷2例。所有患者術前行三維CT檢查(見圖1)，明確骨折的部位、骨折段移位的方向及距離。37例患者中，骨折類型[8]為三線型25例，二線型12例，伴有明顯的外形改變和(或)張口受限，咬合關系正常，無明顯的顴上頜骨骨折移位。

1.2 Foley加壓水囊制作

選取引流管(Foley管)一根，根據術中情況選取14號、16號或18號Foley管。注入生理鹽水檢查是否漏水，有無管壁破裂。檢查無異常后，尖端剪去1.5 cm，保留完整的套囊；再次注入生理鹽水檢查是否漏水，注水是否通暢等。無漏水漏氣則水囊制作完成[9](見圖 2)。

1.3 手術方法

根據顴弓骨折手術適應證要求，全麻插管下常規消毒鋪巾，加入適量腎上腺素的生理鹽水20 mL于唇側黏膜及骨膜下注射，于骨折側相應前庭溝處，自尖牙至第一磨牙做弧形切口切至骨面，骨膜剝離子剝離達顴弓下方以暴露術區。在帶有防輻射的專用手術室，通過C形臂X光機引導和骨折復位情況核查[10]，沿顴弓內側用剝離器向前、外、上方向提撬頂出內陷骨折端，另一手輔助外側皮膚，將各骨折段精確復位。之后，將Foley加壓水囊放置在骨折段下方，將15 mL左右的生理鹽水沿水囊導管口注入，托起內側錯位骨片，使其恢復原形(圖 2)，不需要另用鈦板內固定。之后，C形臂X光機拍攝留存資料，檢查顴弓部外觀及張口度正常與否，然后縫合創口。患者常規止血、消炎及對癥治療。依據患者傷口恢復狀況，術后10～14 d將水囊液體抽出后拔除水囊[11]。

1.4 療效評價及標準

依據患者術后3個月臨床檢查及影像學復查結果進行評估[12]。分4級對治療效果進行評定。Ⅰ級：面形恢復滿意，兩側對稱，骨折段對位對線好，開口度達受傷前水平(>3.7 cm)；Ⅱ級：面形恢復基本滿意，兩側基本對稱，骨折段對位對線良好，開口度恢復明顯(>3.5 cm)，但不及受傷前水平；Ⅲ級：面形恢復兩側不對稱，骨折段對位對線、開口度<3.0 cm；Ⅳ級：面形兩側不對稱，開口度<2.5 cm，骨折段錯位。以Ⅰ級和Ⅱ級定義為治愈。

2 結 果

臨床觀察及術后隨訪結果顯示，37例患者中，Ⅰ級26例，Ⅱ級10例，Ⅲ級1例，其治愈率為97.3%。本組患者中，有1例因解剖剝離后存在部分游離骨片致使復位成形不理想而導致患者術后恢復評級為Ⅲ級，之后行二次手術矯正，并采用堅固內固定，術后患者恢復達Ⅱ級。反思這例失敗病例，當時患者顴弓骨折伴有移位，采用口內切口復位，可能是復位成形不理想或水囊移位或術后局部受壓所致，與患者家屬溝通后改采用切開復位內固定術式。

37例患者中，36例顴面部外形對稱滿意；開口度由術前的(2.36±0.31)cm恢復為術后的(3.72±0.35)cm；3個月后隨訪復查CT片，見患者骨折線對位良好，術后6個月骨折線消失，骨痂呈均勻影像，無復發(見圖3、4)。

圖1 術前顴弓骨折CT圖像

圖2 制作完成的Foley加壓水囊及術中植入水囊照片

圖3 術后顴弓復原CT圖像

圖4 術后患者正側面恢復圖

3 討 論

顴弓骨折治療方法有多種，包括切開復位內固定術、巾鉗牽拉復位法、口內切開復位或面部小切口或顳部入路切開復位法等[13]，本組病例選用的是口內前庭溝切開復位后放置Foley加壓水囊支撐固定成形治療顴弓骨折。

3.1 顴弓骨折的分類及切開復位方法的選擇

目前顴弓骨折的分類眾多，筆者通過臨床實踐對比，贊同Ozyazgan等[14]對顴弓骨折的分類：Ⅰ型為單純的顴弓骨折，分兩個亞型——A亞型為雙線型骨折，B亞型為顴弓骨折線多于兩條者，其中B亞型又可分為“V”形骨折和骨折塊未相連接者；Ⅱ型為合并有顴骨骨折或上頜骨Le Fort Ⅲ型骨折的復合性顴弓骨折，又分兩個亞型——A亞型為顴弓只有一條骨折線，B亞型為顴弓有多條骨折線，而Ⅱ型的B亞型亦可分為顴弓的骨折塊相連接者和顴弓的骨折塊未相連接者。

不同類型的顴弓骨折，復位路徑及方法也不同，本研究中患者均屬于Ⅰ型，即單純的顴弓骨折，采用了口內前庭切口治療顴弓骨折，但是不表示所有類型顴弓骨折都可以采用。結合上述分類，對于Ⅰ型顴弓骨折，A亞型的治療多采用閉合式復位；B亞型的“V”形骨折，可采用顳部入路復位或口內入路復位，B亞型的骨折塊未相連接者，多采用頭皮半冠狀切口入路或骨折處的開放性傷口為手術入路。對于顴弓骨折還可在內窺鏡輔助下復位，手術徑路有顳部和上頜前庭溝小切口，耳前和眶外側小切口等。

顴弓復位路徑不同，其手術切口也不同，包括：冠狀切口、口內前庭切口、瞼下或瞼內切口、眉弓外切口、瘢痕處切口等[15]，其中口內前庭切口避免了面神經損傷的危險，術后不遺留面部瘢痕，雖然有術中剝離組織范圍較大、術后腫脹嚴重等缺點[16]，但在顴弓骨折類型合適的情況下，優點多于缺點，因此，本組案例中根據患者的骨折類型及實際情況權衡，選擇口內切開復位。

3.2 固定方法的分類及選擇

顴弓骨折切開復位固定技術又可分為：牽引固定、填塞固定和堅強內固定等。牽引固定因穩定性較差，不能保證骨折復位固定等缺點，現臨床已少用；堅強內固定法適用范圍廣，尤其適用于粉碎性顴弓骨折的治療[17]，但是患者往往需要二次手術取出鈦板，費用昂貴，手術相對復雜。填塞固定法源于20世紀70年代，此法適用范圍同樣廣泛，并且費用低廉，手術簡單。本案例中采用Foley加壓水囊固定顴弓骨折即屬于填塞固定法。

近年來，不斷有學者對填塞固定法進行創新。王緒生等[18]用可吸收墊片為患者進行復位后固定；Chin等[19]用人工真皮為患者進行固定；還有學者將Foley導管[20]或A5-ID[21]氣管導管帶有氣囊的頭端置入顴弓的后面，還有學者應用B超或導航輔助復位[22]，然后注入生理鹽水，利用氣囊的膨脹來復位固定骨折的顴弓，這種固定方法手術創傷小，在術后可根據情況通過注水或放水對復位進行再調整，并且價格低廉，手術簡單。本組案例中所采用的Foley加壓水囊即在此基礎上進行改進創新而得，克服了之前氣囊固定骨折時需要二次手術取出填塞物的缺點。

3.3 Foley加壓水囊固定的優缺點

本組案例中使用的Foley加壓水囊支撐固定，術中可以根據骨折片復位程度調節水囊壓力，使骨折段復位確切有效。同傳統的填塞方法相比，避免了因填塞碘仿紗條干燥后體積縮小以及二次手術取出紗條后再次變形的缺點；同堅強內固定法相比，療效一致且價格低廉、手術簡單，而且此法沒有因植入鈦板和鈦釘而產生的并發癥，也不需要二次手術取出植入的鈦板和鈦釘。此外，放置的水囊可對創面行局部冷敷，減少了術后患者疼痛感。雖然本組病例中2例患者出現傷口愈合延遲的情況，考慮系水囊抽出后存在的空腔所導致，經沖洗換藥后傷口愈合良好，3例患者訴術后因水囊存在致生活不便，予心理疏導，但與常規手術相比依然具有諸多優勢。

綜上，使用Foley加壓水囊固定顴弓骨折不失為一種有效、經濟和便捷的固定方法，值得臨床推廣應用。