我們將如何有尊嚴地老去

景軍

老齡化困境

2001年，我國65歲以上人口占總人口的比重達到7%，正式進入老齡化社會。據預測，這一比例將在未來幾年內上升到14%。

65歲以上人口比重從7%增長到14%，法國用了115年，英國用了47年，日本用了24年，有些機構推測中國可能需要26年。我算了一下，2019年我國65歲以上人口比重已經達到11.9%，2018年65歲以上人口的增長率是0.8%，2017年是0.5%，2016年是0.4%，按照這個速度，我們可能只需要21年左右的時間，也就是在2022年左右就達到14%，在老齡人口的增長速度上超過日本。

所以，我們面臨著艱巨的養老難題。因為中國為應對老齡化社會做準備的時間是非常短的，和西方國家幾十年甚至上百年的時間相比，我們的老齡化進程太快了。

為應對老齡化社會，政府做出了一系列安排，但現在看來，這些安排可能還是趕不上老齡化的速度。按照規劃，我國城市90%的老人在家里由子女養老，6%的老年人能夠得到一定程度的社區養老關懷，4%的老年人住在養老機構，農村老人則幾乎全部在家里養老。

先說家庭養老的問題。目前，在大中城市，70%的老年人家庭是空巢家庭;而在農村，留守老人有1600萬。全國共有4000多萬失能老人。失能有程度差異，有的是輕度失能，比如耳聾，有的是完全失能，躺在床上。據中國人民大學的一位專家估計，全國完全失能的老年人有四五百萬。對這些家庭來說，只能期待社會化養老的支持，全靠家庭養老十分困難。

機構養老的問題是什么？大多數養老機構不接受失能老人，或者沒有接受失能老人的條件。全國養老網的數據顯示，能夠接受失能老人并提供長期照料的床位只有80多萬張。

更主要的一個問題是，要把養老機構變成醫保定點單位。我們的研究發現，只有不到5%的養老機構屬于醫保定點單位。假如醫保不能報銷養老機構的費用，會阻止很多中國老年人轉到養老院去。

20世紀50年代，我國農村普遍建立了敬老院，服務對象是無子女的老年人和殘疾的老年人，給一張床、供三頓飯，并不算是精心照料。城市社會福利院創建之初針對的也是“三無”老人，雖然后來不斷出臺新政策，但養老院的功能更新很慢。面對迅速老齡化的現狀，養老機構的護理功能嚴重不足。

安寧療護事業亟待普及

老年人總是逃離不了死亡這個話題。

《經濟學人》雜志對全球人類死亡質量進行了調查。2015年的調查共有80個國家參與，中國的排名是第71位。這類排名可能有些不公平，因為每個國家的人口、面積、歷史以及風俗都是不一樣的，但是從排名中確實也可以看出一些問題。

我國存在的主要問題是什么？我們缺少大量的安寧療護機構。所謂安寧療護，也稱為臨終關懷或者姑息治療。安寧療護最主要的3個功能是緩解軀體疼痛、減少精神困擾、疏導心理情緒。

我國的安寧療護剛剛起步。根據官方透露的數據，2018年全國接受安寧療護的患者共有28.3萬人。要知道，我國每年有200多萬癌癥患者去世，再加上全國每年因慢性病去世的900多萬人，這28.3萬真的是一個非常小的數字。目前，全國的安寧療護機構僅有276家。

為了論證安寧療護的必要性，清華大學和山東大學聯合進行了有關臨終期癌癥患者生命質量的研究。因為全國近年來每年新發癌癥病例350多萬，每年癌癥死亡病例200多萬，在所有病人中，癌癥患者是最需要安寧療護的。

在這項研究中，我們號召學校的醫學生在暑假時回到自己家鄉，每個人尋訪5至10位已故患者的親屬，這些親屬家里至少有一個病人在過去兩年中死于癌癥。

在我們的研究中，尋訪到的癌癥患者共有776人，以男性居多，平均年齡為64歲，這意味著大多數患者是中老年人。我們的樣本與國家癌癥調查的樣本不太一樣，因為其中76%的癌癥患者是農村居民。通過研究，我們發現了一些耐人尋味的現象。

第一，大多數的農村癌癥患者最后是在家里去世的，城里的患者則多數死在醫院里。我們發現，農村癌癥患者的兩年存活率僅僅在15%上下，這意味著他們確診癌癥的時間太晚了。

第二，越是偏遠地區，越是西部地區，病人的醫療費用反而越高。我曾經在課堂上問學生，為什么偏遠地區的人們在走向死亡的過程中反而承擔了更高的醫療費用？有一個同學這樣回答：“老師，很簡單，我們家就出現這種情況，我們需要千里迢迢到北京或上海去請大夫做手術。”根據我們的調查，在病人最后3個月的醫藥費用支出上，假如一個人在醫院去世，最高要花費10萬元左右，假如在家里去世，最低的也要花費3萬元左右。

其中涉及一個“災難性醫療支出”的問題。所謂災難性醫療支出，有3個判別標準，即由于患有重病，落在貧困線之下、借錢支付醫藥費、短期內很難償還。在我們的調查中，災難性支出的比例超過94%。花費最多的是一位農村的中學校長，生病3年，他到處看病，一共花了55萬元，有一次到大城市找專家看病，幾天就花了6萬元。

第三，近70%的癌癥末期患者無法平靜地與醫生討論自己的病情，也無法和親人討論自己的身后事。還有一個比較嚴重的問題是疼痛。調查發現，感到相當疼痛和非常疼痛的病人占62%。死于家中的農村患者中，有近1/3的人經歷了無法忍受的疼痛。

因此，普及安寧療護事業，正是希望在減少患者身體病痛的同時，疏導他們的內心，最終幫助患者從容、有尊嚴地邁向死亡。

要充分尊重個體的自主權和決定權

我們有必要借鑒一下國際經驗。

世界上最早的安寧療護運動起源于英國，隨后很多國家開始效仿。目前全球總共有1.6萬家安寧療護機構，每年有2000多萬人需要接受安寧療護。

我查了一下死亡質量排名第一的英國的情況。2016年，英國有60萬人死亡，其中，20萬人得到了安寧療護（近14萬人是在家庭和社區診所中獲得安寧療護的）。他們是怎么做到這點的呢？因為英國有大量的退休護士和志愿者隊伍，會打針的護理志愿者共有12萬人，這是英國能夠實現安寧療護社會化的一個非常重要的因素。

中國這幾年也積極探索了一些安寧療護模式。比如，首都醫科大學的李義庭教授倡導在每一座城市建立一個安寧療護指導中心，然后在每一個社區建立安寧療護分中心，并在家庭建立病房。還比如，醫生施榕看到中國很多農村現在只剩下老人，建議對農村的鄉村醫生進行集體培訓，讓他們掌握安寧療護的基本技能。因為在農村，臨終期的老人需要在家里得到照護。

我們以前只講優生，而往往忽略了優逝。所謂優逝，就是安詳地面對死亡。我認為，在現代社會，優逝還應該有新的含義。第一，我覺得最基本的一點，就是采用現代的醫學技術減少病人的疼痛。第二，借助心理學，幫助患者穩定情緒。第三，我認為也是最重要的一點，就是要充分尊重患者個體的自主權和決定權。

我有一個朋友，幾年前他告訴我最后送走自己父親的一段經歷。他是一位教授，他的父親也是教授。他的父親生前說臨終不插管，但是父親昏迷的時候，兩個兒子猶豫再三，還是和醫生說插管吧。因為插著很多管子，老教授醒來后再也沒有和家人說一句話，就永遠地離開了。這件事情成為我朋友很大的遺憾，因為他沒有聽到父親走之前想說的話。

我的另一個在云南的朋友，前段時間告訴我，她的父親得了癌癥，已經是晚期，于是回到家鄉醫院進行保守治療。她父親拒絕了不必要的治療，說不要再花錢了，最主要的是保持充分的清醒來安排身后事，包括葬禮怎么辦、請哪些朋友到場等等，這些細節全都安排好了。去世的那天凌晨4點，他在醫院對家人說，我要走了，把我抬回家，給我穿上準備好的衣服，把我放在自己的床上。6點17分，老人有尊嚴地離去了。

對前者來說，我覺得那是一種無奈的死亡，而后者則是相對有尊嚴的死亡。所以，我的觀點是，抵制“野蠻的死亡”，維護每個個體生命末期的尊嚴。

（大浪淘沙摘自《解放日報》2020年1月10日，王 青圖）