剖宮產術后腸梗阻的相關危險因素分析

彭晶晶 陶 峰 陳紅波

子宮下段剖宮產術是產科最常見的手術，作為結束高危妊娠及異常分娩的有效方式，在一定程度上可以降低孕產婦及圍產兒死亡率。近年來我國剖宮產率呈升高趨勢，2014年一項全國性、多中心研究[1]顯示，我國的剖宮產率已達54.472%。腸梗阻常繼發于外科盆腹腔手術，剖宮產術后腸梗阻并不多見。近年來隨剖宮產率的上升，剖宮產術后腸梗阻的發生也逐年增多[2]。剖宮產術后腸梗阻的確切病因尚不清楚，目前研究[2-9]認為，可能與既往腹部手術史、急診剖宮產、術中出血量、手術時間、妊娠后期孕酮水平等因素相關,但結論并不完全一致。本文回顧性分析剖宮產術后發生腸梗阻的40例患者的臨床資料，就該病的臨床特點及高危因素進行探討。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1～12月安徽省婦幼保健院產科行剖宮產分娩，術后出現腸梗阻40例產婦的臨床資料，作為病例組。納入標準：①臨床醫生嚴格按照診斷標準[3-5,10]確診為剖宮產術后腸梗阻者；②病例資料完整者。排除標準：①機械性腸梗阻患者；②病例資料不完整者；③有一過性腹痛腹脹等臨床表現，腹部X線片未診斷者。按照1∶3的比例匹配，選取同時期(住院號相近)剖宮產術后未發生腸梗阻的產婦，共120例，作為對照組。兩組產婦年齡、孕產次、孕周、術前體質量指數(body mass index, BMI)等一般資料比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般臨床資料比較

注：BMI為體質量指數

1.2 腸梗阻診斷標準 診斷標準[3-5,10]：①有近期(1～3周)腹部手術史；②不同程度的嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等表現，腹痛一般較輕；③腸鳴音減弱或消失，偶聞氣過水聲；④立位腹部X線片腸道多處不同程度積氣積液，可見液氣平；⑤全腹輕壓痛，腹部質地堅韌，未捫及包塊。滿足上述所有條件即可診斷。

1.3 病例組的治療 一旦腸梗阻診斷明確，均給予胃腸減壓、溫鹽水灌腸，糾正水、電解質紊亂及低蛋白血癥、腸外營養支持、抗感染等綜合治療。

1.4 方法 通過調閱病例，記錄病例組及對照組的一般資料(包括年齡、孕產次、孕周、術前BMI等)、臨床資料(包括是否雙胎、新生兒體質量、既往腹部手術史、術前血紅蛋白濃度、術前血清清蛋白濃度、K+濃度、是否急診剖宮產、是否產房中轉剖宮產、麻醉方式、術中出血量、手術時間、有無術中止血操作、是否胎膜早破、合并慢性盆腔炎等)。對臨床資料，先行單因素分析篩選出P<0.1的因素，進一步采用多因素logistic回歸分析方法，分析剖宮產術后腸梗阻高危因素。其中，術中出血量以中位數為界點，分為出血量≥400 mL和出血量<400 mL兩組進行比較。

2 結果

2.1 病例組的臨床表現 40例腸梗阻患者的發病時間出現在術后1～3 d，平均(1.78±0.66)d。主要表現為腹脹進行性加重及肛門停止排氣排便，另外，3例有明顯惡心、嘔吐，2例下腹痛明顯，25例出現術后發熱(其中體溫≥38.5℃者12例)。查體：腹部膨隆且多呈對稱性，觸診腹部輕壓痛，肌緊張及反跳痛不明顯，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音減弱或消失。實驗室檢查：23例白細胞≥15×109/L，10例低鉀血癥，20例低蛋白血癥。輔助檢查：腹部X線平片均提示腸管積氣，可見氣液平。

2.2 病例組的療效及轉歸 40例患者經保守治療2～9 d后痊愈，平均治療時間(4.13±1.38)天。所有患者均未出現腸壞死、腸穿孔、感染性休克等嚴重并發癥。恢復正常飲食，隨訪1周未再出現腸梗阻癥狀。

2.3 兩組產婦的臨床資料比較 兩組產婦在是否雙胎、新生兒體質量、既往腹部手術史、術前血紅蛋白濃度、術前血清清蛋白濃度、K+濃度、麻醉方式、術中出血量≥400 mL、有無術中止血操作、是否胎膜早破等方面，差異均無統計學意義(P均≥0.05)。在是否急診剖宮產、是否產房中轉剖宮產、手術時間是否≥1h、是否合并慢性盆腔炎之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦的臨床資料比較

注：其他麻醉方式包括全麻、腰硬聯合麻醉；*采用Fisher確切概率法，#采用連續校正的χ2檢驗

2.4 剖宮產術后腸梗阻的logistic回歸分析 將剖宮產產婦術后是否發生腸梗阻作為因變量(是=1，否=0)，將上述單因素分析P<0.1的變量作為自變量納入多因素logistic回歸方程，包括是否急診剖宮產、是否產房中轉剖宮產、麻醉方式、術中出血量≥400 mL、手術時間≥1 h、術中止血操作、合并慢性盆腔炎等因素，采用Forward：LR法行多因素回歸分析。結果顯示：急診剖宮產術、手術時間≥1 h是剖宮產術后腸梗阻的高危因素。具體自變量賦值情況及多因素 logistic回歸分析結果見表3、4。

表3 logistic回歸分析中自變量的賦值情況

表4 剖宮產術后腸梗阻相關危險因素的多因素 logistic回歸分析結果

3 討論

雖然剖宮產術后腸梗阻發生率較低，一旦發生，如不及時處理可造成嚴重后果。既往研究[11]表明，術后腸梗阻患者中繼發腸管缺血、穿孔的概率為3%～12%，且一旦發生穿孔，死亡率可高達50%。除外絞窄性腸梗阻，目前臨床對術后腸梗阻患者多采用保守治療。若患者臨床癥狀進行性惡化、存在腸缺血和穿孔跡象、盲腸直徑> 12 cm時則應及時手術治療[11]。本組病例中無腸缺血、穿孔等并發癥，均經保守治療痊愈。

本研究采用回顧性病例對照研究方法，對剖宮產術后發生腸梗阻的可能影響因素進行單因素及多因素的逐步分析，最終得出急診剖宮產術、手術時間≥1 h是剖宮產術后腸梗阻的高危因素。同時，本次研究結果提示，手術時間≥1 h的產婦發生腸梗阻的風險是手術時間<1 h產婦的4.474倍，這與周敬偉等的研究[2]相一致。Artinyan A等研究[12]甚至得出，腹部手術后腸梗阻癥狀的持續時間與手術時間呈正比關系。究其原因，可能在于：手術時間較長造成手術過程中對周圍臟器包括腸管的機械性刺激增多，臟器暴露的時間增長，可直接影響胃腸動力恢復或引發盆腔內炎癥反應，繼而誘發腸梗阻。另外，手術時間長，麻醉時間會相應延長，從而增加阿片類藥物使用劑量，導致體內藥物的蓄積量增加，抑制胃腸功能恢復[2]。

本次研究結果顯示，急診行剖宮產也是剖宮產術后腸梗阻的危險因素，考慮可能與急診剖宮產的孕婦，多數是一些合并有胎兒窘迫、先兆子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤、子癇發作后等產科疾病和已進入產程的孕婦較多有關。這些孕婦往往存在誘發感染與出血的危險因素，繼而直接或間接導致腸梗阻。此外，急診手術前多未充分禁食水，可能也會影響術后胃腸功能恢復。

另外，單因素分析顯示兩組產婦在是否產房中轉剖宮產、合并慢性盆腔炎方面差異有統計學意義(P<0.05)，而經多因素logistic分析差異均無統計學意義，可能是混雜因素作用的結果。多數研究[3-5，13-14]認為,既往腹部手術史為剖宮產術后腸梗阻的高危因素，而本研究未得出該結論。文獻[7]報道，術中出血量多造成胃腸道缺血，通過血流動力學效應影響胃腸功能恢復。楊京晶等[5]研究得出，術中出血量≥800 mL術后出現腸梗阻的危險性為出血量<800 mL產婦的7.734倍。本研究兩組出血量在以中位數400 mL為界點進行單因素分析時無統計學意義，可能與手術醫師術中積極止血，病例組中總體出血量不多以及與納入的患者病情相關。

術后腸梗阻發病機制復雜，目前尚無確切的預防措施。一般認為可從如下方面嘗試減少術后腸梗阻發生：①降低剖宮產率，目前鮮有陰道分娩后腸梗阻的報道，因此臨床醫師在日常工作中應嚴格把握剖宮產指征。②嚴格禁食時間，擇期手術術前應嚴格禁食水4～6 h，防止因食物潴留而延緩胃腸功能恢復。③糾正術前及術后存在的低蛋白血癥和電解質紊亂。④嚴格遵守無菌操作規范，避免因異物帶入而造成的腸粘連。剖宮產術中應將殘留的胎脂、胎糞、血液等清除干凈，減少腹腔粘連及感染性腸梗阻的發生[5]。⑤術后盡早下床活動，促進腸胃蠕動及消化功能的早期恢復[10]。⑥減少鎮痛泵的使用時間，減少麻醉藥物的影響。

本文回顧性分析了腸梗阻病例特點，采用單因素及多因素logistic回歸分析方法，得出急診剖宮產術及手術時間≥1 h為剖宮產術后腸梗阻的高危因素。同時，本研究僅納入了本院的病例且病例數有限，結論存在一定的局限性, 有待今后多中心、大樣本研究作進一步驗證。