呼氣末正壓通氣聯合俯臥位通氣對ARDS患者血流動力學的影響

張東旭 周鵬飛

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)典型特征為肺水腫、低氧血癥，此病發病急，進展快，預后差，病死率高達50%左右[1-2]。因此，采取有效措施降低ARDS患者病死率一直是醫學界研究的重點。機械通氣為ARDS治療的一項重要手段，包括肺復張通氣、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)、俯臥位通氣等，其中PEEP主要是通過讓呼氣末氣道內留有壓力促使閉合肺泡及陷閉支氣管張開，達到恢復患者呼吸功能的目的，但臨床發現該通氣方式若使用不當可能影響ARDS患者的血流動力學[3]；俯臥位通氣被證實能有效改善呼吸窘迫綜合征患者氧合指數，但關于其對患者血流動力學、預后影響報道較少。有研究[4]表明，相比單一通氣方式，不同通氣方式聯合應用能更好改善患者氧合指數。本研究對34例ARDS患者行PEEP聯合俯臥位通氣治療，與同期接受單純PEEP治療患者進行對照分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省信陽市中心醫院2016年12月至2018年12月收治的ARDS患者68例，隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各34例。觀察組中男性20例，女性14例；年齡23～68歲，平均(45.32±10.24)歲；體質量44～76 kg，平均(55.70±3.12)kg；其中心跳驟停復蘇后發生17例，重癥肺炎后發生10例，急性胰腺炎后發生3例，急性中毒后發生4例。對照組男性18例，女性16例；年齡24～70歲，平均(46.04±10.13)歲；體質量43～78 kg，平均(55.75±3.14)kg；其中心跳驟停復蘇后發生15例，重癥肺炎后發生13例，急性胰腺炎后發生2例，急性中毒后發生4例。兩組性別、年齡、體質量、發病原因差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合柏林定義ARDS 標準[5]，氧合指數[動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]200 mmHg及以下；②機械通氣時間48 h及以上；③平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，心率(heart rate，HR)≤100次/分；④患者或/和家屬知情并簽訂同意書；⑤臨床及隨訪資料完整。排除標準：①急性活動性出血、基線血流動力學異常者；②近期腹部手術史、脊柱骨折者；③妊娠期或哺乳期婦女；④患有影響自主呼吸相關疾病、大量心包積液者；⑤不符合納入標準者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 PEEP聯合俯臥位通氣治療。入組后60 min內予俯臥位通氣干預，通氣前10 min予咪達唑侖2～5 mg負荷量靜脈注射，隨后維持2～3 mg/h靜脈泵入，間隔60 min予維庫溴銨4 mg靜脈注射(目的在于保持肌松)。EVITA 2 dura呼吸機(德爾格公司)進行機械通氣，初始設置與標準通氣參數一致(潮氣量6 mL/kg，吸氣時間、吸氣流速分別為1.0～1.2 s、40 L/min)；患者從仰臥位慢慢轉變為俯臥位，俯臥位通氣至少10 h，頭偏于一側，在肩膀、下腹、膝等部位放軟墊，避免壓迫氣管導管及胸腹受壓。俯臥位通氣30 min后利用呼氣末正壓通氣行肺復張，根據PEEP-FiO2表格[6]選擇最佳PEEP水平，根據患者情況合理調整PEEP水平，保持患者血氧飽和度(SPO2)95%～99%。俯臥位通氣間隔時間為4～6 h。

1.3.2 對照組 單純PEEP治療。自主呼吸模式，根據患者病情合理調整PEEP水平，從0 cmH2O慢慢增加到5、10、15、20 cmH2O，每增加PEEP通氣2 min后行血氣分析，評價肺復張情況，待肺完全復張3～5 min后慢慢降低呼氣末正壓通氣水平。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組患者入組時和通氣后24、48小時PaO2、SPO2、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數變化情況；觀察記錄兩組患者入組時、治療結束后血流動力學變化，主要包括HR、MAP、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)；記錄兩組機械通氣時間、人工氣道拔除時間、ICU住院時間及并發癥發生率，其中并發癥主要包括氣胸、壓瘡等；隨訪記錄28 d病死率。

2 結果

2.1 氧合相關指標比較 PaO2組間、不同時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)，SPO2、PaCO2不同時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后氧合相關指標比較

注：PaO2為動脈血氧分壓，SPO2為血氧飽和度，PaCO2為二氧化碳分壓；與同組入組時比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05

2.2 血流動力學變化比較 與治療前比較，兩組治療后CVP下降(t=3.544、6.291，P均<0.05)，且觀察組治療后CVP水平高于對照組(P<0.05)；治療前后兩組組內HR、MAP比較差異均無統計學意義(觀察組治療前后比較，t=2.508、1.648；對照組治療前后比較，t=2.143、1.319，P均>0.05)。觀察組治療前后HR、MAP差值與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，CVP差值大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血流動力學指標比較

注：MAP為平均動脈壓，CVP為中心靜脈壓；與同組治療前比較，*P<0.05

2.3 機械通氣時間、人工氣道拔除時間、ICU住院時間比較 觀察組平均機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組人工氣道拔除時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 并發癥及28 d病死情況比較 觀察組壓瘡發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組氣胸發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組28 d病死率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者平均機械通氣時間、人工氣道拔除時間、ICU住院時間比較

表4 兩組患者并發癥發生率及28 d病死率比較[例(%)]

3 討論

ARDS本質是重度肺炎等肺內外嚴重疾病造成的肺毛細血管彌漫性損傷、通透性提高[7]，致使肺水腫、肺不張發生，表現出呼吸窘迫系列癥狀，其治療需在不引發新的肺損傷前提下促進患者肺復張，改善肺水腫癥狀，恢復肺通氣，改善患者氧合能力[8]。因此，不管是俯臥位通氣，還是肺復張(包括PEEP、壓力控制通氣、控制肺膨脹法等)，其治療關鍵在于開放肺泡[9]。本研究結果顯示，相比單純PEEP治療，PEEP聯合俯臥位通氣后24、48小時，觀察組PaO2明顯升高，表明PEEP聯合俯臥位通氣相比單純PEEP在改善ARDS患者氧合能力上有明顯優勢，與相關研究[10]報道結果一致。分析其原因：PEEP促肺完全開放所需開放壓高，易引發肺損傷，而俯臥位通氣自身擁有促進肺復張的潛能，聯合PEEP干預可以減少開放壓，進而有效避免單純PEEP治療引發肺損傷；俯臥位通氣能有效降低胸腔內壓力梯度，更好地引流病灶分泌物，同時對肺內液體刺激達到增強機體氧合的能力，提高治療效果[11]。這也是本研究觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間顯著短于對照組的原因之一。

血流動力學方面，本研究結果顯示兩組患者治療前后心率、MAP無明顯變化，提示俯臥位聯合PEEP較為安全。本研究發現CVP治療后明顯比治療前低，這可能與肺復張過程中患者胸腔內壓暫時上升致使回心血量減少有關，觀察組治療后CVP水平明顯高于對照組，從反面驗證俯臥位通氣聯合PEEP治療ARDS有效。肺復張是指短時間內通過PEEP等方式促使氣道壓力上升，肺容積擴充，同時也能有效避免小潮氣量通氣引發繼發性肺不張[12-13]。汪海源等[14]研究表明，PEEP下調會造成ARDS患者CVP降低，與本研究結果相符；葛志華等[15]研究表明，俯臥位通氣不僅能明顯改善ARDS患者氧合水平，而且對機體血流動力學無影響。本研究中，觀察組治療后CVP明顯比對照組高，表明俯臥位通氣聯合PEEP治療相比單純PEEP對血流動力學影響更小。

在并發癥方面，相比單純PEEP治療，PEEP聯合俯臥位通氣患者壓瘡發生率較高，這與俯臥位通氣治療長時間俯臥位(持續至少10 h)有關，但壓瘡多為1級，癥狀較輕，在患者恢復仰臥位后快速好轉。PEEP聯合俯臥位通氣治療ARDS患者28 d病死率更低，這與聯合通氣干預相比單一通氣能更有效改善患者氧合水平有關。另外，受樣本數、時間、環境等多種因素影響，本研究尚未對患者靜態肺順應性等指標分析，有待進一步擴大病例數研究。

綜上所述，PEEP聯合俯臥位通氣對ARDS患者血流動力學指標影響不大，但相比單純PEEP治療，其在改善患者氧合水平上有明顯優勢，有利于患者預后改善。