矢狀位假體位置與CR型全膝關節置換對關節活動度的影響

侯廣原 張繼學 張志軍 孟祥暉 段 文

隨著臨床外科技術水平的不斷進步及發展，全膝關節置換術(totalkneearthroplasty，TKA)逐漸成為臨床中治療膝關節骨性關節炎晚期患者常用的一種外科手術方式[1]。TKA能夠顯著緩解患者膝關節疼痛感，并改善患者膝關節功能[2]；但是TKA治療也具有一定的局限性，如術后并發膝前痛及關節活度受限等[3]。國外相關研究[4]指出，傳統臨床中的TKA對股骨遠端截骨最常使用的定位方式為髓內定位，僅需保證截骨外翻5～7°。目前，臨床中矢狀位假體位置對TKA術后假體實際使用壽命及關節功能恢復的影響并不多見[5]。本研究選取行雙側全膝關節置換術的72例患者，對比自身左右側肢體及膝關節的活動度，以探討脛骨平臺后傾角及股骨假體屈曲角對TKA術后患者關節活動度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年12月在安徽省腫瘤醫院骨科行雙側全膝關節置換術的患者72例，144膝。其中，男性18例，女性54例；年齡53～83歲，平均(63.47±6.85)歲；平均隨訪(18.37±2.94)個月；均為雙側膝關節骨關節炎患者。術前X光片分級結果：3級54膝，4級90膝。根據患者術后的膝關節特種外科醫院評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表評分評估結果將其分為4組。伸直功能滿意的一側作為A組(46例，92膝)，伸直功能較滿意的一側作為B組(26例，52膝)；屈曲功能滿意的一側作為C組(47例，94膝)，屈曲功能較滿意的一側作為D組(25例，50膝)。A組：男性11例，女性35例；年齡53～83歲，平均(61.51±5.48)歲；B組：男性7例，女性19例；年齡53～83歲，平均(62.05±5.92)歲。A組與B組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。C組：男性12例，女性35例；年齡53～83歲，平均(62.53±6.25)歲；D組：男性6例，女性19例；年齡53～83歲，平均(63.15±6.09)歲。C組與D組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均為首次接受雙側TKA手術者；②本研究獲取倫理委員會審批，患者均知情且簽署同意書；③隨訪資料齊全者；④所有患者使用的假體均為后交叉韌帶保留型(CR型)假體。排除標準：①術前屈曲活動角度<90°者，比如外翻>15°、內翻>15°；②不愿配合隨訪檢查者；③合并嚴重的神經、肌肉或骨骼疾病者；④末次隨訪時，屈曲度數及伸直度數無明顯差異(<5°)者。

1.3 方法

1.3.1 手術及術后干預 所有患者的膝關節置換手術由4位資深的副主任醫師及以上來完成，且患者的雙側TKA手術均由安徽省腫瘤醫院骨科高年資副主任及主任醫師完成。

麻醉方式為全麻+股神經阻滯。術中操作均統一且手術時長全部<90 min。術后，常規給予患者關節內放置引流管，并使用低分子肝素鈉，用法用量：體質量<60 kg者，給予0.3 mL；體質量>80 kg者，給予0.6 mL；體質量60～80 kg者，給予0.4 mL，少數患者低分子肝素鈉使用劑量根據出血情況執行個體化用藥，每天1次，直至患者順利出院。

術后，給予膝關節在伸直位使用支具制動，待麻醉清醒后，膝關節切口外進行局部冰敷，雙下肢使用間歇性充氣壓力泵，開始進行股四頭肌長收縮鍛煉。所有患者在術后2～3 d引流量明顯減少時拔除引流管，并指導患者在病床上及下床進行功能鍛煉，包括膝關節屈伸及直腿抬高等，指導患者通過助行器的輔助進行下地行走鍛煉。術后14～20 d拆線，在出院后的第1、2、3周及第1、2、3、6、9、12個月叮囑患者定期到門診進行隨訪，12個月之后每年隨訪1次；本次研究評估選用術后的最近1次隨訪記錄結果。

1.3.2 影像學及關節活動度檢測 對患者的手術部位行X線檢查，體位為標準的側位，測量脛骨平臺后傾角及股骨假體屈曲角。所有患者的檢測由2名專業影像學醫師獨立完成，取其平均值。將患者的影像學數據以DICOM格式導入至efilm workstation 2.2當中，測量脛骨平臺后傾角及股骨假體屈曲角，測量值精確至0.5°。使用長臂量角器測量最近1次隨訪時的膝關節活動度，由于關節的活動度測量存在較大誤差，因此，將長臂量角器的刻度調整為最小5°，精確至5°，估讀至2.5°。見圖1～4。

圖1 膝關節置術換前左膝關節正位X線片

圖2 膝關節置術換前左膝關節側位X線片

圖3 全膝關節置換術后左側膝關節正位X線片

圖4 全膝關節置換術后左側膝關節側位X線片

1.4 觀察指標 比較B組與A組的伸直活動度及股骨假體屈曲角度(以下簡稱γ角)水平差異；比較D組與C組的屈曲活動度及脛骨平臺后傾(以下簡稱δ角)水平差異；分析全范圍膝關節活動范圍(range of motion,ROM)與γ角、δ角之間的相關性。

2 結果

2.1 A、B組患者伸直活動度及γ角水平比較 手術后，兩組患者γ角平均度數為(4.41±3.22)°，中位度數為3.60°。A組患者的伸直活動度大于B組，γ角小于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 C、D組患者屈曲活動度及δ角水平比較 手術后，兩組患者的δ角平均度數為(4.82±1.93)°，中位度數為5.10°。C組患者的屈曲活動度、δ角均大于D組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 A、B組患者伸直活動度及γ角比較

表2 C、D組患者屈曲活動度及δ角比較

2.3 ROM與γ角、δ角的相關性 Pearson相關分析顯示，ROM與δ角呈正相關(r=0.712,P=0.027)，ROM與γ角無相關性(r=0.006，P=0.351)。

3 討論

在先前所報道的全膝關節置換術后患者膝關節功能的研究中，大多對比不同方式治療后的不同患者的膝關節功能，以膝關節假體類型的選擇，股骨、脛骨截骨角度的變化，膝關節置換術后鍛煉的時間及方式等作為常規的治療方式。因此，脛骨后傾截骨角度對術后膝關節功能的影響在臨床中存在爭議。有研究[6]報道，0°或5°的后傾截骨并不會對屈膝功能產生顯著影響，但相關研究[7]提出，在尸體上采用0°、4°、7°后傾截骨，后傾每增加1°，屈膝度將增加1.7°。本研究以術前雙側的肢體均未出現嚴重的關節畸形，且雙膝分級無顯著差異的患者作為研究對象進行觀察，研究結果顯示，當患者雙側膝關節脛骨假體的后傾角發生明顯差異時，患者膝關節的屈曲功能也表現出顯著差異；進一步利用相關性分析證實，脛骨假體的后傾角在2～9°時，后傾角度越大，術后的ROM越大。因此，可以認為合適的脛骨平臺后傾角度，不僅能夠在膝關節進行屈曲活動的過程中對股骨產生引導作用，同時還能使膝關節能夠獲得更加優良的屈曲角度[8]。

另有研究[9]發現，股骨假體的俯屈會對TKA患者術后產生不良影響，進而導致患者術后發生膝關節屈曲攣縮，出現伸膝障礙。本研究結果顯示，膝關節的股骨假體屈曲角度存在差異時，其伸膝功能同樣發生差異。但是，相關性分析結果表明，ROM與股骨假體的屈曲角度無相關性(P=0.351)。由于樣本量較少，本文的研究結果雖然證實患者術后的ROM與脛骨后傾角度呈正相關，卻很難通過研究來確定最優的后傾角度。而在本研究中，所有患者假體的脛骨后傾角度平均為(4.82±1.93)°，中位度數為5.10°；后傾范圍在2～9°時，后傾越大，術后的膝關節活動度越好，因此推薦最佳的脛骨后傾角度為5°左右。先前研究[10]報道，變大的脛骨截骨后傾角能夠緩解脛骨假體在前方所受到的壓力，防止發生假體在前方發生應力過分集中的現象，以減少假體的松動及磨損，本文研究結果也證實了這一結論。但是，研究還有不足之處，隨訪期較短，患者的生存率、假體松動及磨損等情況也待更長時間的術后隨訪來進行進一步分析。

綜上所述，在給予全膝關節置換術患者使用CR型假體進行手術時，一定要保證脛骨后傾角度合適，同時還要充分避免發生股骨假體俯屈，能夠幫助患者在術后獲得更為滿意的膝關節活動度[11]。后傾范圍在2～9°之內時，后傾越大，術后的膝關節活動度更好，推薦最佳合適的脛骨后傾角度為5°左右。